周霞

（江陰市中醫(yī)外科醫(yī)院 江蘇江陰 214437）

前言

中藥處方規(guī)范與否直接關(guān)系到藥劑人員調(diào)劑質(zhì)量，影響中醫(yī)臨床療效和中藥飲片的用藥安全，也直接影響中藥飲片處方的管理規(guī)范[1]。為加強(qiáng)和規(guī)范中草藥處方、保證臨床合理用藥，我院從2016年7月開展中草藥處方點評。參考《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國藥典》一部等政策法規(guī)。每月中旬抽取上月中草藥處方100 張進(jìn)行點評，填寫處方點評記錄，記錄內(nèi)容包括門診號、處方醫(yī)生、發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院的中藥房處方點評記錄表當(dāng)中，選取2016年9月～2019年2月近兩年半30 張?zhí)幏近c評表，展開研究。

1.2 方法 分析30 張中草藥點評表，將這些不合理處方當(dāng)中主要弊病或缺陷一一羅列，進(jìn)行整合分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果 在經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)研究之后，3000 張?zhí)幏街泄灿?51 張不合格處方，占整個處方的5.03%。151 張不合格處方中，主要問題為特殊用法的中草藥未標(biāo)注；處方修改沒有簽名；臨床診斷與用藥不符；中醫(yī)診斷不規(guī)范；藥物超劑量使用；電子處方未簽名；違反配伍禁忌等。統(tǒng)計情況見下表：

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2.2 分析

2.2.1 特殊用法的中草藥未注明。中藥的煎服方法在中藥的使用當(dāng)中尤其重要，煎服方法恰當(dāng)與否，與藥效的發(fā)揮，療效的好壞有一定關(guān)系。礦物類、動物化石類、介殼類中藥，因質(zhì)重而堅，難以煎出有效成分，需要先煎。某些毒性藥物，如制附片先煎久煎后也能降低或消除毒性。芳香藥一般藥煎好前5～10 分鐘再下，以防止有效成分散失或改變藥性。膠類藥粘性大而易溶，若與藥物同煎則易粘鍋糊鍋，或粘附其他藥材影響溶出，故需要另外烊化了沖服到藥汁中。如果這些需要特殊用法的中藥醫(yī)生不在處方中標(biāo)出，碰到不負(fù)責(zé)任的藥師配藥就不會給他另外包出來，影響療效。

2.2.2 處方修改未簽名。國家衛(wèi)生部《處方管理辦法》中對處方管理的一般規(guī)定：“字跡清楚，不得涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期”。藥房人員在接到經(jīng)修改的處方時，發(fā)現(xiàn)無醫(yī)師簽名，不能分辨是否醫(yī)師對醫(yī)囑作出改動還是由病患或者其他人員擅自改動，容易造成取藥出現(xiàn)錯誤[2]；碰到這種情況，藥房人員通常要花較多的時間找醫(yī)生核實或者為了確定正確計量讓病人在醫(yī)生和藥房來回奔波，造成患者取藥時間偏長甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.2.3 臨床診斷與用藥不符。臨床診斷與用藥不符，主要是婦產(chǎn)科醫(yī)生開方多見，多是醫(yī)生開了西藥再開中藥時未把中醫(yī)診斷添加進(jìn)去。像婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床診斷“陰道炎”，中醫(yī)診斷不規(guī)范，處方中用藥滋陰補(bǔ)血為主，跟“陰道炎”這個診斷也不符合；臨床診斷“陰道炎、產(chǎn)后隨診”用藥薯蕷飲；內(nèi)科臨床診斷為“便秘”用藥為化痰止咳平喘藥；診斷“支氣管炎”用藥薯蕷飲等等。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情認(rèn)真填寫診斷[3]。

2.2.4 中醫(yī)診斷不規(guī)范。中醫(yī)藥治病最重要的特點之一是“辨證施治”。中醫(yī)診斷不規(guī)范或者中醫(yī)處方西醫(yī)診斷，藥師在審方過程中無法根據(jù)診斷判斷處方合理性，造成審方工作流于形式，對中藥師調(diào)配中藥有一定的影響。例如婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床診斷一欄中很多為“產(chǎn)后隨診”“藥物流產(chǎn)術(shù)后”“正常分娩”等，我們藥師在調(diào)配中藥的時候根本無法判斷病患是個什么情況，也無從判斷醫(yī)生用藥是否合理。

