彭輝　肖仁斌　王江濤　文兆明　周開(kāi)良　吳娟

[摘要]目的 探討經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的效果。方法 選取2016年3月～2018年3月江西省湘雅萍礦合作醫(yī)院收治的40例肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象，按照治療方式不同將其分為對(duì)照組（20例）和研究組（20例）。對(duì)照組單獨(dú)采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，研究組聯(lián)合采用經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療。比較兩組的近期療效、不良反應(yīng)和隨訪12個(gè)月后兩組的生存情況。結(jié)果 研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組在6和12個(gè)月內(nèi)的生存率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓療效顯著，且不良反應(yīng)少，可有效提高患者的生存率，值得在臨床進(jìn)行研究和推廣。

[關(guān)鍵詞]肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù);經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子;肝癌伴門(mén)靜脈癌栓;并發(fā)癥;生存率

[中圖分類號(hào)] R735.7 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（b）-0082-03

Effect of transcatheter implantation of 125I radioactive seeds in the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein cancer thrombus

PENG Hui1? ?XIAO Ren-bin1? ?WANG Jiang-tao1? ?WEN Zhao-ming1? ?ZHOU Kai-liang1? ?WU Juan2

1. Department of Oncology， Xiangyaping Collaborative Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China; 2. Department of Basic， Jiangxi Vocational College of Health， Jiangxi Province， Pingxiang? ?337000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of transcatheter implantation of 125I radioactive seeds in the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein cancer thrombus. Methods From March 2016 to March 2018， 40 patients with hepatocellular carcinoma and portal vein cancer thrombus in Xiangyaping Collaborative Hospital， Jiangxi Province were selected as the research subjects. They were divided into control group （20 cases） and study group （20 cases） according to different treatment methods. The control group patients were treated by transcatheter arterial chemoembolization （TACE） alone， and the study group was treated with 125I radioactive seeds implanted through catheter. The short-term efficacy， adverse reactions and survival of the two groups after 12 months of follow-up were compared. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The survival rate of the study group was significantly higher than that of the control group within 6 and 12 months （P<0.05）. Conclusion Transcatheter implantation of 125I radioactive particles in the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein cancer thrombus is effective， with fewer adverse reactions， and can effectively improve the survival rate of patients， which is worthy of further study and promotion in clinical practice.

[Key words] Hepatic artery chemoembolization; Transcatheter implantation of 125I radioactive particles; Hepatocellular carcinoma with portal vein cancer thrombus; Complications; Survival rate

肝癌侵犯到門(mén)靜脈則會(huì)形成門(mén)靜脈癌栓，發(fā)生門(mén)靜脈癌栓后易加重患者的門(mén)靜脈壓力，導(dǎo)致肝衰竭、胃出血的發(fā)生。目前臨床治療肝癌合并門(mén)靜脈癌栓多采取肝癌切除術(shù)和門(mén)靜脈取栓術(shù)治療[1]。但對(duì)年齡大、腫瘤多發(fā)、心肺功能差患者一般不主張采取上述手術(shù)治療方法[2]。相關(guān)研究資料報(bào)道，125I放射性粒子植入治療肝癌有明顯的優(yōu)勢(shì)，該手術(shù)方法術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，能持續(xù)不間斷的進(jìn)行放射治療，且術(shù)后患者生存率較低，目前已被臨床廣泛用于肝癌的治療中，并取得了顯著的效果[3]。本研究選取40例肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者作為研究對(duì)象，給予20例患者經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療，分析該方法治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年3月江西省湘雅萍礦合作醫(yī)院收治的40例肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者，按照治療方式不同將其分成對(duì)照組和研究組，每組各20例。對(duì)照組中，男11例，女9例;年齡36～79歲，平均（55.3±1.2）歲;根據(jù)門(mén)靜脈受累情況將門(mén)靜脈癌栓分為Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型3例;肝功Child-Pugh分級(jí)A級(jí)15例，B級(jí)5例。研究組中，男10例，女10例;年齡36～78歲，平均（54.9±1.3）歲;門(mén)靜脈癌栓分級(jí)Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例;肝功Child-Pugh分級(jí)A級(jí)14例，B級(jí)6例。兩組的男女比例、肝功能分級(jí)、中位年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省湘雅萍礦合作醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均知情同意;②符合手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證;③可完成治療和全程隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腎等重要臟器損傷者;②臨床資料不全及不愿參加本研究者;③意識(shí)障礙和精神疾病者;④不能完成全程治療，中途退出者。

