駱丹丹,侍孝娟,汪軍,李劍,吳怡,夏春,王舒昊

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,上海 201102;2.上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200240;3.上海市松江區(qū)方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201620;4.上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院,上海 201822;5.寧波市江東區(qū)明樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,寧波 315040)

精神發(fā)育遲滯(mental retardation, MR)又稱智力低下,是指18 歲前在個體發(fā)育時期智力明顯低于同齡兒童正常水平,并有社會適應(yīng)行為的顯著缺陷,其發(fā)生率為1%～3%[1]。隨著年齡的增長,他們與正常兒童之間的差距越來越大,言語、注意、記憶、理解、洞察、抽象思維、想象力都落后于同齡兒,并出現(xiàn)心理及社會適應(yīng)障礙等各種問題,治療較為棘手,目前國內(nèi)外尚無特殊的治療方法。筆者認為對于此類患者遵循早期診斷、早期干預(yù)、早期治療的原則,有可能提高患者智力水平,為此本文對0～6 歲的患者采用頭針及穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練的方法治療,并采用 Peabody 精細運動評估量表進行治療前后的評估,取得了一定效果,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

93 例患者均選自 2014 年 1 月至 2017 年 10 月醫(yī)院康復(fù)中心及各分中心小兒康復(fù)基地就診患者,其中男 58 例,女 35 例;年齡最小 4 個月,最大 72 個月,≤36月齡 74 例,37～72 月齡 19 例;足月兒 69 例,早產(chǎn)兒 24例;順產(chǎn)49 例,剖宮產(chǎn)44 例;新生兒窒息10 例;孕早期先兆流產(chǎn),保胎治療 10 例;頭顱 MRI 檢查 54 例,異常49 例;腦電圖檢查14 例,異常9 例。

1.2 納入標準

①符合《中國精神障礙分類及診斷標準》,智商低于平均智商的2 個標準差,即IQ＜70,伴有社會適應(yīng)性行為能力缺陷[2];②年齡均＜6 歲。

1.3 排除標準

①治療未滿 3 個月;②因手術(shù)及癲癇中斷康復(fù)治療。

2 治療方法

2.1 穴位注射

主要穴位為 3 組,①啞門、腎俞;②大椎、環(huán)跳;③風(fēng)池、足三里。3 組穴位按順序交替取穴。合并有其他癥狀者,可再按其具體癥狀選取配穴 1～2 個,上肢功能障礙,曲池、手三里、外關(guān);下肢功能障礙,委中、殷門、髀關(guān)、懸鐘;吞咽咀嚼障礙、流涎,上廉泉、合谷;言語功能障礙,上廉泉、內(nèi)關(guān)、郄門;視跟蹤障礙,太陽、陽白;聽跟蹤障礙,翳風(fēng)、聽宮。采用營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物,頭部穴位采用鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯,每穴注入1 mL,四肢軀干穴位采用胞磷膽堿注射液,每穴注入0.5 mL。

2.2 針刺

取四神聰、智三針(神庭、本神)、顳三針(耳尖直上發(fā)際上2 寸為第一針,在第一針水平向前后各旁開1寸為第二、第三針);語言障礙者加語言二區(qū)、語言三區(qū);運動功能障礙者加運動區(qū);平衡能力差者加平衡區(qū)。常規(guī)穴位消毒后,采用0.30 mm×40 mm 毫針,針身與頭皮呈 15°左右夾角,快速刺入頭皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入 25～35 mm,然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法,捻針速度保持在 200 次/min,捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在90°～360°范圍)。留針1 h,留針期間每20 min 行捻轉(zhuǎn)手法1 次,每次2～3 min。并采用微電流中頻調(diào)制短波治療儀(原名生命信息治療儀)通電30 min。

2.3 綜合康復(fù)訓(xùn)練

針刺留針期間進行康復(fù)治療。認知功能訓(xùn)練,予以手眼協(xié)調(diào)及軀干控制等訓(xùn)練。精細運動,予以視覺和注意力,手部的操作訓(xùn)練以及認知理解等訓(xùn)練。言語訓(xùn)練,予以手勢符號訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、游戲治療等。合并存在運動發(fā)育落后患者予以運動發(fā)育推拿法。

