甘穩(wěn) 陳翀 黃淼龍 萬(wàn)仁平 李偉玲 彭清清

食管癌是臨床常見上消化道惡性腫瘤，具有較高發(fā)病率與死亡率，其發(fā)病因素較為復(fù)雜，發(fā)生發(fā)展是多因素、多階段、長(zhǎng)期綜合作用的結(jié)果[1-2]。當(dāng)前治療食管癌的方式還是以外科手術(shù)為主，三切口食管癌根治術(shù)經(jīng)頸、胸、腹三切口對(duì)三野淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，能夠有效保證手術(shù)的徹底性[3]。在食管癌切除后一般都進(jìn)行胃、結(jié)腸重建食管，其中以胃最為常見，相對(duì)于結(jié)腸重建，胃重建方法簡(jiǎn)單、容易，效果較好[4]。在三切口食管癌根治術(shù)中常有經(jīng)胸骨后路徑與經(jīng)食管床路徑兩種方法，本研究就對(duì)這2種不同路徑臨床效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果證實(shí)兩種路徑都是安全、有效的方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年3月—2018年6月收治的60例胸腔鏡下開展三切口食管癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組30例與觀察組30例。對(duì)照組：男性19例，女性11例；年齡45～79歲，平均年齡（58.1±5.0）歲；腫瘤部位：胸上段4例，胸中段16例，胸下段10例。觀察組：男性20例，女性10例；年齡46～80歲，平均年齡（58.8±5.2）歲；腫瘤部位：胸上段6例，胸中段15例，胸下段9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均經(jīng)電子胃鏡取活檢病理組織學(xué)確診為食管癌；（2）擇期擬行頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)；（3）既往胸部無(wú)嚴(yán)重外傷及手術(shù)史；（4）主要臟器無(wú)嚴(yán)重合并癥及原發(fā)性疾??；（5）未合并活動(dòng)性結(jié)核、肺炎、肺膿腫等病灶。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）無(wú)法開展頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)患者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎、腸胃功能異常；（3）合并嚴(yán)重全身感染性疾??；（4）意識(shí)、精神障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者開展雙腔氣管插管聯(lián)合靜脈注射麻醉。（1）胸部：患者左側(cè)臥位，經(jīng)腋前線第4肋間做長(zhǎng)約3 cm切口，放置切口保護(hù)套，對(duì)食管進(jìn)行游離并清掃淋巴結(jié)，切除腫瘤，于食管裂孔上方切斷食管。（2）頸部：沿左胸鎖乳突肌前緣，上起甲狀軟骨上緣，下至胸骨上切跡，做切口，于甲狀腺與氣管后解剖食管并清掃腫大淋巴結(jié)。（3）腹部：患者平臥位，取上腹正中位做切口，游離胃并清掃賁門、胃左動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)，采用閉合器對(duì)賁門口進(jìn)行閉合，逐一縫合漿肌層，讓胃形成一長(zhǎng)管狀。最后行穿刺性空腸造瘺術(shù)，對(duì)食管裂孔進(jìn)行鈍性擴(kuò)大約3橫指寬度，將管狀胃上提經(jīng)食管床于左頸部開展管形消化道吻合器吻合。

1.3.2 觀察組 觀察組開展穿刺性空腸造瘺術(shù)前手術(shù)方式與對(duì)照組一致，開展穿刺性造瘺術(shù)時(shí)，分別于胸廓入口與劍突下，采用鈍性打通胸骨的方法做一寬度約3橫指通道，將管狀胃上提經(jīng)胸骨后于左頸部開展管形消化道吻合器吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對(duì)患者隨訪半年，觀察燒心、反酸癥狀發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)均錄入Excel（2003版）進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與邏輯校對(duì)，得出有效數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較（）

images/BZ_58_213_2677_2300_2724.png對(duì)照組觀察組t值P值30 30--211.5±39.1 226.3±45.3 1.761 0＞0.05 255.4±46.3 256.7±47.4 1.596 4＞0.05 10.3±2.5 11.2±3.0 1.496 1＞0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況

