閆晨晨 劉國輝 熊元 米博斌 劉毅 劉靜 陳朗 李卉

肱骨近端骨折 ( humeral proximal fractures，HPF ) 是臨床較為常見的骨折，發(fā)生率占全身骨折的 2.34%[1]，可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年居多。其臨床較為常用的是 Neer 分型，且多數(shù)移位的 HPF 特點是二部分以上的骨折[2]，及時行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，大部分可獲得良好的功能恢復(fù)[3]。而對于老年人而言，髓內(nèi)造血及成骨功能的下降，使得髓內(nèi)固定相比鎖定鋼板固定而言，有一定的優(yōu)勢[4]；目前國內(nèi)對于老年復(fù)雜 HPF 的切開復(fù)位髓內(nèi)固定主要有第三代 Multiloc 髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘[5]，但臨床上關(guān)于二者的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同髓內(nèi)釘?shù)寞熜Т嬖诓町?，故選擇有效、安全的術(shù)式具有重要的臨床意義。因此，本研究通過對老年復(fù)雜 HPF 患者行Multiloc 髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘治療，探討其對患者圍術(shù)期療效、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為老年復(fù)雜 HPF 的臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng)病史、癥狀體征、影像學(xué)資料等證實為 HPF 者；( 2 ) 年齡 ≥ 60 歲、手術(shù)距受傷時間＜72 h、無精神病病史者；( 3 ) 骨折 Neer分型為二部分骨折、三部分骨折或四部分骨折；( 4 )無骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性或陳舊性骨折者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有嚴(yán)重性神經(jīng)、血管損傷、其它部位骨折者；( 2 ) 開放性骨折者或合并巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂；( 3 ) 有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者；( 4 ) 有惡性腫瘤、嚴(yán)重出血傾向者；( 5 ) 末次隨訪時已取出內(nèi)固定物；( 6 ) 拒絕或中途退出本次研究者。

二、一般資料

選取 2015 年 1 月至 2018 年 6 月武漢市協(xié)和醫(yī)院收治的 45 例老年復(fù)雜 HPF 患者的臨床資料，進行回顧性分析。其中男 28 例，女 17 例，年齡 62～81 歲，平均 ( 65.41±5.14 ) 歲。按 Neer 分型，二部分骨折 27 例，三部分骨折 14 例，四部分骨折 4 例。致傷原因：墜落傷 11 例，跌摔傷 19 例，車禍傷15 例。均為新鮮閉合性骨折，受傷距離手術(shù)時間為1～3 天，平均 ( 1.54±1.24 ) 天。45 例按治療方法分為觀察組 21 例，對照組 24 例，分別采用 Multiloc 髓內(nèi)釘 ( 觀察組 ) 與彎型髓內(nèi)釘 ( 對照組 ) 治療。觀察組：年齡 62～81 歲，平均 ( 65.03±5.16 ) 歲，體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 18.15～29.22 kg / m2，就診時間 0～3 天；對照組：年齡 62～81 歲，平均( 64.52±5.25 ) 歲，BMI 18.20～29.15 kg / m2，就診時間 0～3 天，兩組在性別、致傷原因、年齡、BMI值、就診時間、肩關(guān)節(jié) Neer 評分、肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，不具有可比性 ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

1. 觀察組：全身麻醉下手術(shù)。患者沙灘椅體位。進行骨折復(fù)位，在肱二頭肌長頭腱后外側(cè)、大結(jié)節(jié)與肱骨頭之間的間溝內(nèi)側(cè) ( 肱骨頭最頂端 ) 置入導(dǎo)針。插入導(dǎo)針后在 C 型臂機透視輔助下檢查復(fù)位情況及克氏針的位置及方向，在正位和側(cè)位時克氏針均對準(zhǔn)肱骨髓腔確定導(dǎo)針位置后使用空心鉆頭開槽，插入組裝好的 Multiloc 髓內(nèi)釘。C 型臂機確認(rèn)髓內(nèi)釘位置，同時注意髓內(nèi)釘?shù)慕吮仨毼挥陔殴穷^軟骨下方 2～3 mm，依骨折類型選用 3 枚以上45 mm 螺釘及 1～3 枚 35 mm 的鎖定螺釘 ( 釘中釘 )固定。置引流管 1 根，術(shù)后 48 h 拔除。

