黃珠晏 韋升市 廖翠媚 鄭銀壁

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院檢驗科，深圳518172)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征,從本質上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應[1]。膿毒癥的病情兇險，病死率高，成為重癥監(jiān)護病房內(nèi)患者死亡的主要原因[2]。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，但膿毒癥的病死率仍高達30%～70%[3]。目前，雖然診斷膿毒癥及預后評估的實驗室指標較多，如可溶性白細胞分化抗原14亞型，降鈣素原(Procalcitionin,PCT)和IL-6等。其中可溶性白細胞分化抗原14亞型，即sCD14-ST，又稱Presepsin,是一種存在于單核細胞/巨噬細胞中的糖蛋白，也是一種新型的全身炎癥反應綜合征和敗血癥的風險分級的體液標記物，最近研究發(fā)現(xiàn)：Presepsin對膿毒癥有診斷意義,并且可以反映疾病的嚴重程度和預后[4]。本研究旨在明確Presepsin的診斷價值，并將其與PCT、IL-6的診斷價值進行比較，分析它們在膿毒癥診斷和預后評估中的意義。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選擇從2016年1月至2017年12月于我院兒科ICU收治的40例膿毒癥患者(膿毒癥組)，患者均符合2008年國際膿毒癥診斷標準[5]。選擇同期的40例非感染性全身炎癥反應綜合征患者(非膿毒癥組)和同期的20例健康體檢者(對照組)。同時，本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.1.2試劑和儀器 PATHFAST免疫分析儀及其配套試劑購自日本三菱公司；VIDAS自動分析儀檢測及其配套試劑購自梅里埃生物公司；IL-6檢測試劑盒購自美國Biosource公司。

1.2方法 入院24 h內(nèi)用干燥管抽取靜脈血，常規(guī)離心后分離血清，置于-40℃冰箱保存，分別采用化學發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測法測定Presepsin；雙抗體免疫夾心法測定PCT；化學發(fā)光免疫分析法IL-6，并根據(jù)當日最差指標評定急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分，以及序貫器官功能衰竭(SOFA)評分，其中APACHE Ⅱ評分是目前國內(nèi)外最具權威、最廣泛的危重病病情評價系統(tǒng)，APACHE Ⅱ分值為急性生理學變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和，總分值為0～71分，分值愈高則提示病情愈嚴重。SOFA評分屬于器官功能失?；蛩ソ咴u價系統(tǒng)，所包含的臟器數(shù)量限定為6個，分別為呼吸、 血液、心血管、神經(jīng)、肝臟及腎臟6個系統(tǒng)或器官，每一個臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)，每日評估時應采取每日最差值，分數(shù)越高，預后越差。

預后的觀察時間：對照組以入組觀察開始起，計時28 d；非膿毒癥組和膿毒癥組診斷之日起至第28天，將膿毒癥患兒根據(jù)病情轉歸情況的不同分為存活與死亡兩種情況進行預后分析。

2 結果

2.1一般情況 80例患者中，膿毒癥組40例，男23例，女17例，年齡(4.2±2.4)歲；非膿毒癥組40例，男24例，女16例，年齡(5.9±2.7)歲；健康對照組 20 例，男11例，女9例，年齡(6.2±2.2)歲。 經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組患者的性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。膿毒癥組死亡率大于非膿毒癥組和對照組(P<0.01)。膿毒癥組APACHEⅡ和SOFA評分均高于非膿毒癥組(P<0.01)，見表1。

2.2三組患者血清Presepsin、PCT和IL-6的比較 入院24 h內(nèi)的膿毒癥組患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于非膿毒癥組和對照組患者(P<0.01)。非膿毒癥組患者血清的三種指標濃度與對照組相比也明顯增加，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標及聯(lián)合指標診斷膿毒癥的ROC曲線分析 按照繪制的ROC 曲線，利用AUC大小比較血清中三種指標對膿毒癥組和非膿毒癥組的鑒別診斷價值，結果發(fā)現(xiàn)Presepsin、PCT和IL-6的曲線下面積分別為0.938、0.903、0.876(圖1)，表明Presepsin診斷價值優(yōu)于PCT和IL-6。當Presepsin截斷值為839.3 pg/ml時，其敏感度為89.3%，特異度為97.6%；而PCT和IL-6診斷膿毒癥的能力相對較弱。兩種指標聯(lián)合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲線下面積分別為0.945、0.914與0.951(圖1)，敏感度分別為92.1%、87.5%與94.4%，特異度分別為98.2%、90.9%與98.4%。三種指標聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.976(圖1)，敏感度為97.6%，特異度為99.2%，表明三種指標聯(lián)合的診斷價值更優(yōu)越(表3)。

