胡建成

[摘要] 目的 研究軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床效果分析。方法 方便選取2017年1月—2019年1月期間于該院收治的60例高血壓腦出血患者，60例患者均實(shí)施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，針對軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療后的結(jié)果進(jìn)行臨床效果回顧性分析。結(jié)果 在60例高血壓腦出血患者在實(shí)施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后，患者意識清醒的有15例，嗜睡患者14例，淺昏迷患者16例，中度昏迷患者10例并且伴有雙側(cè)瞳孔不等大癥狀，深度昏迷患者5例并且昏迷患者均伴有腦疝以及瞳孔散大，術(shù)后存活55例，存活率為91.67%，死亡5例，死亡率為8.33%。 結(jié)論 軟通道微創(chuàng)穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床效果較好，其操作簡便，安全性高，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)治療理念，能快速降低顱內(nèi)壓，減少死亡率和致殘率，提高患者的生存質(zhì)量，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] 軟通道微創(chuàng);高血壓;腦出血;穿刺

[中圖分類號] R544.1;R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0088-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of soft-channel minimally invasive puncture drainage for hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods convenient selected sixty patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled. All patients underwent soft-channel minimally invasive puncture drainage. The results of minimally invasive puncture drainage for soft-channel were treated. A retrospective analysis of clinical outcomes was performed. Results In 60 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， 15 patients with conscious consciousness， 14 patients with lethargy， 16 patients with shallow coma， and 10 patients with moderate coma with bilateral coma Pupils were not equal to the symptoms， 5 patients with deep coma and comatose patients with cerebral palsy and dilated pupils， 55 patients survived， the survival rate was 91.67%， 5 patients died， and the mortality rate was 8.33%. Conclusion The soft-channel minimally invasive puncture drainage has a good clinical effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage. It is easy to operate， safe， and minimally invasive. It is in line with the minimally invasive treatment concept and can rapidly reduce intracranial pressure and reduce mortality and disability， improving the quality of life of patients， reducing the financial burden of the family， suitable for promotion in primary hospitals.

[Key words] Soft-channel minimally invasive; Hypertension; Cerebral hemorrhage; Puncture

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急癥之一，也是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常多發(fā)于50～70歲的中老年人，男性發(fā)病率偏多于女性，易發(fā)病于春季和冬季[1]。中老年高血壓患者發(fā)病因素多數(shù)都是由于患者在運(yùn)動或者情緒激動時(shí)發(fā)病，發(fā)病時(shí)較突然，病癥進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)失語、偏癱、頭痛、嘔吐以及意識障礙等局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀，要迅速就醫(yī)，搶奪治病時(shí)機(jī)，一般腦出血可能性較高，腦部CT檢查就可以確診。高血壓會引發(fā)腦底小動脈發(fā)生病理性變化，主要表現(xiàn)就是小動脈管壁上發(fā)生纖維樣變性及局灶性出血、壞死和缺血，減弱了血管壁的韌度，引起局限性擴(kuò)張[2]。情緒過于激動或者過度的體力，腦力等因素也會導(dǎo)致血壓迅速升高，引發(fā)已經(jīng)病變的血管破裂出血。腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)容血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，死亡率占30%～40%，死亡率及致殘率位居卒中死亡率之首[3-4]。在存活患者中有1/3的患者都出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。積極有效的治療可挽救患者生命、降低復(fù)發(fā)率及減少神經(jīng)功能殘疾程度[5]。目前外科手術(shù)治療是臨床常用治療手段，開顱術(shù)血腫清除術(shù)和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)臨床效果較好，手術(shù)目的清除顱內(nèi)血腫，減輕占位效應(yīng)，阻斷血腫釋放中毒性物質(zhì)，防止血腫范圍擴(kuò)大。開顱術(shù)相對年紀(jì)大的患者，臟腑功能不全的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，不適宜開顱手術(shù)。因此，為驗(yàn)證軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的臨床治療效果，該院實(shí)施CT定位導(dǎo)向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患，方便選取2017年1月—2019年1月期間于該院收治的60例高血壓腦出血患者，實(shí)施軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療腦出血癥狀，術(shù)后效果顯著，能減少死亡率和致殘率并且快速的降低患者顱內(nèi)壓，提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取將該院收治的高血壓腦出血患者60例為研究對象，其中男35例，女25例;年齡在38～78歲之間，平均年齡（58±1.5）歲。

1.2? 臨床癥狀表現(xiàn)

所有患者都有4～27年的高血壓疾病史，在60例患者中，有15例意識清醒（Ⅰ級），14例嗜睡及朦朧（Ⅱ級），16例淺昏迷（Ⅲ級），10例中度昏迷（Ⅳ級）（伴有雙側(cè)瞳孔不等大），深度昏迷（Ⅴ級）5例（伴有腦疝、瞳孔散大）。

