劉軍平

追蹤管理法是一種評(píng)審方法，評(píng)審專家扮演評(píng)審員和患者雙重角色并在各自的視角下展開的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，及時(shí)提出在護(hù)理或診治過程出現(xiàn)的質(zhì)量與安全問題，持續(xù)改進(jìn)并逐漸完善院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理體系。該管理法以“追蹤患者”為核心目標(biāo)[1]，在患者整個(gè)診療期間，將重點(diǎn)側(cè)重于院內(nèi)各專業(yè)與各部門之間的合作與溝通是否能夠滿足患者所預(yù)期的醫(yī)療上的需要，改善患者滿意度，同時(shí)確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員所提供的護(hù)理方面的安全管理和服務(wù)質(zhì)量是否滿足相關(guān)規(guī)定[2]。但目前，由于醫(yī)護(hù)人員的工作壓力偏大，任務(wù)量較多，進(jìn)而使風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率提高。因此需要行之有效的護(hù)理管理方案?；诖?，我院決定在院內(nèi)護(hù)理安全管理將運(yùn)用追蹤管理法，以求理想的結(jié)果，現(xiàn)將研究報(bào)道。

1 基本資料、改進(jìn)措施

1.1 基本資料

研究對(duì)象：2017年1月—2018年12月以“動(dòng)態(tài)隨機(jī)化”方式，從我院選擇20位醫(yī)護(hù)人員（均女性），其年齡：23～36歲，平均（31.54±2.66）歲；護(hù)齡：2～13年，平均（5.63±1.12）年；學(xué)歷：本科畢業(yè)（16位）、大專畢業(yè)（4位）；職稱：副主任護(hù)士（3位）、主管護(hù)師（7位）、護(hù)師（4位）、護(hù)士（6位）。

分組方式：以年限分組，2017年1—12月為管理前，2018年1—12月為管理后。

1.2 改進(jìn)措施

管理前院內(nèi)采用的是傳統(tǒng)管理方法，即在發(fā)生不良事件后，再采取相應(yīng)對(duì)策以應(yīng)對(duì)的事后管理模式，在科室當(dāng)中進(jìn)行質(zhì)量控制方面的檢查時(shí)，更集中于護(hù)理結(jié)果，對(duì)于不良事件發(fā)生的相關(guān)信息多來源于科室內(nèi)部反應(yīng)或來自患者的投訴。

管理后則改為采用追蹤管理法，具體改進(jìn)為：（1）成立小組：在篩選人員時(shí)，主要選擇已具有2年以上管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員加入，小組組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。主要的培訓(xùn)內(nèi)容包括即追蹤方法學(xué)與品管圈活動(dòng)有關(guān)知識(shí)[3]，接受培訓(xùn)后一段時(shí)間給予考核，通過方可入組。（2）個(gè)案追蹤：調(diào)查地點(diǎn)集中于門診、手術(shù)室、病房等，進(jìn)行隨機(jī)不定時(shí)評(píng)估調(diào)查，在得到患者與其家屬同意后，伴患者從門診到出院全過程，評(píng)估該階段的護(hù)理操作，同時(shí)記錄出現(xiàn)的問題[4]。以發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)該醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)操作考查和提問，評(píng)估其知識(shí)掌握度和基本操作能力。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題給予更優(yōu)化的建議，同時(shí)保持繼續(xù)追蹤是否落實(shí)，避免二次發(fā)生。（3）系統(tǒng)追蹤：與科室的醫(yī)護(hù)人員溝通，了解護(hù)理工作流程執(zhí)行情況和進(jìn)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。將在追蹤時(shí)所搜集到的問題反映給管理小組，重點(diǎn)討論頻發(fā)問題和危重問題并提出有效改進(jìn)方法[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

自2018年1月開始，到2018年12月結(jié)束，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要分為管理型評(píng)價(jià)項(xiàng)目[6]（手術(shù)交接管理、高危藥品管理、引流管管理）與執(zhí)行型評(píng)價(jià)項(xiàng)目[7]（消毒隔離、護(hù)理文書、手腕帶佩戴、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況），均以合格與不合格兩種方式表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

