范洪橋 劉麗芳 周亮 熊家青

摘要：本文介紹溫陽法治療肉芽腫性乳腺炎思路和經驗，認為肉芽腫性乳腺炎病機為陽虛陰結。遵《內經》“陽化氣，陰成形”之旨，謹守病機，審因論治，把“益火之源以消陰翳”作為治療肉芽腫性乳腺炎的理論依據，由此提出“溫陽化氣”是其治療總綱。在臨床實踐中，總以溫陽化氣為先，溫陽抑陰，促陽化氣，使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，同時審詳病程階段、證候虛實，靈活綜合運用溫陽清熱解毒、溫陽化痰散結、溫陽行氣活血等法，方可提高臨床療效。

關鍵詞：肉芽腫性乳腺炎;陽虛陰結;溫陽化氣

中圖分類號：R269.558.1??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）10-0121-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.028????? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： This article introduced the thought and experience of Warming Yang Method in the treatment of granulomatous mastitis， and believed that the pathogenesis of granulomatous mastitis is yang deficiency and yin stagnation. Adhere to the tenor of “yang transforming qi， yin constituting the body” in Nei Jing and the pathogenesis of the disease， determining treatment according to the cause of the disease， and taking “the benefit of fire source， the elimination of yin” as the theoretical basis for the treatment of granulomatous mastitis， this article put forward “warming yang and transforming qi” is the general principle. In clinical practice， warming yang and transforming qi is in the first place， warming yang and prohibiting yin， and promoting yang qi can enhance the function of transforming qi. At the same time， the stage of the disease and the deficiency and excess of the syndrome are examined， and the clinical efficacy can be improved by using the methods of warming yang， clearing heat and detoxifying， warming yang and removing phlegm， warming yang and activating blood and so on.

Keywords： granulomatous mastitis; yang deficiency and yin stagnation; warming yang and transforming qi

肉芽腫性乳腺炎屬中醫(yī)學“粉刺性乳癰”范疇，是發(fā)生于非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病。本病因其潰后膿液夾有粉刺樣物質而得名，發(fā)生多由情志不舒，肝氣郁滯，營血不從，氣滯血瘀，凝聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而成。目前醫(yī)家治療包括清消法[1]，祛風清熱、活血消腫法[2]，清化痰濕法[3]，疏肝清熱、和營消腫法[4]等。筆者認為，肉芽腫性乳腺炎雖有“癰”之名，但根據其臨床表現(xiàn)，如皮膚顏色不變或紫黯、皮溫不熱、瘡形平塌漫腫、血多于膿、潰瘍紫黯、病程較長等，但實屬陰證，與陰疽發(fā)病特點吻合。該病熱毒之象，若細思忖，其既為有形病理物質，即為“陰成形”太過，在此基礎上化生熱毒。為求證肉芽腫性乳腺炎發(fā)生根本原因，遵《內經》“陽化氣，陰成形”理論，筆者認為本病根源在于“陽虛陰結”，是素體陽氣虧虛或陽氣受損而陰聚成形，是“陽化氣”不及而致“陰成形”太過的結果?；诖?，筆者以“陽虛陰結”思想為指導，將治療肉芽腫性乳腺炎的思路與經驗介紹如下。

1? 病因病機

《素問·陰陽應象大論篇》有“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形”，對“陽化氣，陰成形”。張介賓釋曰：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！奔础瓣枴敝曰癁椤皻狻保且颉瓣枴敝鳌皠印?，陽動而散，故化氣;“陰”之所以成“形”，是因“陰”主“靜”，陰靜得凝，故成形?！饵S帝內經素問注證發(fā)微》：“故陽化萬物之氣，吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！薄瓣柣瘹狻迸c“陰成形”功能辯證統(tǒng)一，維持著人體正常的生命活動。所以，生命活動就是生物體的氣化運動，而氣化運動本質就是化氣與成形。由此而言，人體生命活動的功能表現(xiàn)都可概括為“陽化氣，陰成形”。肉芽腫性乳腺炎其體有形可征，肉眼可見，其發(fā)生是有形病理產物的蓄積過程，即“陰成形”太過的過程，其內在原因必然有“陽化氣”的功能失調[5]。若陽氣虧虛，“陽化氣”功能不足，不僅可直接形成水濕等無形之陰邪，而且可因陽氣推動作用不足，氣化不利，無以推動血、津液等基礎物質正常輸布與代謝，使其積聚于局部而形成痰、瘀等有形之邪。隨著無形的水濕之邪與有形的痰瘀之邪在體內不斷積聚，即可逐漸導致氣血凝滯、經絡阻塞，發(fā)為肉芽腫性乳腺炎。許可昌《外科證治全書·癰疽證治統(tǒng)論》提出：“癰者，壅也，邪熱壅聚，氣血不宣;其為證也為陽，屬六腑……疽者，沮也，氣血虛寒，陰邪沮逆，其為證也為陰，屬五臟。”所以，筆者遵《內經》“陽化氣，陰成形”之旨，認為肉芽腫性乳腺炎以“陽虛陰結”為其基本病機，陽氣虧虛是病之本，而陽氣虧虛，不溫不化，血、津液等基礎物質代謝失常，凝聚生痰，阻滯氣機，血行不暢，氣血瘀滯，痰瘀互結是病之標。

