劉霖 朱琳 侯敬賢 單桂香 曹磊 劉秀貞 宋為群

卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是卒中康復(fù)的重點(diǎn)，其慢性期功能康復(fù)的進(jìn)展?jié)u緩[1]。當(dāng)患者回歸家庭自行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，由于缺乏治療師的實(shí)時(shí)指導(dǎo)，康復(fù)進(jìn)程會(huì)受到一定程度的影響。國(guó)內(nèi)有研究者提出，強(qiáng)化性綜合使用多種康復(fù)治療方法可提升患者的運(yùn)動(dòng)功能[2-3]。該康復(fù)治療方法雖顯示了一定的效果，但訓(xùn)練內(nèi)容多較復(fù)雜，在家庭康復(fù)環(huán)境下，由于患者可能缺乏主動(dòng)性、目的性，而最終影響康復(fù)效果[4]。因此，本研究通過動(dòng)作分析的方法[5]，精簡(jiǎn)下肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練項(xiàng)目[6]，探討強(qiáng)化簡(jiǎn)易家庭任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者的康復(fù)效果，以期為該類患者的家庭康復(fù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2016年5月至2018年10月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科行門診康復(fù)訓(xùn)練的卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者30例，其中男27例，女性3例，年齡22～68歲，平均(47±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)無嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能不全，可耐受正常康復(fù)訓(xùn)練；(3)均為偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，病程>6個(gè)月；(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(Mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分>27分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無獨(dú)立步行能力，需他人輔助；(2)下肢嚴(yán)重痙攣，改良Ashworth分級(jí)>3級(jí)[9]，下肢骨關(guān)節(jié)疾患，被動(dòng)活動(dòng)受限；(3)嚴(yán)重言語/語言、認(rèn)知、知覺功能障礙，不能配合治療；(4)不能耐受2 h/d康復(fù)訓(xùn)練；(5)無家屬或照護(hù)人輔助康復(fù)訓(xùn)練(6)拒絕簽署知情同意書。根據(jù)采取的康復(fù)治療方式，將30例患者分為一般康復(fù)訓(xùn)練組(15例)和簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組(15例)。一般康復(fù)訓(xùn)練組男13例，女2例；年齡22～64歲，平均(48±14)歲；左側(cè)下肢癱瘓6例，右側(cè)下肢癱瘓9例；簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組男14例，女1例；年齡26～68歲，平均(46±13)歲；左側(cè)下肢癱瘓7例，右側(cè)下肢癱瘓8例。兩組患者年齡(t=0.44)、性別(χ2=0.37)、癱瘓側(cè)別(χ2=0.14)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 訓(xùn)練方法

兩組患者均于康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診進(jìn)行3次/周的日?？祻?fù)指導(dǎo)和2 h/d的強(qiáng)化性家庭康復(fù)訓(xùn)練。門診日?？祻?fù)指導(dǎo)主要糾正患者日常訓(xùn)練中的錯(cuò)誤姿勢(shì)，向患者及其家屬做好宣教工作。家庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，兩組患者或其家屬需記錄患者訓(xùn)練的時(shí)間和內(nèi)容，使患者保質(zhì)保量完成2 h/d的強(qiáng)化訓(xùn)練，在進(jìn)行門診康復(fù)指導(dǎo)時(shí)就患者康復(fù)情況向治療師匯報(bào)。

1.2.1一般康復(fù)訓(xùn)練：強(qiáng)化性家庭康復(fù)項(xiàng)目為常規(guī)家庭康復(fù)訓(xùn)練[10-11]，包括(1)斜板站立訓(xùn)練，即患側(cè)下肢站立于斜板上，膝關(guān)節(jié)微屈，保持踝關(guān)節(jié)15°～25°背屈；(2)“站起-坐下”訓(xùn)練；(3)在床上進(jìn)行主動(dòng)和(或)輔助主動(dòng)的“彎腿-伸腿”訓(xùn)練；(4)站立位前后邁步訓(xùn)練；(5)保護(hù)下進(jìn)行步行訓(xùn)練。訓(xùn)練頻次為2 h/d，5 d/周，共訓(xùn)練4周。