與對(duì)照組比較，觀察組吻合口瘺發(fā)生率較高，組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余并發(fā)癥組間數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳情見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.3 兩組患者隨訪半年燒心、反酸癥狀

對(duì)照組隨訪半年合計(jì)發(fā)生8例（26.67%）燒心、返酸癥狀，觀察組合計(jì)發(fā)生2例（6.67%），發(fā)生率比較（χ2＝4.320 0，P＝0.037 7）。

3 討論

目前臨床針對(duì)食管癌患者治療大多采用三切口食管癌根治術(shù)，常用的管狀胃上提路徑為經(jīng)胸骨后與經(jīng)食管床兩種路徑[5]。目前大多學(xué)者對(duì)兩種路徑都表達(dá)了自己的看法，部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)胸骨后路徑相對(duì)于經(jīng)食管床路徑操作簡(jiǎn)單、快捷，能夠減少手術(shù)時(shí)間，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)，不會(huì)對(duì)胸骨進(jìn)行鈍性分離，避免了胸骨分離后出血，術(shù)后重建消化道后管狀胃在前縱膈，為術(shù)后后縱膈食管床放療打下基礎(chǔ)，更加有利于食管癌根治術(shù)后的后續(xù)治療[7-8]。就目前研究結(jié)果而言，尚未發(fā)現(xiàn)明確表明哪一種路徑更加適合食管癌患者，本次研究認(rèn)為，針對(duì)患者個(gè)體差異不同應(yīng)該進(jìn)行綜合評(píng)判。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間雖然有差異，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后并發(fā)癥僅吻合口瘺比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)過臨床分析，本次研究認(rèn)為觀察組吻合口瘺發(fā)生率高于對(duì)照組，原因有以下幾個(gè)方面：（1）壓力原因：經(jīng)胸骨后管狀胃會(huì)承受來(lái)自于胸骨柄的壓迫，一方面會(huì)導(dǎo)致管狀胃受壓迫位置的組織缺血而出現(xiàn)吻合口瘺，另一方面壓迫會(huì)導(dǎo)致原有管狀胃容積縮小，更易對(duì)吻合口造成擠壓，造成吻合口瘺；（2）位置原因：經(jīng)胸骨后管狀胃吻合口位置相對(duì)較淺，缺少頸前肌群保護(hù)，術(shù)后如咳嗽、憋氣等行為對(duì)吻合口壓迫性較大[9-11]。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組燒心、反酸癥狀發(fā)生率相對(duì)對(duì)照組較低，考慮為管狀胃經(jīng)食管床使胃張力及正常生理功能發(fā)生改變，加之可能出現(xiàn)的幽門附近游離不充分受牽拉導(dǎo)致胃竇部與幽門呈扁平拉伸狀態(tài)，從而出現(xiàn)失誤排空較為緩慢，瘀滯于胃內(nèi)，食物消化刺激胃酸持續(xù)分泌，從而出現(xiàn)燒心、反酸等癥狀。而觀察組將管狀胃經(jīng)胸骨后能夠通過心臟搏動(dòng)及肺擴(kuò)張幫助胃排空，從而降低燒心、反酸情況發(fā)生。但從其他并發(fā)癥來(lái)看，兩種路徑均無(wú)明顯差異，說(shuō)明三切口食管癌根治術(shù)胃經(jīng)胸骨后與食管床代食管都具有良好治療效果，在臨床應(yīng)用中應(yīng)不拘泥于臨床報(bào)道結(jié)果，而應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行綜合選擇[12]。

綜上所述，兩種方式均安全有效，經(jīng)胸骨后路徑，吻合口瘺發(fā)生率較高，經(jīng)食管床路徑術(shù)后燒心、反酸癥狀較重，臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。