隔日 1 次,每周 3 次,10 次為 1 個療程。1 個療程結(jié)束后休息1周再重復(fù)上述治療方法,共治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用 Peabody 精細運動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale-fine motor, PDMS-FM)進行評估,包括抓握能力及視覺-運動統(tǒng)合兩個能區(qū),評估抓握能力指數(shù)(grasping subtest, Gr)和視覺感知能力指數(shù)(visual-motor integration, VI),進而換算出總的精細運動發(fā)育商(FMQ)。FMQ 80～89 分為輕度發(fā)育遲緩,FMQ 70～79 分為中度發(fā)育遲緩,FMQ 35～69 分為重度發(fā)育遲緩。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 MR 患者治療前后精細運動發(fā)育變化

由表 1 可見,治療后 MR 患者的 Gr、VI 及 FMQ 評分較治療前均有改善(P＜0.01),說明頭針及穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練能有效提高MR 患者的精細運動功能。

表1 MR患者治療前后精細運動發(fā)育變化 (±s,分)

表1 MR患者治療前后精細運動發(fā)育變化 (±s,分)

t 3.037 6.292 8.462 P 0.003 0.001 0.001

3.3.2 不同年齡MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較

由表 2 可見,不同年齡 MR 患者治療后 Gr、VI 及FMQ 評分較治療前均有改善(P＜0.05,P＜0.01);不同年齡MR 患者治療后Gr、VI 及FMQ 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3.3 病情不同程度MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較

由表3 可見,輕度、中度、重度MR 患者治療后Gr、VI 評分較治療前均有改善(P＜0.05,P＜0.01),重度MR 患者治療后FMQ 較治療前均有改善(P＜0.05),提示頭針及穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練治療后, MR 患者各項功能均有不同程度改善,重度患者各項功能改善更加顯著。

表2 不同年齡MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較 (±s,分)

表2 不同年齡MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較 (±s,分)

注：與治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01

年齡 例數(shù) FMQ Gr VI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后≤36 月齡 74 80.64±16.12 83.06±17.471) 31.13±12.37 36.12±9.422) 54.77±32.27 66.62±29.192)37～72 月齡 19 72.05±13.93 76.00±15.521) 34.05±13.36 38.63±10.731) 63.73±36.12 73.00±37.032)

表3 病情不同程度MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較 (±s,分)

表3 病情不同程度MR 患者治療前后精細運動發(fā)育比較 (±s,分)

項目 病情程度 例數(shù) 治療前 治療后 t P FMQ重度 26 58.42±7.23 62.03±11.10 2.11 0.045中度 21 74.57±3.09 77.33±10.48 1.15 0.260輕度 17 85.35±2.57 87.29±7.24 0.983 0.340 Gr重度 26 25.88±13.60 30.61±13.34 3.27 0.003中度 21 33.52±11.37 38.28±7.08 2.73 0.013輕度 17 30.65±14.51 37.00±8.023 3.05 0.008 VI重度 26 44.69±29.43 51.76±28.01 2.49 0.020中度 21 58.52±31.32 72.14±29.07 4.40 0.000輕度 17 55.71±38.84 68.35±33.85 3.659 0.002

4 討論

精神發(fā)育遲滯是一種小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其主要臨床表現(xiàn)為社會適應(yīng)能力、學(xué)習(xí)能力和生活自理能力低下。輕度MR 往往在上學(xué)后出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績欠佳,特別是在需要邏輯思維學(xué)習(xí)的科目上出現(xiàn)困難才被發(fā)現(xiàn);中度MR 表現(xiàn)在語言、動作、生活自理能力、社會交往技能全面落后;重度MR 還常伴有先天性軀體畸形及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。因此早期干預(yù)、早期診斷、早期治療,特別是對0～3 歲患者在腦的可塑期進行全面、系統(tǒng)、綜合的康復(fù)治療,不僅可以促進其智力發(fā)展,同時可以提高其運動能力、精細運動及社會生活水平。通過本文的觀察,證明了采用頭針及穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒MR 確有明顯的效果,年齡越小效果越明顯。而病情的輕重似對療效的影響不大,這可能與例數(shù)少有關(guān),但也可以說明不論病情輕重,只要堅持長期治療也能獲得滿意的效果。

