喬蕊芳 賈海鵬

（1 泰安市中心醫(yī)院呼吸重癥科山東泰安271000 2 山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血液科山東泰安271000）

重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)疾病中比較常見的危重癥，在老年人群中尤其常見，一般會有發(fā)熱、呼吸困難、意識障礙、血壓下降、呼吸衰竭等癥狀。如果沒有得到及時的治療和控制，一般會對患者的生命健康造成非常大的影響。在以往的傳統(tǒng)治療當中，主要方式為結合當地細菌流行病學資料，經驗性地對抗菌藥物進行選擇，達到疾病治療的目的。但這種治療方式，對于感染的控制不太理想。經過不斷的實踐和探索發(fā)現(xiàn)，應用降階梯策略進行治療的方式，重點突出了廣譜抗菌藥物、窄譜抗菌藥物的作用下，聯(lián)合利奈唑胺對細菌感染進行控制，有益于治療效果的提升。因此，本文針對重癥肺炎的抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺的臨床研究，給出了如下分析結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～12月我院收治的60 例患者。年齡 55～75 歲，男 39 例，女 31 例，年齡 58～76 歲，院內感染和院外感染分別為7 例、53 例。納入標準為[1]：患者入院48 小時之后，擴大病變50%；血清肌酐＞177umol/l；應用機械通氣；PaO2/FiO2小于250；多肺葉和雙肺發(fā)生病變；舒張壓低于60mmHg 和/或收縮壓低于90mmHg。將患者分為兩組，一組為實驗組，治療方式為抗菌藥物降階梯治療聯(lián)合利奈唑胺；另一組為對照組，應用傳統(tǒng)的方式治療。對于治療方案的確定，兩組患者都進行了細菌病原學檢查和藥敏試驗，檢驗標本是肺泡灌洗液。兩組患者資料差異性不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組患者應用的治療方式為傳統(tǒng)治療方式，抗菌治療方案確定的依據為細菌流行病學資料，一般初始使用的藥物為頭孢哌酮舒巴坦。

1.2.2 實驗組：實驗組患者應用降階梯治療的方式，抗菌治療方案為美羅培南或亞胺培南西司他汀聯(lián)合利奈唑胺。在開始治療的72 小時內，對患者治療方案的合理性和有效性進行判定，如患者體溫恢復正常，生命體征平穩(wěn)，意識好轉，呼吸衰竭癥狀改善，藥物對致敏菌比較敏感，則認為方案合理、有效。此外，在治療當中，如果懷疑或者判定患者同時合并革蘭陽性球菌感染，則聯(lián)合靜脈輸注利奈唑胺葡萄糖注射液。如果沒有合并革蘭陽性球菌感染，則不聯(lián)用利奈唑胺。如果患者合并真菌感染，則聯(lián)合抗真菌藥物治療，但是這部分病人不在本文統(tǒng)計范圍內。另外，兩組患者在治療過程中，還需要兼顧穩(wěn)定內環(huán)境、祛痰、營養(yǎng)支持以及機械通氣等治療，兩組治療方面沒有差異。

1.3 觀察指標 主要針對患者癥狀體征變化進行觀察，做血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、降鈣素原、C 反應蛋白檢查及胸部CT 檢查。療效判定[2]：①痊愈，各項體征、臨床癥狀恢復正常；②顯效，臨床癥狀明顯改善，但有病原學或體征指標未能完全恢復；③無效，用藥3d，臨床癥狀無變化甚至有惡化情況。其中痊愈與顯效納入有效率范疇。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據統(tǒng)計學處理中通過SPSS18.0 軟件實現(xiàn)，計量資料按照均數±標準差（）進行描述，用 t 檢驗；P＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌檢查結果 在對兩組患者病原菌檢查統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌為主。相應的菌株株數以及構成比，如表1 所示。

?

2.2 治療效果比較 實驗組應用降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺抗感染，感染控制率為93.33%（28/30），其余兩名患者，因多器官功能障礙綜合征（MODS），最終治療無效死亡，死亡率為6.67%（2/30）。對照組患者感染控制率為 66.67%（20/30），其他 10 名患者，因 MODS 治療無效死亡，死亡率為33.33%（10/30）。比較兩組患者的感染控制率，存在差異性（p＜0.05），存在統(tǒng)計學意義。兩組患者的感染控制時間，實驗組平均治療時間為（7.6±2.7）d，明顯優(yōu)于對照組（15.6±4.7）d。兩組感染控制時間存在差異性（p＜0.05），有統(tǒng)計學意義。

3 討論

重癥肺炎為臨床上比較常見的呼吸系統(tǒng)危重疾病，尤其在老年患者中常見。重癥肺炎會累及心、腦、腎等多個系統(tǒng)，如果沒有得到及時有效的治療，常常會危及患者生命。重癥肺炎應用傳統(tǒng)的“逐代升級，分別襲擊”的治療方法，并不能對感染控制的效果給予保證，如藥物產生的作用不明顯，即使升級抗生素，死亡率仍然較高。Ibrahim等[3]研究發(fā)現(xiàn)，如果在最初的治療階段，沒有應用合理有效的藥物，患者死亡率超過60%。而應用降階梯治療策略可大大降低患者死亡率?？咕幬锝惦A梯治療策略，分為兩個階段。首先為抗感染，應用相應的強效廣譜抗菌藥物，幫助患者快速控制感染，挽救生命。如患者有多器官功能障礙，可在這一階段得到相應的控制。其次為根據藥敏試驗、病原學檢查及療效，及時調整抗菌藥物，降級使用窄譜抗菌方案，減少耐藥菌發(fā)生，使相關的治療更具針對性。

利奈唑胺是第一個應用于臨床的新型嗯唑烷酮類抗菌藥[4]，對萬古霉素耐藥的腸球菌，對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌和多重耐藥的肺炎球菌或表皮葡萄球菌有很強的抗菌活性[5]。由于其作用部位和方式獨特，因此在具有本質性或獲得性耐藥特征的的陽性細菌中都不易與其他蛋白質合成的抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥，在體外也不易誘導細菌耐藥性產生[5]，因此主要用于治療上述多重耐藥的革蘭陽性球菌感染。另外由于它在肺泡襯液中的藥物濃度比較高[6]，所以，臨床懷疑或證實合并有革蘭陽性細菌肺部感染時，應用抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺，可以實現(xiàn)較好的治療效果。但利奈唑胺的主要不良反應為骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細胞下降，尤其是血小板減少最受關注，這點需臨床注意。

總之，應用抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺治療重癥肺炎，可有效提高感染控制率，減少感染控制時間，提高治療效果，從而幫助患者脫離生命危險，早日回歸正常生活。