鄒敏 魏艷妮

摘 要 目的：探討右美托咪定在上肢手術(shù)患者臂叢阻滯中的應(yīng)用效果。方法：選取100例采用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行上肢手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖輔助臂叢阻滯，觀察組采用右美托咪定輔助臂叢阻滯，對(duì)兩組麻醉效果進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組用藥后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果良好，心率（heart rate， HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）及呼吸頻率（respiratory rate， RR）均在正常范圍內(nèi)。T1～T4各時(shí)間點(diǎn)觀察組上述指標(biāo)及警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（observers assessment of alertness/sedation scale， OAA/S）均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后2 h觀察組患者簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination， MMSE）評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組芬太尼用量顯著少于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后24 h和48 h MMSE評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定用于輔助上肢手術(shù)患者臂叢阻滯安全有效。

關(guān)鍵詞 上肢手術(shù) 臂叢阻滯 咪達(dá)唑侖 右美托咪定

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.42； R614.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）19-0017-03

Analysis of the application effect of dexmedetomidine in brachial plexus block in 50 patients undergoing upper limb surgery

ZOU Min*， WEI Yanni**

（Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Kaizhou District， Chongqing 405400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on brachial plexus block in patients undergoing upper extremity surgery. Methods： One hundred patients undergoing upper limb surgery with brachial plexus block were selected and randomly divided into an observation group and a control group with 50 cases each. Anesthesia was performed with midazolam-assisted brachial plexus block in the control group and dexmedetomidine-assisted brachial plexus block in the observation group. The anesthetic effects were compared between the two groups. Results： The sedation effect was good at each time point， and heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， pulse oxygen saturation （SpO2） and respiratory rate （RR） were all within the normal range in the observation group. The above indexes at each time point of T1-T4 and the observers assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） were significantly better in the observation group than the control group （P<0.05）. The mini-mental state examination （MMSE） score at 2 hours after operation was significantly higher and the dosage of fentanyl was significantly less in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in MMSE scores at 24 h and 48 h after operation and the incidence of complications （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine for brachial plexus block is safe and effective in patients undergoing upper limb surgery.

KEy WORDS upper extremity surgery； brachial plexus blockage； midazolam； dexmedetomidine

臂叢神經(jīng)阻滯是骨科上肢手術(shù)常用麻醉方式，操作簡(jiǎn)單，麻醉效果較好，但在臂叢神經(jīng)阻滯過(guò)程中患者往往意識(shí)清楚，因此即使阻滯完善，患者也容易出現(xiàn)恐懼、緊張等情緒，導(dǎo)致血壓升高、心跳加速、呼吸短促等情況。因此，臨床多采用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助，以達(dá)到預(yù)期效果[1]。咪達(dá)唑侖是一種常用輔助藥物，但研究發(fā)現(xiàn)，該藥劑量不易控制，存在鎮(zhèn)靜效果不佳、鎮(zhèn)靜過(guò)度及呼吸抑制等缺點(diǎn)，容易導(dǎo)致增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。右美托咪定是一種高選擇性的新型a2受體激動(dòng)劑，在發(fā)揮中樞性抗交感作用的同時(shí)還具有抗焦慮的作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)降低應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生與自然睡眠近似的鎮(zhèn)靜作用[3]。本研究對(duì)我院2017年1月—2018年9月收治的進(jìn)行上肢手術(shù)患者分別采用咪達(dá)唑侖及右美托咪定輔助臂叢麻醉，對(duì)兩組鎮(zhèn)靜效果和安全性進(jìn)行評(píng)估，旨在尋求更佳的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究選取2017年1月—2018年9月在我院采用臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行上肢手術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入院前未經(jīng)治療，手術(shù)預(yù)估時(shí)間在1～1.5 h，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證者，妊娠及哺乳期女性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性病變者，血液系統(tǒng)疾病者，精神障礙者，7 d內(nèi)接受過(guò)全身麻醉者，半個(gè)月內(nèi)接受過(guò)a2受體激動(dòng)劑者，術(shù)前4 h內(nèi)有阿片類(lèi)藥物使用史者，對(duì)本研究藥物過(guò)敏者，不能配合完成研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例；兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異不顯著（P>0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前8 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，術(shù)前未使用藥物。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察組于10 min內(nèi)注入負(fù)荷劑量0.5 μg/kg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248），維持量為0.4 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前15 min停藥；對(duì)照組單次靜脈注入0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067041）。用藥15 min后在B超引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，選擇經(jīng)鎖骨上入路，選擇鎖骨中點(diǎn)上方為穿刺點(diǎn)，異感明顯，回抽無(wú)血、腦脊液及氣體后注入10 ml 1%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H50020038）+10 ml 0.25% 羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113463）；10 min后對(duì)阻滯效果采用針刺法進(jìn)行評(píng)定，并對(duì)鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于VAS≥4分的患者可追加芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076）靜脈推注25 μg，酌情加量。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控患者各項(xiàng)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者芬太尼使用量，進(jìn)入手術(shù)室后（T0）、臂叢阻滯開(kāi)始前（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜效果，麻醉前及術(shù)后的認(rèn)知能力，并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

