鄧臺(tái)燕，王萬(wàn)里，吳 彬

肛周膿腫是發(fā)生于肛門、肛管、直腸周圍組織的化膿性感染性病變，肛周膿腫的發(fā)病率約為2.0%，約占肛周疾病總數(shù)的8.0%～25.0%，以20～40歲中青年男性為高發(fā)群體[1-3]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者合并肛周膿腫時(shí)，在血糖水平偏高的情況下治療難度增加，機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)程度大多較嚴(yán)重，合并致病菌感染時(shí)致病菌繁殖較快，從而導(dǎo)致愈合困難[4-6]。臨床上對(duì)于肛周膿腫的治療多采取切開引流，并對(duì)引流膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)此合理選用抗生素。但對(duì)合并有T2DM患者的相關(guān)研究較少，而T2DM的臨床治療難度又較大。故本研究選取相關(guān)病例開展回顧性分析，為T2DM合并肛周膿腫患者的抗生素選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析成都市第五人民醫(yī)院肛腸科2016年1月—2018年12月收治的肛周膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者資料。本院在該期間收治的肛周膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性的患者共計(jì)506例，在無T2DM患者中隨機(jī)抽取40例納入對(duì)照組，在合并T2DM患者中隨機(jī)抽取40例納入T2DM組。對(duì)照組患者中，男33例，女7例；年齡為25～56歲，平均（40.21±5.62）歲；病程為3～8 d，平均（4.83±1.07）d；膿腫類型為：低位29例，高位11例。T2DM組患者中，男34例，女6例；年齡為26～58歲，平均（42.53±5.96）歲；病程為3～7 d，平均（4.71±1.02）d；膿腫類型為：低位27例，高位13例。2組患者一般資料均衡，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肛周膿腫和肛瘺診治策略》中肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（肛周局部可見紅腫，指檢可觸及腫塊且有壓痛反應(yīng)、腫塊或可見波動(dòng)性，局部穿刺能夠抽出膿液，腫塊位于肛提肌以下），T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②在我院接受肛周膿腫根治術(shù)治療的患者；③T2DM組患者同時(shí)符合上述T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)肛周膿腫根治術(shù)術(shù)前或術(shù)中抽吸膿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性者；⑤在我院相關(guān)檢查、治療資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性癥狀的患者；②肛周膿腫根治術(shù)術(shù)前或術(shù)中抽吸膿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性者；③T2DM組患者合并周圍血管病變患者；④我院相關(guān)檢查、治療資料不完整的患者。

1.3 細(xì)菌檢測(cè)和藥物敏感試驗(yàn) 全部患者均在我院接受肛周膿腫根治術(shù)，術(shù)中或術(shù)前首選于膿腫塊的最低位處使用10 ml注射器穿刺抽吸膿液2 ml，常規(guī)培養(yǎng)分離細(xì)菌，應(yīng)用Vitek-2 Compact型全自動(dòng)微生物檢測(cè)儀及配套卡片檢測(cè)（購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司）。藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)依據(jù)CLSI2015年 M100 S25標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[9]。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者膿腫培養(yǎng)主要病原菌分布情況及病原菌株對(duì)臨床常用抗生素的耐藥率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，2組比較用四格表χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組致病菌分布 2組培養(yǎng)出的細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，T2DM組大腸埃希菌檢出率（67.50%）低于對(duì)照組（87.50%），肺炎克雷伯菌檢出率（32.50%）高于對(duì)照組（12.50%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 2組耐藥性分析 T2DM組產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum Beta-lactamases, ESBLs）大腸埃希菌檢出率，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲惡唑、頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥率均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）；但2組肺炎克雷伯菌耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3。

表2 2組大腸埃希菌耐藥率比較[例（%）]Table 2 Drug resistance rate of Escherichia coli in 2 groups[cases(%)]

表3 2組肺炎克雷伯菌耐藥率比較[例（%）]Table 3 Drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in 2 groups[cases(%)]