1.2方法

對(duì)照組單獨(dú)采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療，具體方法為。術(shù)前完善常規(guī)檢查，嚴(yán)格消毒粒子裝槍，指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練和平靜呼吸。采用Seldinger法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺插管，在腫瘤供血?jiǎng)用}處作導(dǎo)管超，將5～30 ml超液態(tài)碘化油與表柔比星混懸液和1.0 g氟尿嘧啶、150 mg奧沙利經(jīng)腫瘤血管注入。根據(jù)CT后復(fù)查肝功能情況、有無(wú)活性病灶碘油沉積情況、有無(wú)肝內(nèi)子灶及血清甲胎蛋白（AFP）等情況確定再次行TACE的時(shí)間，一般兩次TACE間隔30～42 d，共進(jìn)行3次TACE治療。

研究組則聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療，具體方法為。在兩次TACE治療期TACE治療后2周，根據(jù)患者的血象情況和肝功能等情況進(jìn)行125I放射性粒子植入治療。超聲下確定門(mén)靜脈病灶區(qū)域，選定皮膚穿刺點(diǎn)，消毒、鋪無(wú)菌巾，進(jìn)行局部麻醉（用1%的利多卡因），讓患者屏氣，選擇未受累肝段門(mén)靜脈分支，用18 G穿刺針穿刺。在肝臟造影下，沿著穿刺針在門(mén)靜脈導(dǎo)入直徑為0.038英寸的導(dǎo)絲。經(jīng)造影證實(shí)后，將引入上述，并撤出穿刺針，后將5 F Cobra導(dǎo)引入門(mén)靜脈分支。造影下確定癌栓情況，沿著5 F導(dǎo)管將125I放射性粒子送入門(mén)脈分支。之后在造影下確定粒子位置穩(wěn)固，沒(méi)有移位、無(wú)脫落的情況發(fā)生。術(shù)后常規(guī)止血、保肝及其他對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組在粒子植入后1個(gè)月的近期療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。完全緩解（CR）：為癌栓完全消失并持續(xù)4周以上;部分緩解（PR）：為癌栓長(zhǎng)徑縮小≥30%，并持續(xù)4周以上;穩(wěn)定（SD）：為癌栓長(zhǎng)徑縮小<30%或增大<20%;進(jìn)展（PD）：為癌栓長(zhǎng)徑增大≥20%或門(mén)靜脈其他分支發(fā)現(xiàn)癌栓。治療總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等。③隨訪12個(gè)月觀察兩組在6和12個(gè)月內(nèi)的生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組近期臨床療效的比較

研究組近期臨床療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，明顯低于對(duì)照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組6和12個(gè)月生存率的比較

研究組在6和12個(gè)月的生存率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

相關(guān)研究證實(shí)，在肝癌患者中發(fā)生門(mén)靜脈癌栓的概率在12.5%～70.0%，此類患者的中位生存期僅為2.7～4.0個(gè)月[4]。癌細(xì)胞在肝臟內(nèi)傳播的影響因素之一就是門(mén)靜脈癌栓。門(mén)靜脈癌栓也會(huì)增加患者的門(mén)脈壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重病癥[5-6]。在門(mén)靜脈癌栓患者的治療中，及早實(shí)施有效的護(hù)理措施對(duì)延長(zhǎng)患者生存期，改善預(yù)后有積極意義。肝癌侵犯門(mén)靜脈的患者臨床不主張用手術(shù)治療，而放射醫(yī)學(xué)的發(fā)展則為肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者的治療提供了更多的可能。

本研究給予肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者TACE與經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療后患者的近期臨床療效明顯提高，在6和12個(gè)月的生存率均明顯升高（P<0.05），這與張?jiān)芠7]的研究結(jié)果相符合，提示該治療方法有良好的療效，有利于提高患者的生存期和生存質(zhì)量。究其原因在于：①早期癌栓主要表現(xiàn)為增殖型，一般對(duì)射線有較高的敏感性，在給予125I放射性粒子置入治療可持續(xù)對(duì)局部的腫瘤細(xì)胞起作用，使癌栓失去活性，阻滯其發(fā)生發(fā)展，臨床癥狀改善和無(wú)發(fā)展均被認(rèn)為治療有效[8]。②TACE治療可使部分腫瘤縮小，這有利于放射粒子的植入，有助于放射粒子對(duì)局部腫瘤的控制效果，同時(shí)也減輕了對(duì)周圍正常肝組織的放射性損傷[9]。③植入放射性粒子后可在局部抑制或殺滅經(jīng)TACE治療后殘存的腫瘤組織，通過(guò)持續(xù)的放射作用可使腫瘤細(xì)胞的輻射效應(yīng)疊加，進(jìn)而破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA雙鏈，抑制局部腫瘤的繁殖和再生長(zhǎng)[10-11]。

