耿極光 姚寶軍 荊鴻道

摘 要 目的：研究等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓對(duì)顱腦外傷手術(shù)患者神經(jīng)功能保護(hù)的價(jià)值。方法：選取138例行顱腦外傷手術(shù)患者，用數(shù)字隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組各69例，對(duì)照組術(shù)中采用控制性降壓技術(shù)，觀察組聯(lián)合使用等容血液稀釋和控制性降壓技術(shù)，比較兩組患者的療效和預(yù)后效果。結(jié)果：全麻插管后（T0）兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦組織氧代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；控制降壓前（T1）、控制降壓30 min時(shí)（T2）、血腫清除后（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）等時(shí)段組間CVP、MAP、HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組GOS優(yōu)良率高于對(duì)照組；組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)中的應(yīng)用可確保腦組織血氧供應(yīng)，保護(hù)腦神經(jīng)，提升預(yù)后效果。

關(guān)鍵詞 顱腦外傷 手術(shù)治療 等容血液稀釋 控制性降壓技術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.15 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）19-0035-03

Effect of isovolemic hemodilution combined with controlled hypotension on neurological function in patients undergoing craniocerebral operation

GENG Jiguang， YAO Baojun， JING Hongdao

（Department of Neurosurgery， the 82nd Group Army Hospital， Hebei Baoding 071000， China）

ABSTRACT Objective： To study the effect of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension on the protection of neurological function in patients with craniocerebral trauma. Methods： A total of 138 patients with craniocerebral trauma were enrolled and divided into a control group and an observation group with 69 cases each based on the digital randomization principle. The control group underwent only controlled antihypertensive treatment while the observation group was treated with isovolemic hemodilution and controlled antihypertensive therapy. The treatment efficacy and prognosis were compared between the two groups. Results： There were no significant differences between the two groups in the indicators of hemodynamic parameters and brain tissue oxygen metabolism after intubation （T0） （P>0.05）. However， there were significant differences between the two groups in CVP， MAP and HR before the controlled antihypertensive treatment （T1） ， at 30 minutes after the controlled antihypertensive treatment （T2）， after hematoma removal （T3） and the end of surgery （T4） （P<0.05）. The excellent rate of GOS was higher in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of adverse reactions （P>0.05）. Conclusion： The application of isovolemic hemodilution combined with controlled antihypertension in craniocerebral trauma surgery can ensure the blood supply to the brain tissue， protect the brain nerve and improve the prognosis.

KEy WORDS craniocerebral trauma； surgical treatment； isovolemic hemodilution； controlled hypotension

顱腦外傷患者病情十分危重，且大多伴腦挫裂傷、繼發(fā)難治性顱內(nèi)高壓，患者運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)受損，從而出現(xiàn)意識(shí)、運(yùn)動(dòng)以及感覺功能障礙。針對(duì)伴有顱內(nèi)高壓等合并癥的顱腦外傷患者臨床上多采用開顱血腫清除、去骨瓣減壓手術(shù)治療，手術(shù)治療中控制性減壓能夠降低急性腦膨出、術(shù)后腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution，ANH）是在麻醉誘導(dǎo)前后采血的同時(shí)補(bǔ)充等效容量膠體液（晶體）稀釋血液，減少異體血輸入量的血液保護(hù)手段[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為陸軍第82集團(tuán)軍醫(yī)院2016年2月—2018年2月收治的顱腦外傷患者138例，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成兩組。對(duì)照組69例，男性43例，女性26例；年齡21～65歲，平均（41.8±5.2）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）5～12分，平均（5.8±1.2）分；術(shù)前平均動(dòng)脈壓（MAP）為（86.1±7.5） mmHg、中心靜脈壓（CVP）為（8.0±0.6） mmHg；車禍致傷33例，高處跌落20例，重物打擊9例，其他7例。觀察組69例，男性47例，女性22例；年齡20～63歲，平均（42.2±5.5）歲；術(shù)前GCS評(píng)分4～11分，平均（5.5±1.4）分；術(shù)前MAP為（86.6±7.2） mmHg、CVP為（8.2±0.4） mmHg；車禍致傷30例，高處跌落25例，重物打擊7例，其他7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：因腦部受傷入院行MRI、CT檢查明確受傷部位且伴顱內(nèi)出血者；行開顱血腫清除、去骨瓣減壓手術(shù)治療者，術(shù)前GCS>3分者；家屬對(duì)研究知情且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱腦手術(shù)史者；受傷至入院治療間隔時(shí)間>6 h者；合并其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者；有肢體功能障礙、精神疾病史者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，術(shù)前約30 min時(shí)肌肉注射咪達(dá)唑侖2 mg、阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后行頸靜脈穿刺置管，再輸注復(fù)方乳酯鈉注射液10 ml/kg，靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和芬太尼5 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后與麻醉機(jī)相連，使用瑞芬太尼復(fù)合異氟醚維持麻醉。切開腦膜前經(jīng)微泵靜脈注射硝酸甘油0.5～5.0 μg/（kg·min）實(shí)施控制性降壓（必要時(shí)則加用β-受體阻滯劑艾司洛爾），根據(jù)MAP水平微調(diào)靶控輸液泵劑量，確保MAP水平下降并維持在基礎(chǔ)值的70%左右，維持時(shí)間約30 min。持續(xù)輸注瑞芬太尼[初始劑量為0.15 μg/（kg·min）]，每次降壓時(shí)間<30 min。