管理后的手術(shù)交接管理、高危藥品管理、引流管管理等管理型評(píng)價(jià)項(xiàng)目合格率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管理后的消毒隔離、護(hù)理文書、手腕帶佩戴、分級(jí)護(hù)理等執(zhí)行型評(píng)價(jià)項(xiàng)目合格率高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1～2所示。

3 討論

3.1 追蹤管理法對(duì)護(hù)理安全管理的積極意義

個(gè)案追蹤法主要是通過對(duì)某位患者的就醫(yī)過程進(jìn)行追蹤，并持續(xù)追蹤從患者就診和出院前的所有治療、照護(hù)與服務(wù)等[8]，尤其是對(duì)某些雖獨(dú)立存在但需要對(duì)相關(guān)過程進(jìn)行協(xié)調(diào)與整合的情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，并識(shí)別其中所潛藏的隱性問題。按照“查看記錄-記錄人署名-署名人記錄標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是什么？-此依據(jù)是否符合相關(guān)制度規(guī)范？-為什么要這樣記錄？”的逆向追蹤并結(jié)合患者所接受的照護(hù)服務(wù)路徑追蹤。系統(tǒng)追蹤是以個(gè)案追蹤為前提而形成的，兩者均圍繞著一個(gè)共同的目標(biāo)，其側(cè)重于關(guān)注院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目和流程，多單位與部門間的工作協(xié)調(diào)情況，重視評(píng)價(jià)院內(nèi)組織系統(tǒng)功能的落實(shí)情況與程度。系統(tǒng)追蹤主要針對(duì)控制感染、設(shè)施管理、藥品管理、改進(jìn)患者與醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量及安全系統(tǒng)，其中對(duì)于改進(jìn)患者與醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量的關(guān)注核心是通過搜集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)與應(yīng)用數(shù)據(jù)以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)此，我們將會(huì)監(jiān)控各科室內(nèi)所發(fā)生的不良事件并進(jìn)行討論與分析，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率并采取有效的改進(jìn)措施[9]；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)上重點(diǎn)學(xué)習(xí)不同的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，關(guān)注落實(shí)情況。同樣考慮是否應(yīng)當(dāng)借用數(shù)據(jù)或有關(guān)管理改進(jìn)工具（如：QCC活動(dòng)、根本原因分析等）來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。

3.2 追蹤管理法和常規(guī)管理在檢查中呈現(xiàn)的不同之處利于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

追蹤管理法可貫徹于患者在院進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，在此過程中對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理行為進(jìn)行觀察，有利于發(fā)現(xiàn)潛在問題[10]。比方說：在和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于一些特殊藥種并未觀察患者服用后的不良反應(yīng)，提供患者阿片類藥物卻不知道患者呼吸情況和大便次數(shù)；在提供糖皮質(zhì)激素治療后卻不清楚患者大便顏色等。通過交談后發(fā)現(xiàn)其由于是在休息之后的第一次上班不清楚患者具體病情和是否服用特殊藥物[11]。經(jīng)小組討論后，處理方法為：各科護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情提問并督促其在上班前做好交接，以免再次出現(xiàn)類似情況。

表1 管理前、后管理型評(píng)價(jià)項(xiàng)目合格情況[例（%）]

表2 管理前、后執(zhí)行型評(píng)價(jià)項(xiàng)目合格情況[例（%）]

3.3 在交接患者時(shí)，利用追蹤管理法可發(fā)現(xiàn)存在的問題且利于無縫銜接護(hù)理

在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行患者床頭交接班或科室轉(zhuǎn)送交接時(shí)，雖注意皮膚與管道的交接，但且忽視了對(duì)患者的生命體征與主要癥狀的注重。小組間進(jìn)行討論后，確定關(guān)鍵因素為在床邊交接時(shí)全程無語言上的交流[12-13]，對(duì)此處理方法為：由護(hù)理部依照上述存在的問題，對(duì)以往的相關(guān)護(hù)理流程進(jìn)行改進(jìn)，制定改良版的床邊交接操作流程，修改交接班、病房間交接制度等，并追蹤落實(shí)培訓(xùn)與改良版制度的實(shí)施情況。除了保證護(hù)理部?jī)?nèi)部的患者交接安全外，還可以通過促進(jìn)和其他各部門的溝通進(jìn)行患者檢查追蹤，保證患者在進(jìn)行診療的每個(gè)環(huán)節(jié)都可無縫銜接。