另外研究還發(fā)現(xiàn)治療后研究組的不良反應(yīng)明顯較低（P<0.05），這主要是由于125I放射性粒子治療具有穿刺成功率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[12]。其穿刺成功率可達(dá)100%，這導(dǎo)致穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。經(jīng)導(dǎo)管植入放射性粒子的方式比經(jīng)穿刺針植入粒子的方式有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，前者能確保粒子準(zhǔn)確進(jìn)入門(mén)脈分支，且固定性良好，并且在血流的沖刷下粒子不會(huì)輕易發(fā)生移位、脫落[13-14]。另外有研究表明，植入放射粒子比植入門(mén)靜脈粒子支架的方式安全性更高，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，患者的耐受性好，接受度更高[15]。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓安全有效，不良反應(yīng)小，患者的生存率高，在臨床有積極的推廣意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]喻雄杰，李艷麗，雷金華.肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2017， 12（1）：77-81.

[2]吳凡，鄭家平，邵國(guó)良，等. TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入或三維適形放療對(duì)肝細(xì)胞癌伴門(mén)靜脈癌栓的療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（5）：452-456.

[3]梁茂全，崔鉉默，呂中元，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的療效評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017，25（15）：2452-2456.

[4]陳梓洋，楊建明，高峰.肝癌伴門(mén)靜脈癌栓診斷和治療的新進(jìn)展[J].中國(guó)綜合臨床，2018，34（2）：186-189.

[5]羅君，鄭家平，邵國(guó)良，等.肝動(dòng)脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合125I粒子植入和索拉非尼治療肝細(xì)胞癌門(mén)靜脈癌栓的療效比較[J].中華肝臟病雜志，2018，26（4）：298.

[6]陶赟，李文會(huì)，劉清欣，等.125I粒子串近程放射治療免植入性門(mén)靜脈主干癌栓實(shí)驗(yàn)研究[J].介入放射學(xué)雜志，2017， 26（8）：727-731.

[7]張?jiān)?射頻消融聯(lián)合放射性125I粒子植入對(duì)肝癌切除術(shù)后患者免疫功能和治療效果的影響[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2017， 27（2）：134-136.

[8]牛煥章，肖全平，李東民，等.125I粒子植入聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療中晚期原發(fā)性肝癌的近期療效[J].中華肝膽外科雜志，2017，23（11）：776.

[9]賈忠義，胡瑞峰.放射介入栓塞化療對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈癌栓治療的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018， 6（11）：173.

[10]朱俏，張建國(guó)，鄭磊.放射性粒子治療早期腮腺癌靶區(qū)優(yōu)化初步研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2018，.38（3）：197-200.

[11]蘇書(shū)娟，李紅，張士騰，等.肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者術(shù)后行肝動(dòng)脈化療栓塞序貫門(mén)靜脈化療栓塞的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2018，24（4）：240.

[12]王龍，張勇，王亞運(yùn)，等.125I粒子聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療肝細(xì)胞肝癌伴門(mén)靜脈癌栓臨床有效性與安全性meta分析[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（5）：31-38.

[13]屈佳，王輝，陳露.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮徒手穿刺125I放射性粒子植入治療中央型肝癌[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2018， 15（7）：539.

[14]張艷君，徐陽(yáng)，韓亞茹.肝功能化療栓塞術(shù)聯(lián)合125I粒子及支架植入治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的護(hù)理研究[J].山西醫(yī)藥雜志， 217，46（5）：597-600.

[15]李清春，楊冬艷，蓋保東，等.超聲引導(dǎo)在125I放射性粒子植入治療近膈處肝癌中的安全性分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2018，25（5）：109-112.

（收稿日期：2019-03-25? 本文編輯：崔建中）