1.3? 腦出血量及部位

腦出血破入腦室14例，基底節(jié)區(qū)出血24例，顳葉出血9例，丘腦出血8例，小腦出血5例;出血量以多田公式計(jì)算，9例血腫量15～20 mL的患者，15例血腫量21～30 mL的患者，20例患者血腫量31～50 mL，11例血腫量51～80 mL的患者，5例血腫量80 mL以上的患者。

1.4? 手術(shù)時(shí)間

出血<6 h以內(nèi)的手術(shù)患者為19例，出血6～24 h內(nèi)手術(shù)患者為30例，出血24～72 h內(nèi)手術(shù)的患者為11例。

1.5? 手術(shù)方法

具體手術(shù)方法如下：①術(shù)前準(zhǔn)備。該組60例患者術(shù)前定位依據(jù)頭顱CT顯示的血腫中心為靶點(diǎn)，采用頭顱體表定位器定位，確定穿刺深度及穿刺點(diǎn)，繞過腦部重要功能區(qū)和血管，穿刺在局部浸潤麻醉下進(jìn)行。②手術(shù)方法。采用手搖鉆，鉆頭顱骨（3～5 mm）行硬腦膜穿刺。采用12號硅膠管實(shí)施腦室引流，導(dǎo)管插入血腫中心位置，硅膠管尾端用5 mL注射器連接，進(jìn)行多次慢慢抽吸陳血以及褐色的碎血塊，將硅膠引流管固定至后側(cè)頭皮上，導(dǎo)管末端與引流袋用三通閥連接。用生理鹽水輕輕地反復(fù)沖吸血腫腔2～3次。③術(shù)后治療。手術(shù)完畢后，1～2 h開始抽吸。高血壓腦出血破入腦室并發(fā)腦積水的患者需要實(shí)施腦室外引流術(shù)，并且關(guān)閉引流管2～4 h之后再開放引流，放置引流袋的位置要高出患者外耳孔10 cm以內(nèi)。術(shù)后對引流液性狀嚴(yán)密觀察，并且對患者復(fù)查頭顱CT結(jié)果進(jìn)行判斷，如果顯示血腫消失情況良好，將引流導(dǎo)管拔掉。如果患者在術(shù)后治療的過程中病情加重或者意識沒有改善，必須及時(shí)檢查患者頭顱CT，觀察血腫量是否增加，依據(jù)血腫情況必要時(shí)需進(jìn)行二次手術(shù)。在該次高血壓腦出血病例中，2例再次出血，2例2次開顱清除血腫。

1.6? 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評分;痊愈：無殘疾，神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%;明顯好轉(zhuǎn)：達(dá)到1～3級殘疾，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%;好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分減少10%～45%;無好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加了10%以內(nèi);死亡。

生活能力（ADL）恢復(fù)分級;恢復(fù)正常生活為Ⅰ級;能自理為Ⅱ級;生活不能自理為Ⅲ級;有清楚意識，但長期臥床為Ⅳ級;昏迷狀態(tài)為Ⅴ級。

2? 結(jié)果

①在該次60例高血壓腦出血病例分析中，血腫的清除率為96.67%，引流時(shí)間2～8 d，平均5 d。②有2例發(fā)生術(shù)后出血復(fù)發(fā)，再次出血率為3.33%;2例2次開顱術(shù)，復(fù)發(fā)率3.33%;合并顱內(nèi)感染1例，感染率1.67%;后治愈;并發(fā)肺部感染5例，實(shí)施抗感染治療后，1例痊愈，4例合并多臟器功能衰竭死亡;合并下肢深靜脈血栓1例，實(shí)施抗凝、祛血小板積聚治療無效，合并肺栓塞死亡。③60例患者出院55例，其中有16例基本痊愈;24例顯著改善，13例改善較好，2例無明顯改善;5例死亡，死亡率8.33%。死亡病例均在術(shù)前合并腦疝，并且呈深度昏迷狀態(tài)。