Peabody 運動發(fā)育量表是國際上廣泛使用的發(fā)育評估量表[3],適用于評估6 歲以內(nèi)的所有兒童的運動發(fā)育水平,包括粗大運動發(fā)育量表及精細運動發(fā)育量表兩個部分。發(fā)育商是Peabody 運動發(fā)育量表提供的最可靠的分數(shù),精細運動發(fā)育商(FMQ)是由抓物和視覺-運動統(tǒng)合兩個分測試綜合分析得出,是對運動手指、手以及一定程度運用上臂抓握積木、搭積木、畫圖及操作物體的能力的體現(xiàn)。一般認為,精細運動的發(fā)育水平與總體智力水平密切相關(guān),MR 患者均存在著精細運動發(fā)育的落后。采用該量表能客觀地反映患者的智力發(fā)育水平,評價康復(fù)訓(xùn)練中的效果,在本文中也反映出隨著臨床認知能力的改善,FMQ 分值也上升,與李惠等報道相一致[4]。

按照中醫(yī)學(xué)理論,MR 屬于“五遲”“五軟”“癡呆”范疇,是因腦髓不足,失養(yǎng)所致。治宜醒腦開竅,健腦益智,疏通經(jīng)絡(luò)。故本文采用頭針及穴位注射為主,取穴以督脈經(jīng)穴為主,中醫(yī)學(xué)認為督脈入腦入髓,腦為髓之海。頭針取四神聰、智三針、顳三針等。四神聰位于巔頂,具有補腦升陽之效;智三針可以調(diào)節(jié)神志,改善智力;顳三針在頭兩側(cè),為少陽經(jīng)交匯循行區(qū)域,又是顳葉皮層投影區(qū),與學(xué)習(xí)記憶有關(guān)。研究也表明針刺頭皮穴位,可改善局部腦血流灌注和腦細胞功能活動,從而誘導(dǎo)與運動智力相關(guān)的某些區(qū)域神經(jīng)組織興奮,補償或協(xié)助受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),促進運動認知功能重建[5-7]。同時穴位注射能發(fā)揮藥物及針刺的雙重作用[8-11],穴位取啞門、大椎、風(fēng)池。啞門功擅通竅絡(luò)、清神志、健腦、開音,《素問·骨空論》：“督脈者……入絡(luò)腦。”《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣……上屬于腦,后合于項中?！贝笞禐橹T陽之會,能振奮陽氣,醒腦開竅,另外中醫(yī)學(xué)理論認為癡呆屬于“瘀證”[12-15]。風(fēng)池能活血化瘀,可改善機體“內(nèi)絡(luò)血瘀”的病理狀態(tài),有利于改善智力低下之主癥。藥物能通過血腦屏障,改善功能,維持其良好的神經(jīng)細胞應(yīng)激機能;穴位注射后藥物的滯留可以增強針刺的感應(yīng),藥物能起到營養(yǎng)神經(jīng)肌肉的作用,可激活神經(jīng)細胞,傳導(dǎo)上、下神經(jīng)元的感應(yīng),同時亦可激活經(jīng)絡(luò)本身的功能[16]。藥物穴位注射能通過經(jīng)絡(luò)穴位直接滲透到腦組織中,發(fā)揮了穴位刺激和藥物的雙重作用,直接作用于腦部,取得了滿意的效果。

總之,頭針及穴位注射配合康復(fù)訓(xùn)練能明顯提高MR 患者的智力水平,提高其生活的自理能力,尤其是早期診斷,早期治療,堅持長期治療,效果會更明顯。