觀察組術(shù)中進(jìn)行等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓。麻醉誘導(dǎo)同對(duì)照組，在切皮前經(jīng)橈動(dòng)脈采集患者自體血液500 ml左右，同時(shí)輸注6%的羥乙基淀粉溶液（劑量為10 ml/kg）、復(fù)方乳酸鈉注射液進(jìn)行等容量血液稀釋，持續(xù)輸注30 min后測(cè)定紅細(xì)胞比容（Hct）指標(biāo)，若在25%～32%間則減緩輸注速率，用生理鹽水維持；<25%者則輸注自體血液使Hct升至>25%。腦膜切開前同對(duì)照組實(shí)施控制性減壓，每次降壓時(shí)間<30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于氣管插管后（T0）、控制性降壓后（T1）、控制性降壓30 min時(shí)（T2）、手術(shù)清除血腫后（T3）以及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）這5個(gè)時(shí)段觀察患者的MAP、HR以及CVP指標(biāo)的變化。②治療后GOS評(píng)分[3]。于術(shù)后3個(gè)月采用GOS評(píng)分表對(duì)預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，比較兩組患者GOS評(píng)分優(yōu)良率。判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：1級(jí)，死亡；2級(jí)，植物生存狀態(tài)；3級(jí)，意識(shí)清醒，但身體功能嚴(yán)重衰退無法獨(dú)立生活；4級(jí)，輕度殘疾，可獨(dú)立生活，無法參與工作；5級(jí)，伴有輕度缺陷，不影響正?；顒?dòng)與生活。優(yōu)：分級(jí)為5級(jí)者；良：分級(jí)為4級(jí)者；尚可：分級(jí)為3級(jí)者；差：分級(jí)為1、2級(jí)者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組患者的MAP、HR以及CVP指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1～T4時(shí)觀察組患者M(jìn)AP與CVP兩項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，HR指標(biāo)小于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月觀察組GOS評(píng)分為（4.13±0.50）分，對(duì)照組為（3.87±0.48）分，t=3.116，P<0.05；觀察組GOS優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

3 討論

腦血腫、顱內(nèi)壓升高都是誘發(fā)顱腦外傷患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)重型顱腦損傷患者及時(shí)手術(shù)治療能夠降低腦疝發(fā)生率，同時(shí)可以挽救患者的生命[4]。對(duì)于顱腦外傷伴顱內(nèi)壓升高行手術(shù)治療的患者，術(shù)前、術(shù)中的控制性降壓意義重大，以往多采用瑞芬太尼、尼卡地平等進(jìn)行藥物控制性降壓，但單純使用藥物降壓容易出現(xiàn)腦缺血情況，鑒于此，聯(lián)合使用血液保護(hù)措施以提高手術(shù)效果。

研究[5-6]證實(shí)，外科手術(shù)中采用ANH能夠顯著改善患者的血流動(dòng)力學(xué)和緩解免疫功能損傷程度，對(duì)于顱腦外傷患者而言，能夠提升腦氧代謝水平。原衛(wèi)生部2000年第184號(hào)文件對(duì)ANH的優(yōu)勢(shì)和作用進(jìn)行了分析：①具有操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)；②能夠降低血液黏稠度，促使組織灌注改善纖維蛋白原、血小板濃度和Hct平行性降低（一般Hct超過0.20，則凝血功能不會(huì)受到影響）；③不會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌在血內(nèi)繁殖，能夠解決1 000～2 000 ml的異體輸血問題。ANH是一種綜合性血液保護(hù)措施，能夠讓患者的跨膜壓保持相對(duì)穩(wěn)定，能夠及時(shí)糾正患者的脫水狀態(tài)，改善血液動(dòng)力學(xué)水平；此外，ANH能夠減少圍手術(shù)期血液成分丟失、改善微循環(huán)，提供新鮮血小板和凝血因子，患者紅細(xì)胞、血小板以及凝血因子均得到有效保護(hù)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)更小。

對(duì)于顱腦外傷患者而言，術(shù)后神經(jīng)功能改善是預(yù)后效果的主要參考指標(biāo)。牟連生等[7]研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)與GOS評(píng)分關(guān)系密切，本研究評(píng)估了兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的GOS評(píng)分情況，觀察組患者GOS評(píng)分高于對(duì)照組，優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，說明顱腦外傷患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)越大則患者GOS評(píng)分越低，患者預(yù)后效果越差。由此推測(cè)，ANH聯(lián)合控制性降壓對(duì)腦神經(jīng)的保護(hù)機(jī)制可能是因?yàn)橥ㄟ^穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促使術(shù)中患者腦組織血氧供應(yīng)充足，腦神經(jīng)損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)也更為顯著。本研究觀察組AHN治療時(shí)采用羥乙基淀粉溶液，但國(guó)家食藥監(jiān)局在2014年就發(fā)布過羥乙基淀粉的用藥風(fēng)險(xiǎn)，因此在術(shù)中密切觀察患者的體征表現(xiàn)，制定針對(duì)性并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施，雖觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，顱腦外傷手術(shù)治療中采用ANH聯(lián)合控制性降壓能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，確?；颊吣X組織血氧供應(yīng)穩(wěn)定，降低腦神經(jīng)損傷。

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