2. 對照組：全身麻醉下手術(shù)?；颊呱碁┮误w位。進行骨折復(fù)位，在岡上肌外側(cè)、三角肌的前、中肌肉束之間置入導(dǎo)針。插入導(dǎo)針后在 C 型臂機透視輔助下檢查復(fù)位情況及克氏針的位置及方向，在正位和側(cè)位時克氏針均對準(zhǔn)肱骨髓腔確定導(dǎo)針位置后使用空心鉆頭開槽，插入組裝好的彎型髓內(nèi)釘。C 型臂機確認(rèn)髓內(nèi)釘位置，同時注意髓內(nèi)釘?shù)慕吮仨毼挥陔殴穷^軟骨下方 2～3 mm，依骨折類型選用 3 枚以上 45 mm 螺釘及 1～3 枚 35 mm 的鎖定螺釘 ( 釘中釘 ) 固定。置引流管 1 根，術(shù)后 48 h 拔除。

3. 術(shù)后處理：兩組術(shù)后均常規(guī)使用頭孢咪唑2 g 溶于 100 ml 生理鹽水中靜脈滴注 1 次；同時給予鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療；每 3 天左右嚴(yán)格無菌操作切口換藥，常規(guī)生命體征監(jiān)測、術(shù)后 48 h 拔除引流管；術(shù)后 1 天即開始患側(cè)肢肘、腕及手指主動活動；無肩袖損傷者術(shù)后使用頸腕吊帶保護 4 周，術(shù)后 1 天即開始肩關(guān)節(jié)鐘擺活動及被動前屈上舉活動。所有患者術(shù)后 2 周開始進行健側(cè)肢體輔助的肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后 4 周開始肩關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后2 周肩關(guān)節(jié)外展、上舉控制在 60° 以內(nèi)，術(shù)后 4 周肩關(guān)節(jié)外展、上舉控制在 90° 以內(nèi)，逐步加大活動鍛煉指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月門診復(fù)查。

四、觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)時間 ( h )、術(shù)后引流量 ( ml )、術(shù)后 1 周疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )、住院時間 ( 天 )、切口長度 ( cm )、術(shù)中出血量 ( ml )，并通過電話、復(fù)診等方式隨訪 12 個月，評估術(shù)后 6 個月和 12 個月并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)功能：( 1 ) 并發(fā)癥：切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)及結(jié)節(jié)損傷、固定物松動、二次手術(shù)；( 2 ) 肩關(guān)節(jié)功能：Constant-Murley 評分、Neer 評分、ASES 評分。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后 1 周 VAS評分、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與對照組各項相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups

二、骨折復(fù)位及愈合情況

根據(jù) 45 例患者病例數(shù)據(jù)庫信息及治療組備案信息，進行為期 1 年隨訪且無失訪病例；隨訪資料中根據(jù)影像學(xué)檢查顯示 2 例在術(shù)后 4～6 個月時因螺釘切出造成復(fù)位失??；其余 43 例患側(cè)肱骨力線以及患肢長度恢復(fù)。末次隨訪時，43 例未發(fā)生內(nèi)固定失敗的患者，無復(fù)位丟失及肩關(guān)節(jié)畸形，且肱骨內(nèi)側(cè)距及外側(cè)壁對位良好。其中，39 例經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為骨性愈合，平均愈合時間 11～18( 13±2.25 ) 周；4 例骨折延遲愈合，愈合時間 33～41 ( 35±3.4 ) 周；2 例分別在術(shù)后 4 個月和 5 個月發(fā)生內(nèi)固定斷裂，再次手術(shù)行 Multiloc 翻修，均于術(shù)后 6 個月左右達到骨折愈合，術(shù)后恢復(fù)良好，無假體周圍骨折發(fā)生。術(shù)后 12 個月左右，有 39 例患者行影像學(xué)復(fù)查顯示骨折端原有骨折線模糊，連續(xù)骨小梁爬行通過骨折端，其中 31 例行取出內(nèi)固定術(shù)，8 例保留內(nèi)固定治療。

三、兩組術(shù)后 12 個月并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后 12 個月并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 3 )。

表3 兩組患者術(shù)后 12 個月并發(fā)癥發(fā)生率比較 [ n ( % ) ]Tab.3 Comparison of complications 12 months postoperatively between the two groups [ n ( % ) ]

四、兩組術(shù)后 6 個月、12 個月肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組術(shù)后 6 個月及 12 個月肩關(guān)節(jié)評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4，圖 1、2 )。

