孫付勝，張道彬，田桂真，皇甫蓓蓓，陳秀英

肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，在肺結(jié)核的預(yù)防和治療中，患者轉(zhuǎn)歸是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]，反映了患者的管理質(zhì)量和治療質(zhì)量，很多研究對(duì)不同地區(qū)的患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量進(jìn)行了諸多評(píng)價(jià)，但應(yīng)用Ridit分析的并不多見。作為一種非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，它是把等級(jí)資料轉(zhuǎn)變成連續(xù)的計(jì)量資料，通過計(jì)算Ridit值對(duì)研究資料進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，結(jié)果實(shí)用、直觀，但在患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量評(píng)價(jià)中并不能單一地看患者是治療成功還是失敗，還應(yīng)考慮到病情的嚴(yán)重程度，如治療分類或登記分類等，因?yàn)槌踔魏蛷?fù)治患者、涂陰和涂陽(yáng)患者對(duì)轉(zhuǎn)歸結(jié)果的影響程度不一樣[2-3]。本文在綜合考慮轉(zhuǎn)歸結(jié)果和患者分類的基礎(chǔ)上，通過Ridit分析對(duì)菏澤市2011—2016年的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011—2016年菏澤市各縣區(qū)登記的肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，患者轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)來源于結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，從系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)中患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為治愈、完成療程、結(jié)核死亡、非結(jié)核死亡、失敗、丟失、診斷變更、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)入耐多藥治療、其他和拒治。本研究將治愈和完成療程作為治療成功，結(jié)核死亡為死亡，失敗為失敗，其他幾種情況歸為其他?；颊叻诸惙譃橥筷?、新涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)。

1.2 方法

1.2.1 Ridit分析 該方法的基本原理和計(jì)算過程見相關(guān)教材[4]。本文對(duì)轉(zhuǎn)歸結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)，以所有年度的總數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)組，先計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)組內(nèi)各等級(jí)的R值和其平均值R（R 應(yīng)等于0.5），以此為基礎(chǔ)再計(jì)算各年度的i并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，根據(jù)i的大小對(duì)各年度轉(zhuǎn)歸結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，i越大，說明轉(zhuǎn)歸結(jié)果越好；各年度患者分類i的計(jì)算與轉(zhuǎn)歸結(jié)果的計(jì)算方式相同，i越大，說明病情嚴(yán)重程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 18.0軟件計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)組各等級(jí)的R值和各年度的平均值i，統(tǒng)計(jì)軟件的實(shí)現(xiàn)過程見文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，并進(jìn)行各年度間i值的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表2 2011—2016年肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果Table 2 Outcome results of registered pulmonary tuberculosis patients from 2011 to 2016

表3 標(biāo)準(zhǔn)組各等級(jí)R值計(jì)算表Table 3 Calculation table of R values for each grade in the standard group

表4 2011—2016年患者分類情況Table 4 Patient classification from 2011 to 2016

2.3 綜合評(píng)價(jià) 以轉(zhuǎn)歸結(jié)果和患者分類的賦值相加計(jì)算綜合得分，其中2012年度和2015年度最高，均為9分，績(jī)效等級(jí)為Ⅰ級(jí)，具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 2011—2016年患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)結(jié)果Table 5 Comprehensive evaluation of patient outcome from 2011 to 2016

3 討 論

菏澤市在山東省屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，每年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記數(shù)居全省前列，2003年以來在全市逐步推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，并相繼實(shí)施了十年結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）和“十二五”結(jié)核防治規(guī)劃（2011—2015年），如期實(shí)現(xiàn)了規(guī)劃確定的階段性目標(biāo)，2011—2016年全市肺結(jié)核患者登記率呈逐年下降趨勢(shì)，治療成功率分別為96.58%、97.62%、97.16%、97.68%、97.80%和95.64%，復(fù)治涂陽(yáng)患者占比分別為9.20%、6.77%、5.10%、1.30%、1.93%和2.09%[8]?；颊咧委煶晒β食Ｄ瓯３衷?5%以上，復(fù)治涂陽(yáng)患者占比呈下降趨勢(shì)，說明在現(xiàn)有的控制措施下，患者管理質(zhì)量在總體上得到了保障[9]。

Ridit分析適用于處理有序分類資料，其基本思想是以選定的標(biāo)準(zhǔn)組作為一個(gè)總體，求得各等級(jí)（即有序分類變量各水平）的Ridit值，即R值，再用各研究組每一等級(jí)的頻數(shù)與各等級(jí)的R值作加權(quán)平均，計(jì)算各研究組的平均Ridit值，即i值，以此值的大小評(píng)價(jià)工作質(zhì)量的高低[10]。一般來說，轉(zhuǎn)歸結(jié)果與病情嚴(yán)重程度是一種負(fù)相關(guān)關(guān)系[11]，如本研究中2014年度和2015年度患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果較好，同時(shí)病情嚴(yán)重程度較低，而2011年度患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果較差，同時(shí)病情嚴(yán)重程度較高，所以如果只考慮其中某一個(gè)方面，轉(zhuǎn)歸質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果具有片面性，因此本研究將患者分類作為一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，從客觀上體現(xiàn)了病情嚴(yán)重程度對(duì)轉(zhuǎn)歸質(zhì)量的影響，使評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際工作的吻合度更高[12]。

通過綜合考慮患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果和患者分類情況，本研究顯示菏澤市2012年度和2015年度的患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量較高，而2016年度轉(zhuǎn)歸質(zhì)量較差，這與平時(shí)開展的工作是分不開的[13]。2012年菏澤市根據(jù)目前基層衛(wèi)生人員督導(dǎo)患者服藥的可及性差、結(jié)核病患者的隱私保護(hù)需要及結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)入戶隨訪困難等方面因素，遵循方便、可及、高效的原則，提出結(jié)核病患者的分類管理理念，在全市推行了“6+1”患者管理方法，即利用患者6次隨訪的機(jī)會(huì)，在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)門診使用統(tǒng)“1”的患者服藥管理表，統(tǒng)一管理內(nèi)容，根據(jù)患者剩余藥品數(shù)量和服藥后的反映等信息綜合評(píng)估，判斷患者服藥依從性，對(duì)依從性差的患者納入重點(diǎn)管理，實(shí)現(xiàn)了在縣級(jí)層面的“診斷、治療、管理一體化”模式，從而達(dá)到精準(zhǔn)管理目的[14-15]。2012—2015年每年的患者治療成功率均保持在97%以上，應(yīng)該與此有一定關(guān)系。2016年雖說轉(zhuǎn)歸質(zhì)量較差，但這種差并不是一般意義上的質(zhì)量下降，而是相比較而言，該年患者的治療成功率為95.64%，與前幾年相比并沒有大幅下滑。

由于本研究的數(shù)據(jù)均來源于結(jié)核病信息管理系統(tǒng)，所能獲取的相關(guān)指標(biāo)有限，故患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果和分類數(shù)據(jù)并非嚴(yán)格意義上的等級(jí)資料，且在現(xiàn)有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上無(wú)法對(duì)轉(zhuǎn)歸結(jié)果“賦值”和患者分類“賦值”進(jìn)行更科學(xué)的權(quán)重分配，這也是本研究的不足之處。但Ridit分析方法為評(píng)價(jià)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量提供了新的思路，它兼顧了轉(zhuǎn)歸結(jié)果和患者分類對(duì)綜合評(píng)價(jià)的影響，使分析結(jié)果更科學(xué)合理，充分表明2011—2016年肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)歸質(zhì)量并非逐年提升，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)肺結(jié)核患者強(qiáng)化精準(zhǔn)管理。