1.2.2簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：在家庭環(huán)境中，基于動(dòng)作分析方法[5]進(jìn)行簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。

將一個(gè)“邁步”動(dòng)作精簡(jiǎn)為3項(xiàng)簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)[12]，即(1)髖膝屈曲位，足部放置于穩(wěn)固平面上，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，同時(shí)主動(dòng)和(或)輔助主動(dòng)進(jìn)行“足跟不離開穩(wěn)固平面并外翻踝關(guān)節(jié)”的動(dòng)作；(2)髖膝微屈曲約10°，足部位于穩(wěn)固平面上，主動(dòng)和(或)輔助主動(dòng)進(jìn)行“屈髖屈膝，足跟不離開穩(wěn)固平面，踝關(guān)節(jié)背屈外翻”動(dòng)作；(3)髖膝屈曲位，膝關(guān)節(jié)屈曲角度>90°，足部位于穩(wěn)固平面上，足跟不離開穩(wěn)固平面，主動(dòng)和(或)輔助主動(dòng)進(jìn)行“伸髖伸膝，踝關(guān)節(jié)背屈外翻”動(dòng)作。根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的下肢功能水平，分別于仰臥位、坐位和站立位進(jìn)行上述3項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練任務(wù)。根據(jù)不同體位，采用不同的穩(wěn)固平面，其中仰臥位的穩(wěn)固平面為床面，坐位的穩(wěn)固平面為地面，站立位的穩(wěn)固平面為地面及垂直于地面的墻面。

治療師對(duì)患者及其家屬指導(dǎo)的訓(xùn)練要點(diǎn)和方法：(1)患側(cè)下肢執(zhí)行某訓(xùn)練任務(wù)3～5次，并與治療師一起尋找執(zhí)行訓(xùn)練任務(wù)時(shí)存在的問題；(2)使用健側(cè)肢體緩慢執(zhí)行某訓(xùn)練任務(wù)3～5次，囑患者體會(huì)在執(zhí)行某任務(wù)時(shí)正確用力的方法；(3)囑患者再次使用患側(cè)肢體執(zhí)行3～5次訓(xùn)練任務(wù)，逐漸明確在執(zhí)行訓(xùn)練任務(wù)時(shí)，可正確完成任務(wù)的方法以及需外部輔助之處；(4)輔助下，多次重復(fù)訓(xùn)練任務(wù)。

1.3 評(píng)定方法及標(biāo)準(zhǔn)

分別于康復(fù)治療前及治療4周后進(jìn)行評(píng)定，包括Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(Fugl-Meyer motor assessment-lower extremity，F(xiàn)MA-LE)、Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)、起立-行走計(jì)時(shí)(Timed up and go，TUG)測(cè)試、目標(biāo)成就量表(goal attainment scaling，GAS)[13]。為保證評(píng)定的一致性，由兩名不參加臨床治療的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，同一患者治療前后均由同一名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)測(cè)。

1.3.1FMA-LE：是Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的下肢部分，其中包括反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射、協(xié)調(diào)/速度，總分34分。分?jǐn)?shù)的高低代表了下肢運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)弱，分?jǐn)?shù)越高則患者運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)，對(duì)下肢的控制力越高[14]。

1.3.2BBS：為綜合性功能檢查量表，通過觀察多種活動(dòng)評(píng)價(jià)患者的平衡能力，共14項(xiàng)。根據(jù)患者執(zhí)行任務(wù)的表現(xiàn)，每項(xiàng)評(píng)分為0～4 分，總分56分。分?jǐn)?shù)高低代表患者平衡能力的強(qiáng)弱，分?jǐn)?shù)越高則平衡能力越強(qiáng)[15]。