2? 溫陽法的運用

治療肉芽腫性乳腺炎，當宗王維德《外科證治全生集·癰疽總論》“陽和通腠，溫補氣血”，“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫陽，何能厚其膿漿？蓋以成形，血以華色，故諸疽平塌不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒自能化解……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫也，豈可涼乎？”許可昌《外科證治全書·癰疽證治統(tǒng)論》也認為“疽者解其寒痰之凝……疽有寒凝未解者宜溫。即患陰疽，雖在盛暑之時，必用辛熱之劑，以助陽氣”。所以，臨證當以溫陽化氣為先，溫陽抑陰，促陽化氣，使“陽化氣”功能得以正常發(fā)揮，使“陰成形”功能失調所產生的陰寒、痰凝、瘀阻等病理產物逐漸溫化而消散，以達到標本同治目的?！安≡陉栒撸鲫栆株?病在陰者，用陽化陰”（《扶陽講記》）。祝味菊[6]指出，“陽不患多，其要在秘……及其既病，則當首重陽用。陽衰一分，則病進一分;正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也”，“得陽者生，失陽者死”。溫陽可貫穿本病治療始終，以“溫陽”為本，祛邪為先，結合局部病變寒熱虛實，加減配伍，斟酌使用，方能祛邪而不傷正，溫陽而不留邪。臨證可采用溫陽清熱解毒、溫陽化痰散結、溫陽行氣活血等法。

2.1? 溫陽清熱解毒

肉芽腫性乳腺炎熱毒之證，常有腫塊皮溫升高、局部灼熱、皮色黯紅，伴口渴、便秘、舌紅苔黃、脈弦數或滑數等，細究其候，多數因有形病理物質郁久化熱，屬“郁毒”或“郁熱”，治宜透邪解毒，以開通腠理，解毒開郁。溫陽藥如干姜、細辛、桂枝屬辛散之品，辛可開泄郁結之氣，既能防止陽氣郁遏，又利于透邪外出。同時酌以清熱解毒之品以直折火毒，如蒲公英、連翹、金銀花、重樓、野菊花、紫花地丁等，但中病即止，切勿太過，否則既使郁熱更加遏伏，又易致陽氣受損，勢必熱去寒生，氣血凝滯愈甚。

2.2? 溫陽化痰散結

《金匱鉤玄》提出“凡人身上中下有塊者多是痰”。痰作為疾病過程中所產生的病理產物，同時也是一種致病因素。痰為有質之邪，類水屬陰，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布，致水濕停聚，釀飲成痰。故《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》強調“病痰飲者，當以溫藥和之”作為治療痰飲病的重要法則。臨證可選芥子、細辛、半夏、天南星等。關于芥子，《得配本草》謂其“辛熱，入手太陰與足陽明，溫中散寒，豁痰利竅，止心腹痛，散癰腫瘀血”。細辛味辛性溫，有溫中散寒化飲之效。半夏、天南星燥濕化痰，《本經逢原》有“南星、半夏皆治痰藥也”。

