謝存存 王龍海 賈曉東 丁韶洸 王廣科 劉宏建

人工耳蝸植入是治療重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾、且助聽(tīng)器無(wú)效或助聽(tīng)效果不佳的患者的有效手段，隨著人工耳蝸植入術(shù)的推廣，成人語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入的數(shù)量逐年增加[1]。由于成人患者患病時(shí)間長(zhǎng)，病因復(fù)雜，成人人工耳蝸植入和兒童人工耳蝸植入有較大不同，有必要了解成人人工耳蝸手術(shù)的臨床特點(diǎn)，從而安全開(kāi)展成人人工耳蝸植入手術(shù)。本文回顧性總結(jié)了2017年2月～2019年3月86例成人語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入的臨床資料，探討成人語(yǔ)后聾患者的病因、人工耳蝸植入手術(shù)難點(diǎn)、手術(shù)入路、手術(shù)側(cè)別選擇。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2017年2月～2019年3月河南省人民醫(yī)院和鄭州民生耳鼻咽喉醫(yī)院完成的86例成人語(yǔ)后聾人工耳蝸植入患者的臨床資料，患者為雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾且配戴助聽(tīng)器無(wú)效或效果不佳者，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)聽(tīng)力學(xué)、影像學(xué)檢查及全麻術(shù)前常規(guī)檢查，全麻下手術(shù)植入國(guó)產(chǎn)力聲特REZ-I型人工耳蝸。重點(diǎn)分析患者的耳聾病因、人工耳蝸植入手術(shù)入路選擇、手術(shù)難點(diǎn)及手術(shù)側(cè)別選擇等臨床資料。

1.2 病人選擇

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)人工耳蝸植入手術(shù)工作指南（2013）選擇病人[2]：①語(yǔ)后聾患者術(shù)前雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾 （0.5、 1、 2、 4 kHz）＞80 dB HL；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜70%；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）雙側(cè)均未引出；聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）和聽(tīng)覺(jué)多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)（ASSR）檢查為重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾。②常規(guī)耳部CT和顱腦MRI檢查，符合人工耳蝸手術(shù)。③無(wú)手術(shù)禁忌癥。④植入者本人和/或監(jiān)護(hù)人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?。手術(shù)禁忌癥為：①絕對(duì)禁忌癥：內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，例如Michelx畸形；聽(tīng)神經(jīng)缺如或中斷；中耳乳突急性化膿性炎癥。②相對(duì)禁忌癥：癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙，無(wú)法配合聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練。

1.3 手術(shù)方式

常規(guī)手術(shù)行面神經(jīng)隱窩入路，對(duì)于常規(guī)手術(shù)入路困難的，行外耳道入路人工耳蝸植入手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者年齡18～67歲，平均年齡28.0±11.3歲。男51例，女35例。

2.2 成人語(yǔ)后聾患者的主要病因

慢性中耳炎16例占18.6%，耳聾藥物使用史12例占13.9%，突聾10例占11.6%，老年性聾 9例占10.5%，頭外傷6例占7%，腦膜炎4例占4.6%，大前庭水管綜合征2例占2.3%，病因不明的27例占31.3%。

2.3 人工耳蝸植入手術(shù)困難的原因

硬化型乳突（5例，5.8%），耳蝸完全骨化（6例，6.9%）。

2.4 手術(shù)入路

面神經(jīng)隱窩入路81例，外耳道入路5例。

2.5 手術(shù)側(cè)別選擇

選擇右側(cè)耳作為手術(shù)側(cè)別有68例，左側(cè)18例。

2.6 手術(shù)成功率

成功安全植入85例且無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，因耳蝸骨化植入失敗1例。

3 討論

近年來(lái)，隨著人工耳蝸植入術(shù)的推廣，成人語(yǔ)后聾患者人工耳蝸植入的數(shù)量逐年增加[3，4]。由于成人患者患病時(shí)間長(zhǎng)，病因復(fù)雜，其與兒童患者人工耳蝸植入手術(shù)的臨床特點(diǎn)有所不同。

兒童人工耳蝸植入手術(shù)的主要病因?yàn)橄忍煨远@，其中遺傳性耳聾占60%，部分有內(nèi)耳發(fā)育畸形，例如共同腔畸形，mondini畸形，耳蝸發(fā)育短小等[5]。本研究發(fā)現(xiàn)成人人工耳蝸植入患者耳聾的主要病因有慢性中耳炎、耳聾藥物使用史、突聾、老年性聾、頭外傷、腦膜炎等，另有31.3%的成人患者耳聾原因不明，這部分患者有待于進(jìn)一步研究其耳聾原因。有2例大前庭水管綜合征患者出生時(shí)聽(tīng)力正常，成年后逐漸出現(xiàn)聽(tīng)力下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，成人患者的乳突硬化率（5例，5.8%）和耳蝸骨化率（6例，6.9%）較兒童高，因此，成人工耳蝸手術(shù)難度較大。耳蝸骨化（圖1、圖2）術(shù)前診斷主要依靠顳骨高分辨率CT，但對(duì)耳蝸輕微纖維化的診斷存在假陰性，外半規(guī)管骨化可作為耳蝸骨化早期的預(yù)測(cè)，MRI水成像對(duì)疑似耳蝸骨化是必要的檢查方法[6]。但是隨著對(duì)耳蝸骨化認(rèn)識(shí)的不斷提高，近年來(lái)耳蝸骨化患者也進(jìn)行了人工耳蝸植入術(shù)，并且取得了較好的術(shù)后效果[7]。Balkany[8]將耳蝸骨化分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)為圓窗龕骨化，Ⅱ級(jí)為耳蝸底轉(zhuǎn)骨化和Ⅲ級(jí)為超出耳蝸底轉(zhuǎn)范圍的骨化。