3? 討論

高血壓性腦出血是腦血管疾病的最大元兇之首，具有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，全國有2億人患高血壓，高血壓會引發(fā)小動脈病變，血壓的驟升導(dǎo)致動脈血管壁破裂出血，是高血壓最具危害性的并發(fā)癥之一[6]。此病發(fā)病的主要人群為男性患者居多，女性相對較少，一般發(fā)病年齡在45～70歲之間，近幾年高血壓越來越年輕化，現(xiàn)代社會的環(huán)境和生活飲食習(xí)慣的改變是導(dǎo)致高血壓年輕化的主要因素。高血壓性腦出血病發(fā)病較急，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命，所以選擇好的時(shí)機(jī)手術(shù)尤為的重要，臨床病理研究，腦出血引起血腫形成時(shí)間為20～30 min左右，3 h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，發(fā)現(xiàn)腦水腫一般在6～7 h后，導(dǎo)致臨近的腦細(xì)胞壞死，其次，急性的顱內(nèi)血腫，自身的出血以及顱內(nèi)占有效應(yīng)，傷害腦組織，誘發(fā)一系列的病變，造成嚴(yán)重的傷害。中度水腫發(fā)生在12 h后，重度水腫發(fā)生在24 h后[7]。因此，經(jīng)學(xué)術(shù)研究，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期進(jìn)行手術(shù)，能迅速有效的清除腦組織受壓及繼發(fā)水腫，減輕腦缺氧現(xiàn)象，從而腦神經(jīng)功能有道的受到了保護(hù)，也是降低死亡率的最佳方法，能有效的提高患者的生存質(zhì)量。臨床上開顱清除血腫術(shù)比較常用，此手術(shù)方法對于臨床治療效果較好，但是術(shù)中出血量較多、手術(shù)過程長，創(chuàng)傷面較大，手術(shù)費(fèi)用相對較高，而軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)不需要復(fù)雜的儀器和醫(yī)療設(shè)備，操作簡單方便，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷小，無需全麻，適用于各種出血性手術(shù)。進(jìn)一步擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)癥，同時(shí)軟通道微創(chuàng)穿刺引流為優(yōu)質(zhì)硅膠材質(zhì)，更進(jìn)一步減少了硬通道技術(shù)在進(jìn)針的對腦組織和腦神經(jīng)的傷害。

目前，臨床上針對高血壓腦出血的治療方法以手術(shù)治療為主，一般情況下傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、小骨窗開顱手術(shù)以及近年來應(yīng)用比較廣泛的軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)較多，在以上3種手術(shù)治療當(dāng)中，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)和小骨窗開顱手術(shù)方式雖然也具備較好的手術(shù)效果，包括對血腫的清除率以及臨床療效也相對較好，但是都存在很多等限制。

手術(shù)方法及適應(yīng)證;一般臨床開顱手術(shù)效果較好，能及時(shí)清除血腫達(dá)到止血的效果，但是術(shù)中過程較長、出血量較大，創(chuàng)傷面也較大，并且手術(shù)過程需要插管全麻狀態(tài)，費(fèi)用相對較高，給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)防止硬通道技術(shù)進(jìn)管時(shí)對腦組織和神經(jīng)纖維的切割，并且防止了硬通道技術(shù)對腦組織的二次傷害[8]。其優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：①該手術(shù)方式引流管前段為盲端，并且材質(zhì)柔軟、彈性好、進(jìn)管的過程中可以有效的降低對腦組織的傷害。②患者手術(shù)中，實(shí)施局部麻醉，能明顯降低全麻出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng)，同時(shí)對于術(shù)中操作較簡單，設(shè)備要求低，方便快捷，適合基層醫(yī)院推廣。③實(shí)施室外引流方式，可以調(diào)整顱內(nèi)壓和引流瓶的高度，可防止發(fā)生過度引流，同時(shí)能保證充分的引流。④其手術(shù)方法、費(fèi)用相對較低，在一定程度上減輕了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑤軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，創(chuàng)面小，手術(shù)時(shí)間短，臨床效果好，能有效提高患者的生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率。

在該次研究中，發(fā)生術(shù)后再次出血2例，再次出血率為3.33%;因此在術(shù)中抽吸血腫時(shí)一定要分次緩慢抽吸，嚴(yán)密控制抽吸的負(fù)壓和速度，及時(shí)調(diào)整引流管的深度，避免術(shù)后再次出血情況發(fā)生。2例2次開顱清除血腫，清除水腫率為96.67%，腦出血當(dāng)中丘腦出血中腦出血致殘較重，也是死亡率最高的出血位置：向外可累及內(nèi)囊;向下累及下丘腦;向后下累及大腦腳;向上和向內(nèi)可穿破側(cè)腦室和第三腦室。有效的清除水腫，能把血腫塊及時(shí)地吸出，降低顱內(nèi)壓，使腦部細(xì)胞組織盡快恢復(fù)或者避免病癥更加嚴(yán)重。進(jìn)一步體現(xiàn)了軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的優(yōu)勢，其方法操作較簡單，適合基層醫(yī)院開展;手術(shù)費(fèi)用相對較低，能較少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);術(shù)中不需要全麻，減少了全麻對身體的傷害;其密閉性能較好，能避免顱內(nèi)感染，減少了對患者機(jī)體的傷害，提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在治療高血壓腦出血臨床效果良好，能夠快速及時(shí)的清除腦內(nèi)血腫，降低了并發(fā)癥的發(fā)生情況以及致殘率和死亡率，使患者的生存質(zhì)量得到改善，手術(shù)費(fèi)用相對較低，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-10）