圖1 患者，女，65 歲，因“滑倒致右肩部腫痛、活動不能 3 天”入院，右肱骨近端三部分骨折 a～b：右肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片顯示右肱骨近端骨折；c～d：右肩關(guān)節(jié) CT 及三維重建顯示右肱骨近端骨折嵌插移位；e～f：術(shù)后 5 天復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片顯示右側(cè)肱骨近端行 Multiloc 髓內(nèi)釘固定術(shù)，骨折復(fù)位固定位置滿意Fig.1 Female, 65 years old, swelling and pain in the right shoulder caused by slipping; unable to move for 3 days; right humerus three-part proximal fracture a - b: Proximal fracture of the right humerus on the AP and lateral radiographs; c - d: CT and 3D reconstruction of the shouldershowed the displacement of the right humerus; e - f: AP and lateral radiographs of the shoulder showed good Multiloc intramedullary nail fixation,reduction and fixation 5 days after surgery

表4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較 [ n ( % ) ]Tab.4 Comparison of postoperative shoulder functions between the two groups [ n ( % ) ]

討 論

HPF 可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年居多。其發(fā)生率占全身骨折的 2.34%，也是繼橈骨遠端骨折之后最常見的上肢骨折[6]。骨折多因間接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及患者的骨質(zhì)量等不同，可發(fā)生不同類型的骨折。對于臨床較為常見二部分以上的粉碎性骨折，如果能及時行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，大部分可獲得良好的功能恢復(fù)。髓內(nèi)釘是沿肱骨干生物力學(xué)軸方向插入髓腔，其螺釘?shù)牧Ρ坌∮谄墓潭ǖ匿摪迓葆敚ㄟ^小切口間接復(fù)位骨折，術(shù)中軟組織剝離少，且插入的方法及位置準(zhǔn)確[12]，肩峰下內(nèi)植物相關(guān)性的撞擊將明顯少于鋼板，較鎖定鋼板而言，具有明顯的優(yōu)勢[13]，對于老年人而言，髓內(nèi)造血及成骨功能的下降，使得髓內(nèi)固定相比鎖定鋼板固定，有著一定的優(yōu)勢[14]。

目前國內(nèi)對于老年復(fù)雜 HPF 的髓內(nèi)固定裝置主要有第三代 Multiloc 髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘，本研究通過分別給予老年復(fù)雜 HPF 患者 Multiloc 髓內(nèi)釘與彎型髓內(nèi)釘治療，發(fā)現(xiàn)接受 Multiloc 髓內(nèi)釘?shù)幕颊咴趪g(shù)期及術(shù)后 6 個月、12 個月肩關(guān)節(jié)功能狀況與接受彎型髓內(nèi)釘相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，但術(shù)后 12 個月并發(fā)癥的發(fā)生率低于接受彎型髓內(nèi)釘患者的并發(fā)癥發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05 )。說明對于老年復(fù)雜 HPF 的患者，使用 Multiloc髓內(nèi)釘可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高手術(shù)質(zhì)量以及患者的生活質(zhì)量，從而得到較高的滿意度和較為和諧的醫(yī)療行為反饋，也為下一代髓內(nèi)釘?shù)难芯窟M展提供了一定的借鑒意義。

圖2 患者，男，31 歲，因“交通傷致右肩部疼痛、腫脹、活動受限 6 天”入院，右肱骨近端三部分骨折 a～b：右肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片顯示右肱骨近端骨折；c～d：右肩關(guān)節(jié) CT 及三維重建顯示右肱骨近端骨折移位明顯；e～f：術(shù)后 3 天復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片顯示右側(cè)肱骨近端行彎型髓內(nèi)釘固定術(shù)，骨折復(fù)位固定位置滿意Fig.2 Male, 31 years old, right shoulder pain, swelling and movement restriction caused by traffic injury for 6 days; three-part fracture of the right proximal humerus a - b: Proximal fracture of the right humerus on the AP and lateral radiographs; c - d: CT and 3D reconstruction of the right shoulder showed obvious displacement of the proximal humerus; e - f: AP and lateral radiographs of the shoulder showed good curved intramedullary nail fixation, reduction and fixation 3 days after surgery