表1 三組患者的一般情況比較

Tab.1 General situation comparison of three groups

GroupsnSex(male/female)Age(year)Death[n(%)]APACHEⅡ(score)SOFA(score)Control group2011/96.2±2.20(0)6.3±1.92.8±0.8Non-sepsis group4024/165.9±2.72(5.0)1)14.2±7.11)6.9±3.51)Sepsis group4023/174.2±2.49(22.5)1)2)21.4±8.51)2)15.3±6.41)2)P>0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Control group2098.57±9.530.06±0.025.65±1.68Non-sepsis group40 484.16±22.411)1.92±1.721)46.34±8.151)Sepsis group40 976.23±31.681)2)13.47±9.851)2) 86.31±14.821)2)P<0.01<0.01<0.01

Note:Compared with the control group,1)P<0.01;compared with the non-sepsis group,2)P<0.01.

表3 三種指標及聯(lián)合指標診斷膿毒癥的ROC曲線分析

Tab.3 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

IndexAUC95%CICut offSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9380.924-0.975839.389.397.6PCT (ng/ml)0.9030.899-0.9271.684.688.1IL-6(pg/ml)0.8760.853-0.92155.880.782.5Presepsin+IL-60.9450.931-0.982-92.198.2PCT+IL-60.9140.926-0.939-87.590.9Presepsin+PCT0.9510.940-0.986-94.498.4Presepsin+PCT+IL-60.9760.958-0.992-97.699.2

圖1 三種指標及聯(lián)合指標診斷膿毒癥的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators in diagnosis of sepsis

2.4血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標及聯(lián)合指標對膿毒癥的預后評估 膿毒癥患者死亡9例，存活31例，分為死亡組和存活組，入院24 h內(nèi)的死亡患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于存活患者(P<0.01)，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

以血清Presepsin、PCT和IL-6三種指標及聯(lián)合指標預測膿毒癥死亡價值中發(fā)現(xiàn)： Presepsin、PCT和IL-6的曲線下面積分別為0.904、0.835和0.816(圖2)，Presepsin評價膿毒癥預后的曲線下面積大于PCT和IL-6，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。當Presepsin的截斷值為912.5 pg/ml 時，其預測膿毒癥患者預后的敏感度為92.3%，特異度為90.7%；當PCT的截斷值為5.68 ng/ml 時，敏感度為79.8%，特異度為85.1%；當IL-6的截斷值為72.2 pg/ml時，敏感度為73.3%，特異度為87.4%。兩種指標聯(lián)合Presepsin+IL-6,PCT+IL-6, Presepsin+PCT曲線下面積分別為0.912、0.857與0.918(圖2)，敏感度分別為94.7%、83.5%與95.6%，特異度分別為92.5%、88.9%與93.1%。將三種指標聯(lián)合起來，其預測膿毒癥預后的曲線下面積為0.923(圖2)，敏感度為99.6%，特異度為94.3%，表明三種指標聯(lián)合的預測價值明顯增加(表5)。

GroupsnPresepsin(pg/ml)PCT(ng/ml)IL-6(pg/ml)Survivial group31735.16±190.48.69±1.7367.38±12.44Death group91 143.07±253.814.92±2.7892.85±10.91P<0.01<0.01<0.01

圖2 三種指標及聯(lián)合指標對膿毒癥預后的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

表5 三種指標及聯(lián)合指標對膿毒癥預后的ROC曲線分析

Tab.5 ROC curve analysis of three indicators and combined indicators for prognosis of sepsis