圖1 耳蝸底轉(zhuǎn)骨化（II級(jí)）

圖2 耳蝸底轉(zhuǎn)、中轉(zhuǎn)骨化（III級(jí)）

本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸骨化時(shí)的骨質(zhì)顏色特點(diǎn)有三種：①耳蝸骨化骨質(zhì)顏色為黑青色，提示耳蝸病變病程短，這種情況比較容易打通鼓階；②耳蝸骨化骨質(zhì)顏色為乳黃色，提示耳蝸病變病程較長(zhǎng)，不容易打通鼓階；③耳蝸骨化為象牙色提示耳蝸病變病程長(zhǎng)，打不通鼓階。手術(shù)時(shí)對(duì)于耳蝸輕度骨化者（累及耳蝸底回8 mm以內(nèi)），可磨除耳蝸底回內(nèi)骨化組織，顯露鼓階腔隙進(jìn)行電極植入；鼓階骨化嚴(yán)重時(shí)亦可從前庭階開(kāi)窗植入電極。對(duì)于耳蝸完全骨化的患者，采用雙隧道法，即在耳蝸的底轉(zhuǎn)和第二轉(zhuǎn)分別做出隧道，兩個(gè)隧道的底部用鉤針交通，然后植入人工耳蝸電極[9]。其中在早期因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)不成熟，有1例患者因?yàn)槎伖腔瘒?yán)重沒(méi)有找到鼓階、前庭階導(dǎo)致植入手術(shù)失敗。

長(zhǎng)期慢性中耳炎可導(dǎo)致乳突硬化，如果乳突完全硬化或者鼓竇未發(fā)育或者乙狀竇過(guò)度前移，這采用常規(guī)的面神經(jīng)隱窩手術(shù)入路困難，可以采用外耳道入路。本研究中面神經(jīng)隱窩入路81例，外耳道入路5例。筆者采用的外耳道入路的手術(shù)過(guò)程主要是在外耳道十點(diǎn)或者二點(diǎn)位置磨出一深2 mm的溝槽，放置耳蝸電極用，暴露鐙骨和圓窗龕，找到圓窗膜。尖針挑開(kāi)圓窗膜，插入電極。電極導(dǎo)線放置到外耳道的骨槽中，外面用骨粉壓平，鋪筋膜，最后外耳道皮膚復(fù)位[10]。

成人人工耳蝸手術(shù)側(cè)別的選擇和兒童有所不同，本研究選擇右側(cè)耳作為手術(shù)側(cè)別有68例，左側(cè)18例，左側(cè)手術(shù)率為21%。在手術(shù)側(cè)別的選擇上首先要遵循一般的原則，例如一般是雙耳都有殘余聽(tīng)力的患者選擇耳聾嚴(yán)重側(cè)；雙耳都無(wú)殘余聽(tīng)力的選擇耳聾輕微的一側(cè)；雙耳聽(tīng)力一致時(shí)選擇耳聾時(shí)間短的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于有耳蝸畸形的選擇畸形輕的一側(cè)耳。更重要的是成人患者人工耳蝸手術(shù)側(cè)別的選擇有其特殊性，例如重視雙耳前庭功能的檢查結(jié)果，盡量選擇前庭功能差側(cè)做手術(shù)；盡量選擇有耳鳴側(cè)耳手術(shù)；更重要的是要特別考慮患者的生活、工作、性格需要，重視患者自己的意愿；考慮助聽(tīng)器的使用情況，盡量達(dá)到耳蝸、助聽(tīng)器同時(shí)應(yīng)用，達(dá)到雙耳聆聽(tīng)的效果。

對(duì)于開(kāi)放式乳突根治術(shù)后患者的人工耳蝸植入，目前多采用II期人工耳蝸植入，并在手術(shù)時(shí)行乳突腔填塞或外耳道封閉以保護(hù)電極。王振曉等[11]采用一種全新的措施來(lái)保護(hù)電極，對(duì)5例開(kāi)放式乳突根治術(shù)后伴極重度耳聾患者行人工耳蝸植入術(shù)，均經(jīng)圓窗入路植入電極，于外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽放置蝸外電極，以骨粉及顳肌筋膜覆蓋保護(hù)，5例患者順利植入全部電極。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)電極裸露、移位，術(shù)腔感染、面癱、味覺(jué)喪失及膽脂瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。筆者參考他們的做法在植入術(shù)時(shí)利用原有的鼓室腔上皮化組織對(duì)電極進(jìn)行保護(hù)，在殘余外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽放置電極，表面覆蓋骨粉、顳肌筋膜，乳突腔的電極用肌骨膜瓣壓迫覆蓋，既穩(wěn)定了電極同時(shí)也起到縮窄乳突腔的作用。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致成人耳聾的病因多樣，成人人工耳蝸植入的疑難點(diǎn)最多見(jiàn)的是中耳乳突炎、乳突硬化、耳蝸骨化，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做好評(píng)估，制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率。手術(shù)側(cè)別的選擇應(yīng)針對(duì)患者的意愿、患者的病因、聽(tīng)力下降特點(diǎn)、助聽(tīng)情況、前庭功能檢查結(jié)果及解剖因素來(lái)綜合分析選擇人工耳蝸植入側(cè)及手術(shù)入路，從而安全開(kāi)展成人人工耳蝸手術(shù)。