認(rèn)知能力采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination， MMSE）進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分0～30分，得分與認(rèn)知功能呈正比；鎮(zhèn)靜效果采用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（observers assessment of alertness/sedation scale， OAA/S）進(jìn)行評(píng)定，得分1～5分，得分與鎮(zhèn)靜效果呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組用藥后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果良好，心率（heart rate， HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）及呼吸頻率（respiratory rate， RR）均在正常范圍內(nèi)；且T1～T4各時(shí)間點(diǎn)觀察組HR、MAP、SpO2、RR及OAA/S均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

2.2 認(rèn)知能力比較

麻醉前兩組評(píng)分差異不顯著（P>0.05），術(shù)后2 h觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后24 h及48 h兩組MMSE評(píng)分差異不顯著（P>0.05，表3）。

2.3 芬太尼用量及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組芬太尼用量顯著少于對(duì)照組[（20.8±6.8）μg vs （33.9±7.3）μg，t=9.284 9，P<0.05]。對(duì)照組1例發(fā)生呼吸抑制，2例術(shù)后惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生比例為6%；觀察組1例心動(dòng)過(guò)緩，1例術(shù)后惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生比例為4%；兩組比較差異不顯著（P>0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一種常用骨科上肢手術(shù)局部麻醉方法，但術(shù)前存在的骨折痛、術(shù)中使用止血帶時(shí)帶來(lái)的不適及痛感，以及意識(shí)清醒狀態(tài)下的焦慮和恐懼均會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不利影響，因此整個(gè)圍手術(shù)期適當(dāng)?shù)妮o助鎮(zhèn)靜具有重要意義。

右美托咪定主要作用于交感神經(jīng)末梢突觸前膜上的a2腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜的作用；有效緩解圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；對(duì)呼吸中樞的抑制作用輕微，降低了發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與麻醉前相比，患者麻醉后各時(shí)間點(diǎn)僅RR及OAA /S評(píng)分明顯降低，而觀察組麻醉后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果良好，HR、MAP、SpO2、RR及OAA/S評(píng)分均顯著降低且在正常范圍內(nèi)；且各時(shí)間點(diǎn)觀察組HR、MAP、SpO2、RR及OAA/S均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度更小，說(shuō)明右美托咪定輔助臂叢麻醉能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的作用，起到了麻醉輔助作用，安全程度較高，循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響小，不會(huì)使不良反應(yīng)增加， 可應(yīng)用于輔助臂叢麻醉。

Dutta等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果與丙泊酚相似。Taghinia等[7]研究發(fā)現(xiàn)，上肢骨折手術(shù)中采用右美托咪定輔助臂叢神經(jīng)阻滯，芬太尼用量顯著減少，且患者安靜易于喚醒。本研究結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組，且血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，與以上研究結(jié)果相符。本研究對(duì)照組出現(xiàn)1例呼吸抑制患者，經(jīng)喚醒后好轉(zhuǎn)，觀察組無(wú)一例呼吸抑制發(fā)生，說(shuō)明右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)靜增強(qiáng)了圍手術(shù)期的心血管穩(wěn)定性，有效避免了輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制和嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等不良事件的發(fā)生，具有更大優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，右美托咪定用于輔助上肢手術(shù)患者臂叢阻滯，鎮(zhèn)靜效果較好，可有效保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)呼吸中樞的抑制作用輕微，安全有效。

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