2.3? 溫陽行氣活血

《素問·調經論篇》云：“人之所有者，血與氣耳?！睔馀c血是人體內兩大基本物質，氣血循環(huán)全身，周流不息，溫養(yǎng)機體。氣為血之帥，血為氣之母，氣無血之濡養(yǎng)，則無所依附而郁結;血無氣之統(tǒng)帥，則離經散溢而瘀凝。故氣滯可引起血瘀，血瘀亦可致氣滯，無論孰先孰后，最終出現(xiàn)氣滯血瘀并存。故《靈樞·癰疽》曰：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應星宿，下應經數。寒邪客于經絡之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫?！庇帧夺t(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治癥目》曰：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊?！背浞挚隙òY瘕腫塊與瘀血的關系。常用行氣活血化瘀藥有三棱、莪術、桃仁、水蛭、柴胡、枳實等。張錫純認為“三棱氣味俱淡，微有辛意;莪術味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥”，且“化血之力三棱優(yōu)于莪術，理氣之力莪術優(yōu)于三棱”，而“水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損，且服后不覺痛，并不覺開破，而瘀血默消于無形”。柴胡、枳實取四逆散之意，功在疏肝理脾、透邪解郁。

3? 典型病例

患者，女，35歲，2017年9月20日初診?；颊?017年9月10日食蝦后突然出現(xiàn)右乳腫塊，時有刺痛，無發(fā)熱等其他不適。于外院乳腺超聲檢查提示“右乳混合回聲改變，考慮乳房炎性病變，BI-RADS 4類”，穿刺病理檢查示“（右乳）間質內大量炎性細胞浸潤伴微膿腫形成”，予青霉素類抗感染等對癥處理后，腫塊未見明顯縮小?？滔拢河胰槟[塊、如鴨蛋大小、皮色略紅、皮溫稍高，胃納欠佳，夜寐欠安，二便調，無關節(jié)疼痛及下肢紅斑。查體：雙乳頭無凹陷及歪斜，右乳外上象限1點距乳頭3 cm處可捫及一腫塊，約4 cm×4 cm、皮色略紅、皮溫稍高、質稍硬、邊界欠清、活動度欠佳，伴有壓痛，舌淡紅，苔白，脈細。既往史：產1男1女，母乳喂養(yǎng)，有乳汁淤積史。西醫(yī)診斷：肉芽腫性乳腺炎。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰，證屬陽氣虧虛、痰瘀互結。治法：溫陽化氣、化痰散結、活血化瘀。方以四逆湯合陽和湯、四逆散、消疬丸加減：制附片（先煎）15 g，干姜10 g，炙麻黃（后下）10 g，鹿角霜10 g，肉桂（沖服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳殼 10 g，白芍10 g，玄參20 g，牡蠣（先煎）20 g，甘草6 g，水蛭3 g，桃仁10 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。配合回陽玉龍散（《外科正宗》）外敷以溫陽活血、散寒化痰。

2017年10月5日二診：腫塊變軟、皮色變紅，自訴腫塊較前疼痛，舌淡紅，苔白，脈細。守方改制附片為10 g，加蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g，以清熱解毒、消癰止痛，繼服14劑。外敷藥同前。

2017年10月21日三診：腫塊明顯變軟、皮色紅、皮溫高、局部有波動感，舌淡紅，苔薄黃，脈細數。局麻后行右乳膿腫切開排膿術，排出膿血性液體約30 mL，置引流條引流，外敷礬冰液（本院院內制劑，由明礬、冰片組成）濕紗布以清熱解毒、消腫止痛，用墊棉法包扎防止袋膿發(fā)生。囑患者定期來院行局部換藥。另中藥湯劑予陽和湯合四逆散、透膿散加減：炙麻黃（后下）10 g，鹿角霜10 g，炮姜10 g，肉桂（沖服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳殼 10 g，赤芍、白芍各10 g，白芷10 g，桔梗10 g，川芎10 g，皂角刺10 g，甘草6 g，水蛭3 g，桃仁10 g，蒲公英20 g。繼服14劑。

2017年11月8日四診：膿液明顯減少，局部仍可捫及殘余腫塊，約2 cm×2 cm。繼續(xù)予陽和湯合四逆散、消疬丸加減：炙麻黃（后下）5 g，鹿角霜10 g，炮姜10 g，肉桂（沖服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳殼 10 g，赤芍、白芍各10 g，玄參20 g，牡蠣（先煎）20 g，浙貝母20 g，蒲公英20 g。繼服28劑。另予回陽玉龍散外敷以箍圍消散余腫及墊棉法促進皮膚與新肉粘合。1個月后復查腫塊消退，空腔完全閉合，乳房外觀良好，半年后隨訪未見復發(fā)。

參考文獻：

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（收稿日期：2018-07-22）

（修回日期：2019-01-12;編輯：梅智勝）