1.3.3TUG測(cè)試：是一種快速定量評(píng)定功能性步行能力的方法。訓(xùn)練用材為一張有扶手的椅子和一個(gè)秒表。患者正常著裝，坐于靠背椅，背靠椅背，雙手放于扶手。在離座椅3 m的地面上貼一彩條或劃一粗線或放一標(biāo)記物。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開始”的指令后，患者離椅站起。站穩(wěn)后，按日常走路的步態(tài)，向前走3 m，過粗線或標(biāo)記物后轉(zhuǎn)身，然后走回椅前，再轉(zhuǎn)身坐下，背靠椅背。測(cè)試過程中不給予患者軀體上的幫助，測(cè)試者記錄患者背部離開椅背至再次坐下的時(shí)長(zhǎng)。完成任務(wù)用時(shí)越短，說明患者功能越強(qiáng)[16]。本研究患者可獨(dú)立步行，無需拐杖等助行器具。

1.3.4GAS：參照文獻(xiàn)[17-19]方法，設(shè)定參數(shù)包括(1)目標(biāo)重要程度。于治療前評(píng)分，評(píng)分為0～3分。0分為不重要，1分為一般重要，2分為非常重要，3分為極度重要。(2)目標(biāo)困難程度。于治療前評(píng)分，評(píng)分為0～3分。0分為不困難，1分為一般困難，2分為非常重要，3分為極度困難。(3)目標(biāo)達(dá)成度。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)分，0分為達(dá)到目標(biāo)，1分為改善明顯，2分為改善非常明顯，-1分為退步明顯，-2分為退步非常明顯。GAS評(píng)分代表患者對(duì)個(gè)人目標(biāo)改善度的自我評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高代表患者目標(biāo)改善越明顯。本研究中，將GAS的目標(biāo)設(shè)定與下肢運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的內(nèi)容，即膝關(guān)節(jié)控制改善、足下垂控制改善和足內(nèi)翻改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE評(píng)分比較

兩組治療前后FMA-LE評(píng)分比較，組別及時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療前FMA-LE評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25)；治療后，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組優(yōu)于一般康復(fù)訓(xùn)練組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。兩組患者治療后FMA-LE評(píng)分均優(yōu)于本組治療前，治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，分)

注：交互效應(yīng)F=483.64，P<0.01

2.2 BBS評(píng)分比較

兩組治療前后BBS評(píng)分比較，組別及時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一般康復(fù)訓(xùn)練組與簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組間BBS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09)。兩組患者治療后BBS評(píng)分均優(yōu)于本組治療前，治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者治療前后Berg平衡量表評(píng)分比較，分)

注：交互效應(yīng)F=2375.69，P<0.01

2.3 TUG比較

兩組治療前后TUG比較，組別及時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。一般康復(fù)訓(xùn)練組與簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組間TUG的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.79)。一般康復(fù)訓(xùn)練組治療前后TUG的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組治療后TUG較治療前縮短，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者治療前后起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試比較

注：交互效應(yīng)F=259.56，P<0.01

2.4 GAS評(píng)分比較

兩組治療前后GAS評(píng)分比較，組別及時(shí)間的交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療前GAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.90)；治療后，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組GAS評(píng)分優(yōu)于一般康復(fù)訓(xùn)練組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者治療后GAS評(píng)分均優(yōu)于本組治療前，治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表4。

表4 兩組卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者治療前后目標(biāo)成就量表評(píng)分比較，分)

注：交互效應(yīng)F=424.38，P<0.01

3 討論

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可通過具體的任務(wù)使神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有效的支配。在執(zhí)行任務(wù)的過程中，患者不斷對(duì)自身的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行反饋性修正，調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式，最終形成優(yōu)化的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)程序，從而達(dá)到恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能的目的[11]。執(zhí)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練比較復(fù)雜，涉及了復(fù)雜任務(wù)動(dòng)作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和高度可重復(fù)性，而家庭背景的康復(fù)訓(xùn)練一般由患者自我主動(dòng)完成或由患者的照護(hù)者輔助完成，其訓(xùn)練任務(wù)設(shè)計(jì)應(yīng)簡(jiǎn)便易行，利于患者或其照護(hù)者在缺乏治療師指導(dǎo)的情況下進(jìn)行操作[20-21]?；谝陨显?，我們使用動(dòng)作分析對(duì)訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行簡(jiǎn)化。