IndexAUC95%CICutoffSensitivity(%) Specificity(%)Presepsin(pg/ml)0.9040.871-0.988912.592.390.7PCT (ng/ml)0.8350.769-0.9125.6879.885.1IL-6(pg/ml)0.8160.716-0.92972.273.387.4Presepsin+IL-60.9120.883-0.990-94.792.5PCT+IL-60.8570.794-0.943-83.588.9Presepsin+PCT0.9180.885-0.992-95.693.1Presepsin+PCT+IL-60.9230.830-0.994-99.694.3

3 討論

目前，臨床上診斷膿毒癥的“金標準”為病原菌培養(yǎng)[6]，同時，輔助進行一些生物學指標檢驗，然而，病原菌培養(yǎng)耗時長，且假陰性率較高[7]，因此，尋找能夠用于膿毒癥早期診斷和評估其預后的實驗室指標，對指導臨床治療具有重要意義。PCT是目前研究和應用較多的用于膿毒癥診斷的指標[8]。有研究報道，PCT 在機體受到病原體感染后6～12 h內(nèi)迅速增加，在感染控制后濃度迅速減少[9]。然而，在臨床上，PCT不僅在感染性疾病中會增加，在一些非感染性因素(如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等)引起的疾病中也會增加[10,11]。IL-6是人體一種重要的細胞因子，有研究表明，在使用抗生素治療膿毒癥48 h后，IL-6 的濃度降低86%，提示抗生素治療有效，因此，在治療膿毒癥期間，檢測IL-6的濃度可指導抗生素的使用，其是判斷預后的良好指標[12,13]。Presepsin是2004年發(fā)現(xiàn)的一種生物標記物[14]，有研究表明，Presepsin在膿毒癥發(fā)病2 h開始增加，與PCT和C反應蛋白相比，升高更早、更快[15]。由于目前有多種血清學指標用于膿毒癥的診斷和預后評估，但是，這些研究結果差異性較大。因此，對這些指標進行確切有效的分析，并且，將這些指標聯(lián)合應用，可能會對膿毒癥的診斷和預后評估有重要的臨床價值。

本研究結果顯示入院24 h內(nèi)的膿毒癥組患者血清中的Presepsin、PCT 和IL-6均顯著高于非膿毒癥組和對照組患者，這提示檢測患者血清中Presepsin、PCT 和IL-6水平，可能有助于鑒別膿毒癥和非膿毒癥，特別是檢測Presepsin水平。然后，采用 ROC 曲線進行膿毒癥的診斷價值分析，發(fā)現(xiàn)與PCT 和IL-6比較， Presepsin用于診斷膿毒癥的敏感度和特異度明顯優(yōu)于PCT和IL-6，進一步表明Presepsin的診斷價值優(yōu)于PCT和IL-6。而將Presepsin、PCT和IL-6三種指標聯(lián)合起來進行分析，結果發(fā)現(xiàn)：Presepsin的敏感度和特異度優(yōu)于PCT和IL-6，而且三種指標聯(lián)合的預測膿毒癥預后的價值不僅優(yōu)于單獨檢測Presepsin、PCT和IL-6，而且優(yōu)于其中任意兩種指標聯(lián)合。李真玉等[16]研究發(fā)現(xiàn)：血清 Presepsin 是膿毒癥早期診斷的一個較好指標，其敏感度和特異度高于PCT、可溶性髓系細胞表達的觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和IL-6，與膿毒癥嚴重程度相關。而且Presepsin與 PCT和 sTREM-1聯(lián)測能夠提高膿毒癥早期診斷和死亡風險預測，本研究支持上述說法。由于Presepsin是一個較新的實驗室指標，目前的相關研究尚不多見，Presepsin與膿毒癥的關系尚需進一步開展相關研究以證實。

綜上所述，本研究表明Presepsin在膿毒癥診斷和預后評估方面優(yōu)于PCT和IL-6，特別是將Presepsin、PCT和IL-6三者聯(lián)合起來能夠顯著提高膿毒癥的診斷和預后評估的能力。總之，Presepsin、PCT和IL-6在膿毒癥的診斷和預后評估方面具有重要的臨床價值。然而，本研究的研究對象主要是嬰幼兒,對于成人是否適用尚需開展新的研究。同時由于本研究的患者例數(shù)較少， 存在一定局限性，故需要在以后的研究中增加樣本量，以期進一步明確Presepsin、PCT和IL-6與膿毒癥診斷和預后評估的關系。