究其原因，可能是 Multiloc 髓內(nèi)釘進針點可以避開乏血管區(qū)的岡上肌肌腱，從而插入髓腔時可以減少對肩袖的破壞[19]，提高了肩關(guān)節(jié)軟組織系統(tǒng)的完整性與穩(wěn)定性，從而減少關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定裝置松動、結(jié)節(jié)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。其次，Multiloc 髓內(nèi)釘將主釘鉚入軟骨下骨，與彎型髓內(nèi)釘相比，能提供更大的把持力[20]。再者，Multiloc 髓內(nèi)釘采用直釘?shù)脑O(shè)計利于外側(cè)入路進行性手術(shù)，在大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)或者通過肱骨頭關(guān)節(jié)面的正中進行手術(shù)，通過改善入釘點軟骨下骨和主釘近端的接觸而提高了固定的穩(wěn)定性[21-22]，即通過肱骨近端鎖定螺釘孔可以對小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)和肱骨頭進行固定，而帶螺紋的肱骨近端鎖定螺釘孔增加了螺釘?shù)陌殉至Γ湓眍愃婆c鎖定螺釘與鋼板對于移位的 HPF[23]，由此減少了內(nèi)固定松動并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，本研究認(rèn)為對老年復(fù)雜 HPF 的患者行 Multiloc 髓內(nèi)釘治療時，應(yīng)注意以下幾點：( 1 ) 術(shù)前準(zhǔn)備：完善患側(cè)肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片、CT 掃描及三維成像，評估神經(jīng)血管情況，尤其要注意腋神經(jīng)功能，術(shù)前測量肱骨髓腔及髓腔最狹窄處的直徑，根據(jù)所測直徑的大小決定選用髓內(nèi)釘型號；( 2 ) 手術(shù)入路：采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)小切口，在肩峰前外側(cè)頂點處切開，順三角肌方向朝遠端切開，沿三角肌前中束之間隙劈開三角肌并牽開，切口遠端注意避免延伸過長。必要時可通過手指觸摸或仔細(xì)分離解剖找出腋神經(jīng)，并用縫線標(biāo)記以防止切口向遠端擴大而傷及腋神經(jīng)。對于復(fù)雜骨折，可適度延長切口并可部分剝離三角肌在肩峰前緣的附著點，獲得更好顯露；( 3 ) 復(fù)位技巧：首先嘗試通過牽引、擺動手臂以及克氏針撬撥行間接復(fù)位，可經(jīng)主要骨折線插入 1 根上行至肱骨頭方向的克氏針，通過操縱肱骨頭常?？杉m正持續(xù)的內(nèi)翻、外翻及向后的扭轉(zhuǎn)畸形，通過縫線牽拉或使用帶螺紋克氏針作為游戲控制桿技術(shù) ( Joy-stick ) ( 圖 3 )；( 4 )插釘方法：首先要確定髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點，最佳位置應(yīng)在肱骨頭頂點，且在前后位與側(cè)位上均對準(zhǔn)髓腔。該點位于肱二頭肌后外側(cè)，肱骨頭與大結(jié)節(jié)間的溝內(nèi)側(cè) ( 圖 4 )。然后在肱骨大結(jié)節(jié)止點二頭肌肌腱內(nèi)后方 1 cm 處，順岡上肌肌腱纖維方向縱向切開岡上肌肌腱 1～2 cm，使用懸吊縫線與牽開器維持入路通暢及保護肌腱并顯露肱骨頭。

圖3 a：Joy-stick 技術(shù)示意圖，使用縫線牽拉或者帶螺紋不同直徑的克氏針分別鉆入肱骨頭軟骨下骨，像操作游戲手柄一樣通過搖擺克氏針幫助骨折復(fù)位；b：術(shù)中使用 Joy-stick 技術(shù)進行復(fù)位透視圖圖4 Multiloc 髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折確定進針點位置示意圖 a～b：肱骨近端正側(cè)位觀，進針點位于肱骨頭的最頂端；c：進針點位于肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭之間的溝槽的內(nèi)側(cè)以及肱二頭肌長頭肌腱的后方Fig.3 a: Joy-stick. Suture pull or thread kirschner wire of different diameters drilled into the humerus head and subchondral bone, and was swung to help fracture reduction; b: Intraoperative use of Joy-stickFig.4 Schematic diagram determining the position of the Multiloc intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fracture a - b: AP and lateral views of the proximal humerus with the insertion point at the top of the humerus head; c: The insertion point located on the medial side of the groove between the greater tuberosity of the humerus and the humerus head and on the posterior side of the biceps longus tendon

對于老年復(fù)雜 HPF 的髓內(nèi)固定治療，Multiloc肱骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定與 Multiloc 髓內(nèi)釘均可用于老年復(fù)雜肱骨近端的二、三、四部分骨折，但Multiloc 髓內(nèi)釘相較于彎型髓內(nèi)釘更有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。