動(dòng)作分析是治療師在臨床工作中常用的臨床技能，將動(dòng)作任務(wù)進(jìn)行合理拆分，形成多個(gè)“大小相等”的步驟，便于對(duì)各步驟進(jìn)行觀察評(píng)估。在本研究中，我們將下肢運(yùn)動(dòng)中容易出現(xiàn)異常姿勢(shì)的“邁步”動(dòng)作進(jìn)行了動(dòng)作分析，根據(jù)家庭康復(fù)訓(xùn)練的特點(diǎn)，將其分解為三個(gè)連續(xù)的動(dòng)作任務(wù)，并按順序執(zhí)行，基本構(gòu)成了抵抗不良運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的“邁步”運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，依據(jù)患者個(gè)人能力的不同，將任務(wù)的難度等級(jí)設(shè)定為臥位、坐位、站位三種體位。確定簡(jiǎn)化訓(xùn)練任務(wù)后，以2 h/d的強(qiáng)化性進(jìn)行訓(xùn)練，囑患者在家庭背景中執(zhí)行。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后FMA-LE、BBS、GAS評(píng)分均優(yōu)于本組治療前(均P<0.01)，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組治療后TUG較治療前縮短(P<0.01)，一般康復(fù)訓(xùn)練組治療前后TUG的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)。治療4周后，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組FMA-LE總分和GAS評(píng)分高于一般康復(fù)訓(xùn)練組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。該結(jié)果提示，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)雖較為簡(jiǎn)練，但經(jīng)過2 h/d訓(xùn)練強(qiáng)化了2～3個(gè)涉及膝踝的動(dòng)作，可能有助于提高FMA-LE總分。Lee等[22]對(duì)卒中患者進(jìn)行下肢漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練進(jìn)行研究,結(jié)果表明，在抗阻情況下反復(fù)主動(dòng)屈伸膝踝對(duì)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的控制有增強(qiáng)作用。GAS代表了患者對(duì)膝踝控制的自我認(rèn)定，結(jié)合FMA-LE的評(píng)分情況，簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組GAS評(píng)分高于一般康復(fù)訓(xùn)練組，可能與患者提高了對(duì)膝踝的控制程度有關(guān)。本研究一般康復(fù)訓(xùn)練組與簡(jiǎn)易任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練組間BBS評(píng)分、TUG的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示強(qiáng)化性簡(jiǎn)易家庭任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練雖訓(xùn)練動(dòng)作簡(jiǎn)單，但其對(duì)于平衡功能和步行速度的作用與一般康復(fù)訓(xùn)練的效果相似。

綜上所述，強(qiáng)化性簡(jiǎn)易家庭任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和強(qiáng)化性家庭一般康復(fù)訓(xùn)練均有助于改善卒中偏側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙慢性期患者的下肢基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和運(yùn)動(dòng)控制能力；強(qiáng)化性簡(jiǎn)易家庭任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)下肢基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能的改善略優(yōu)于強(qiáng)化性家庭一般康復(fù)訓(xùn)練；兩種訓(xùn)練方式在平衡功能和步行速度方面的作用相似。本研究的不足之處在于，門診康復(fù)患者流動(dòng)性較大，卒中慢性期患者中的部分患者依從性較差，未能完成為期4周的強(qiáng)化性康復(fù)訓(xùn)練，使得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者較少，且研究周期較長(zhǎng)。另外，本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，故兩種康復(fù)訓(xùn)練的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察。但本研究初步探討了在家庭背景下采用強(qiáng)化性簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練的可行性和有效性，可能對(duì)未來卒中社區(qū)康復(fù)簡(jiǎn)易適宜技術(shù)的措施提供臨床數(shù)據(jù)的參考。