3.4 在綜合性醫(yī)院中開展臨床中藥師服務(wù)的工作模式

根據(jù)患者的情況進(jìn)行開展臨床中藥師服務(wù)，能夠逐漸提升患者的病情穩(wěn)定效果，提高合理用藥干預(yù)率，針對(duì)患者病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠^察，對(duì)藥物的配伍情況進(jìn)行掌控，需要降低不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)后可進(jìn)行針對(duì)管理，對(duì)藥物的情況進(jìn)行發(fā)布，提高用藥合理性，同時(shí)還能夠使得醫(yī)師能夠不斷的注意到藥物的相互作用以及毒性反應(yīng)，從而進(jìn)一步降低用藥的不合理性，提升用藥的安全性。因此，中藥師的服務(wù)工作模式也能夠在一定程度上改善患者的情況，使得患者的病情達(dá)到較佳的穩(wěn)定效果，進(jìn)一步提升護(hù)理管理能力。

此次研究結(jié)果顯示，管理前，手術(shù)交接管理、高危藥品管理、引流管管理例數(shù)分別為13例、11例、16例，而在管理后，手術(shù)交接管理、高危藥品管理、引流管管理例數(shù)分別為19例、17例、20例，相比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。在執(zhí)行型評(píng)價(jià)項(xiàng)目合格情況中，管理前，消毒隔離、護(hù)理文書、手腕帶佩戴、分級(jí)護(hù)理例數(shù)分別為15例、12例、9例、11例，管理后，消毒隔離例數(shù)為20例，護(hù)理文書例數(shù)為18例，手腕帶佩戴例數(shù)為17例，分級(jí)護(hù)理例數(shù)為18例，與管理前進(jìn)行比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，經(jīng)過追蹤管理法的干預(yù)手段能夠使得護(hù)理安全管理性逐漸提升，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理管理的情況，能夠有效使得在護(hù)理管理過程中的安全性，起到較大的作用。另外，有關(guān)資料顯示，追蹤管理法也屬于一種比較常見的護(hù)理管理方法，主要是針對(duì)護(hù)理管理中的不良事件進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖粉櫢深A(yù)，進(jìn)一步提升護(hù)理安全管理水平，還能夠提高患者的護(hù)理質(zhì)量以及治療效果，最終達(dá)到較為顯著的應(yīng)用價(jià)值。另外，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床護(hù)理的工作量不斷加重，而護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理管理的過程中，可能會(huì)存在相應(yīng)的護(hù)理管理等隱患，使得患者所接受的護(hù)理管理存在一定的問題，為了能夠保證患者在管理下的管理效果，需要選擇較為合適的方式進(jìn)行管理，而追蹤管理法能夠使得上述問題得到相應(yīng)的緩解乃至是根治，還可積極的提升護(hù)理人員與患者之間的溝通交流情況，更好的保障患者的合法權(quán)益，通過醫(yī)院的追蹤管理方式，有效對(duì)不良事件進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)一步促進(jìn)患者的病情改善乃至是穩(wěn)定，還可在不斷修訂的追蹤管理方式中接受較佳的護(hù)理管理方法，促進(jìn)臨床護(hù)理管理制度的進(jìn)一步完善效果，降低患者的臨床類似事件的發(fā)生率，達(dá)到相應(yīng)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，追蹤管理法能夠在護(hù)理安全管理期間發(fā)揮其重要作用，有著明顯的優(yōu)勢(shì)，與各部門加強(qiáng)溝通和交流，免去不必要的系統(tǒng)內(nèi)漏洞，確保無縫銜接，同時(shí)將個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤相結(jié)合，能夠?qū)⒆饔冒l(fā)揮至最大，保證患者護(hù)理安全。