3 討 論

肛周膿腫屬于化膿性感染性肛周疾病，主要是因肛周腺體感染所導(dǎo)致的，可累及肛周、肛管等組織，不同致病菌導(dǎo)致的感染特征與嚴(yán)重性均有所差異[10-11]。明確肛周膿腫的致病菌種對(duì)于臨床治療具有重要意義。肛周膿腫根據(jù)患者的體征、直腸指檢及醫(yī)學(xué)影像學(xué)等檢查可作出較準(zhǔn)確診斷，但抗生素的應(yīng)用則須根據(jù)患者的具體病情、致病菌種及合并癥等情況進(jìn)行選擇。有研究認(rèn)為，T2DM、肥胖、克羅恩病等為肛周膿腫發(fā)病的危險(xiǎn)因素[12-13]。T2DM患者在血糖長(zhǎng)期偏高的狀態(tài)下可導(dǎo)致全身各級(jí)血管，特別是微小血管、外周血管發(fā)生病變，更易發(fā)生肛周血管破裂形成感染。T2DM患者多合并有微炎癥狀態(tài)，這與患者的血糖水平、糖脂代謝紊亂導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)改變等有關(guān)，在發(fā)生肛周感染時(shí)微炎癥狀態(tài)促進(jìn)了肛周感染的炎性應(yīng)激進(jìn)程并加重其程度。T2DM患者的糖脂代謝紊亂可使機(jī)體過氧化反應(yīng)加重，從而使機(jī)體免疫功能減弱，導(dǎo)致肛周病變局部血液循環(huán)阻滯，出現(xiàn)缺血、缺氧性病變。T2DM的相關(guān)病理改變形成的缺氧、高糖、高脂環(huán)境給肛周感染致病菌制造了良好的繁殖基礎(chǔ)，而使患者的病菌感染程度加重，在反復(fù)應(yīng)用抗生素的治療過程中易使致病菌產(chǎn)生耐藥性。T2DM合并肛周感染時(shí)，患者免疫功能減弱及高血糖使感染局部組織血管脆性增加，局部循環(huán)不佳，從而導(dǎo)致肛周膿腫病情大多較為嚴(yán)重，治療難度亦較高，易出現(xiàn)耐藥性。

本研究中，全部患者引流膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，致病菌為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。這一結(jié)論與張學(xué)誠(chéng)等[14]研究結(jié)論相符。T2DM組患者致病菌分布結(jié)構(gòu)與對(duì)照組患者具有明顯差異，T2DM組患者大腸埃希菌檢出率低于對(duì)照組，而肺炎克雷伯菌檢出率高于對(duì)照組。推測(cè)這一現(xiàn)象與以下幾點(diǎn)因素相關(guān)：①T2DM患者的中性粒細(xì)胞活性下降，使其細(xì)胞免疫功能與吞噬細(xì)胞能力減弱，而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)上升；②T2DM患者感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)上升后，日常應(yīng)用抗生素的幾率高于非T2DM患者，雖在一定程度上限制了大腸埃希菌的感染幾率，但增加了肺炎克雷伯菌的感染幾率。這一情況已得到相關(guān)研究證實(shí)[15]。③高血糖的內(nèi)環(huán)境可使肺炎克雷伯菌的血清K1、K2質(zhì)粒活性上升，從而增強(qiáng)感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于T2DM合并肛周膿腫患者的治療與無T2DM肛周膿腫患者應(yīng)有所區(qū)別。

為進(jìn)一步明確T2DM合并肛周膿腫患者臨床用藥的選擇，避免選用耐藥率高的藥物，我們對(duì)檢出的2種菌進(jìn)行了臨床常用抗生素的耐藥性分析。結(jié)果表明，T2DM組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率、大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲惡唑、頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥率明顯高于對(duì)照組，提示在T2DM合并肛周膿腫患者的臨床治療中，如果病原菌為大腸埃希菌，應(yīng)盡量避免使用復(fù)方磺胺甲惡唑、頭孢曲松、左氧氟沙星等抗生素，盡量選用含酶抑制劑復(fù)合制劑、亞胺培南等耐藥性較低的抗菌藥物。本研究結(jié)果顯示，2組肺炎克雷伯菌耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能與本研究中肺炎克雷伯菌樣本量少有關(guān)，在以后的研究中，應(yīng)增加樣本量，以得到更可信的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。