喬蕊芳 賈海鵬

（1 泰安市中心醫(yī)院呼吸重癥科山東泰安271000 2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科山東泰安271000）

重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)疾病中比較常見的危重癥，在老年人群中尤其常見，一般會(huì)有發(fā)熱、呼吸困難、意識(shí)障礙、血壓下降、呼吸衰竭等癥狀。如果沒有得到及時(shí)的治療和控制，一般會(huì)對(duì)患者的生命健康造成非常大的影響。在以往的傳統(tǒng)治療當(dāng)中，主要方式為結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料，經(jīng)驗(yàn)性地對(duì)抗菌藥物進(jìn)行選擇，達(dá)到疾病治療的目的。但這種治療方式，對(duì)于感染的控制不太理想。經(jīng)過不斷的實(shí)踐和探索發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用降階梯策略進(jìn)行治療的方式，重點(diǎn)突出了廣譜抗菌藥物、窄譜抗菌藥物的作用下，聯(lián)合利奈唑胺對(duì)細(xì)菌感染進(jìn)行控制，有益于治療效果的提升。因此，本文針對(duì)重癥肺炎的抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺的臨床研究，給出了如下分析結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～12月我院收治的60 例患者。年齡 55～75 歲，男 39 例，女 31 例，年齡 58～76 歲，院內(nèi)感染和院外感染分別為7 例、53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為[1]：患者入院48 小時(shí)之后，擴(kuò)大病變50%；血清肌酐＞177umol/l；應(yīng)用機(jī)械通氣；PaO2/FiO2小于250；多肺葉和雙肺發(fā)生病變；舒張壓低于60mmHg 和/或收縮壓低于90mmHg。將患者分為兩組，一組為實(shí)驗(yàn)組，治療方式為抗菌藥物降階梯治療聯(lián)合利奈唑胺；另一組為對(duì)照組，應(yīng)用傳統(tǒng)的方式治療。對(duì)于治療方案的確定，兩組患者都進(jìn)行了細(xì)菌病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)本是肺泡灌洗液。兩組患者資料差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者應(yīng)用的治療方式為傳統(tǒng)治療方式，抗菌治療方案確定的依據(jù)為細(xì)菌流行病學(xué)資料，一般初始使用的藥物為頭孢哌酮舒巴坦。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用降階梯治療的方式，抗菌治療方案為美羅培南或亞胺培南西司他汀聯(lián)合利奈唑胺。在開始治療的72 小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者治療方案的合理性和有效性進(jìn)行判定，如患者體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭癥狀改善，藥物對(duì)致敏菌比較敏感，則認(rèn)為方案合理、有效。此外，在治療當(dāng)中，如果懷疑或者判定患者同時(shí)合并革蘭陽性球菌感染，則聯(lián)合靜脈輸注利奈唑胺葡萄糖注射液。如果沒有合并革蘭陽性球菌感染，則不聯(lián)用利奈唑胺。如果患者合并真菌感染，則聯(lián)合抗真菌藥物治療，但是這部分病人不在本文統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。另外，兩組患者在治療過程中，還需要兼顧穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、祛痰、營養(yǎng)支持以及機(jī)械通氣等治療，兩組治療方面沒有差異。

1.3 觀察指標(biāo) 主要針對(duì)患者癥狀體征變化進(jìn)行觀察，做血常規(guī)、肝腎功、心肌酶、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白檢查及胸部CT 檢查。療效判定[2]：①痊愈，各項(xiàng)體征、臨床癥狀恢復(fù)正常；②顯效，臨床癥狀明顯改善，但有病原學(xué)或體征指標(biāo)未能完全恢復(fù)；③無效，用藥3d，臨床癥狀無變化甚至有惡化情況。其中痊愈與顯效納入有效率范疇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理中通過SPSS18.0 軟件實(shí)現(xiàn)，計(jì)量資料按照均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，用 t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢查結(jié)果 在對(duì)兩組患者病原菌檢查統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌為主。相應(yīng)的菌株株數(shù)以及構(gòu)成比，如表1 所示。

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2.2 治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺抗感染，感染控制率為93.33%（28/30），其余兩名患者，因多器官功能障礙綜合征（MODS），最終治療無效死亡，死亡率為6.67%（2/30）。對(duì)照組患者感染控制率為 66.67%（20/30），其他 10 名患者，因 MODS 治療無效死亡，死亡率為33.33%（10/30）。比較兩組患者的感染控制率，存在差異性（p＜0.05），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的感染控制時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組平均治療時(shí)間為（7.6±2.7）d，明顯優(yōu)于對(duì)照組（15.6±4.7）d。兩組感染控制時(shí)間存在差異性（p＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

重癥肺炎為臨床上比較常見的呼吸系統(tǒng)危重疾病，尤其在老年患者中常見。重癥肺炎會(huì)累及心、腦、腎等多個(gè)系統(tǒng)，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，常常會(huì)危及患者生命。重癥肺炎應(yīng)用傳統(tǒng)的“逐代升級(jí)，分別襲擊”的治療方法，并不能對(duì)感染控制的效果給予保證，如藥物產(chǎn)生的作用不明顯，即使升級(jí)抗生素，死亡率仍然較高。Ibrahim等[3]研究發(fā)現(xiàn)，如果在最初的治療階段，沒有應(yīng)用合理有效的藥物，患者死亡率超過60%。而應(yīng)用降階梯治療策略可大大降低患者死亡率。抗菌藥物降階梯治療策略，分為兩個(gè)階段。首先為抗感染，應(yīng)用相應(yīng)的強(qiáng)效廣譜抗菌藥物，幫助患者快速控制感染，挽救生命。如患者有多器官功能障礙，可在這一階段得到相應(yīng)的控制。其次為根據(jù)藥敏試驗(yàn)、病原學(xué)檢查及療效，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，降級(jí)使用窄譜抗菌方案，減少耐藥菌發(fā)生，使相關(guān)的治療更具針對(duì)性。

利奈唑胺是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的新型嗯唑烷酮類抗菌藥[4]，對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌，對(duì)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌和多重耐藥的肺炎球菌或表皮葡萄球菌有很強(qiáng)的抗菌活性[5]。由于其作用部位和方式獨(dú)特，因此在具有本質(zhì)性或獲得性耐藥特征的的陽性細(xì)菌中都不易與其他蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥，在體外也不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生[5]，因此主要用于治療上述多重耐藥的革蘭陽性球菌感染。另外由于它在肺泡襯液中的藥物濃度比較高[6]，所以，臨床懷疑或證實(shí)合并有革蘭陽性細(xì)菌肺部感染時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺，可以實(shí)現(xiàn)較好的治療效果。但利奈唑胺的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為全血細(xì)胞下降，尤其是血小板減少最受關(guān)注，這點(diǎn)需臨床注意。

總之，應(yīng)用抗菌藥物降階梯治療策略聯(lián)合利奈唑胺治療重癥肺炎，可有效提高感染控制率，減少感染控制時(shí)間，提高治療效果，從而幫助患者脫離生命危險(xiǎn)，早日回歸正常生活。