2.2.5 藥物超劑量使用。藥典嚴(yán)格規(guī)定了藥物的用藥劑量，在規(guī)定用量范圍內(nèi)用藥就比較安全，如果中藥用藥劑量較大，可能對患者身體造成傷害。像制附片2015 版《藥典》規(guī)定劑量為3～15 克，我們醫(yī)生開到45 克，嚴(yán)重超出了用量范圍，還未注明先煎。

2.2.6 電子處方醫(yī)生未簽名。處方書寫規(guī)范規(guī)定：醫(yī)生利用計算機(jī)開具普通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。未簽名處方大多是醫(yī)生工作太繁忙，忘記簽署。一般藥師審方的時候也會及時發(fā)現(xiàn)及時補(bǔ)簽，所以數(shù)量也不多。

2.2.7 處方中違反配伍禁忌。處方中“姜半夏”與“制附片”同用，違反十八反內(nèi)容，此種情況在藥房審核的時候一般可以發(fā)現(xiàn)，并且在處方調(diào)配前會讓醫(yī)生再次簽名確定，有了醫(yī)生再次簽名后，藥師才會調(diào)配處方。但是在處方點評的時候還是有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方中“姜半夏”“制附片”同用而未簽字，估計是經(jīng)常調(diào)配的處方，而調(diào)配的藥師疏忽了審核。對于違反藥物配伍禁忌的處方,古人留下的用藥原則不可輕易打破,臨床上雖有關(guān)于海藻配甘草治療甲狀腺、乳腺疾病、結(jié)核病、惡性腫瘤、其他婦科疾病等的報道,但這需要有豐富的實踐經(jīng)驗,運用此法還需謹(jǐn)慎,避免產(chǎn)生毒副作用及不良反應(yīng)[4]。

3 討論與措施

居于以上幾種情況，我們將針對制定合理的改善措施，其改善策略如下所示：

3.1 普及中草藥特殊用法及中藥煎煮方面的意識 醫(yī)師要會開中藥，會用中藥，知道中藥的各種用法,特別是需要先煎、后下、包煎、烊化沖服等特殊用藥方法。中藥房也會將一些特殊用法的中藥、中藥的常規(guī)煎煮方法以及參照藥典把中藥的常規(guī)用量用法整理出來提供給醫(yī)生們參考。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)生中醫(yī)臨床診斷的學(xué)習(xí) 我院雖然是中醫(yī)外科醫(yī)院，臨床醫(yī)生大多是西學(xué)中，對中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)證型、中藥藥性等知識掌握的不是很透徹。我院今后會加強(qiáng)本院醫(yī)師中醫(yī)診斷方面的學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行中醫(yī)診斷內(nèi)容培訓(xùn)，提高每一位醫(yī)生在中醫(yī)診斷方面的判斷，督促醫(yī)生寫好中醫(yī)診斷。

3.3 增強(qiáng)調(diào)配藥師的專業(yè)知識和責(zé)任心 中藥飲片處方的調(diào)配需要藥師審方、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥。加強(qiáng)調(diào)配藥師中醫(yī)藥專業(yè)知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高對中草藥處方適宜性的判斷能力，把好調(diào)劑審方這一重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，調(diào)配過程中的每一個環(huán)節(jié)都不能掉以輕心。

3.4 重視中草藥處方的點評工作，處方點評內(nèi)容及時傳達(dá)并通知整改 點評工作不能只說不做，定期點評中藥處方，對于醫(yī)師們在用藥處方當(dāng)中不合格的處方排查出來，并且不斷使其處方規(guī)范化。促使醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師在處方擬定的合理性以及規(guī)范性，并且在點評工作當(dāng)中同樣能夠使每一位醫(yī)師能夠互相監(jiān)督、互相交流，將醫(yī)師們的職業(yè)素養(yǎng)以及敬業(yè)精神有著綜合性地提升，從而全面提高我院中藥處方規(guī)范性。

綜上所述，中藥處方點評工作的開展，無論是對病人還是對診治醫(yī)生，都是一種負(fù)責(zé)任的行為。加強(qiáng)醫(yī)生藥師中醫(yī)藥理論知識的積累，不僅能夠規(guī)范中藥處方，合理使用中草藥，提高患者用藥的功效性，而且能夠減少醫(yī)患矛盾、提高中藥在臨床當(dāng)中的應(yīng)用安全性以及治療質(zhì)量都有著非常重要的作用。