章曉玲,馬向明

(浙江省臨海市中醫(yī)院,臨海 317000)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)是指不因生殖器官器質(zhì)性病變,月經(jīng)前后及行經(jīng)期間出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹[1]。痛經(jīng)已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題,對女性健康、社會關(guān)系、工作或者學(xué)校活動以及心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響,是影響女性生活質(zhì)量和社會活動最常見的婦科疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示約36.4%的女性受 PD 帶來的疼痛困擾,以十歲至二十幾歲未經(jīng)產(chǎn)女性居多。痛經(jīng)大多是由缺血和肌肉過度收縮引起。行經(jīng)前期子宮內(nèi)膜中的螺旋動脈收縮,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的缺血,引發(fā)子宮內(nèi)膜脫落,子宮肌層痙攣收縮,以便將經(jīng)液推過子宮頸并從陰道排出[2]。西方醫(yī)學(xué)對PD 的治療主要以非甾體抗炎藥(NSAIDs)、緩釋鎮(zhèn)痛藥及口服避孕藥為主,中醫(yī)學(xué)對PD 的治療思路主要以溫補肝腎、活血化瘀、理氣疏肝為主。近年來人們對改善 PD 疼痛的需求日益增加,曾有學(xué)者報道瑜伽[3]、中藥浴足[4]等養(yǎng)生療法對PD 有緩解作用。本文基于“金玲四逆效靈方”加減藥物組成自擬方劑制成敷貼,貼于神闕穴用于治療痛經(jīng),臨床療效顯著?，F(xiàn)以該敷貼為研究對象探討其對PD 疼痛的改善機制,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取年齡18～31 周歲未經(jīng)產(chǎn)患有PD 時間大于5年的女性患者及同期于醫(yī)院體檢的健康女性納入研究,健康人群定義為A 組,PD 患者隨機分為B 組與C 組。A組 45 例,平均年齡(24±6)歲,月經(jīng)周期 25～28 d,身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.18±1.85)kg/m2;B 組 45 例,平均年齡(23±6)歲,月經(jīng)周期 26～31 d,BMI 指數(shù)為(20.69±1.33)kg/m2;C 組 45 例,平均年齡(24±5)歲,月經(jīng)周期26～30 d,BMI 指數(shù)為(21.10±1.64)kg/m2。3 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)腹部超聲檢查,不存在誘發(fā)痛經(jīng)器質(zhì)性疾病,如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等,不存在由骨盆疾病所致疼痛;②無雌激素代謝異常疾病;③體檢后醫(yī)學(xué)狀況穩(wěn)定且無其他代謝疾病、內(nèi)科疾病或精神疾病;④所有納入對象正常飲食,并保證在受試期間無刺激性飲食、無生冷飲食、無洗冷水澡或無其他影響或增加痛經(jīng)風(fēng)險的不良飲食習(xí)慣;⑤了解本課題研究目的與隱私性,自愿配合并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①90 d 內(nèi)有口服避孕藥史;②妊娠試驗呈陽性;③對受試藥物過敏、藥布過敏者;④關(guān)元穴位置受傷或近期該部位接受過手術(shù)的患者。

1.4 剔除或者脫落標(biāo)準(zhǔn)

①無法正常配合研究或無法進(jìn)行持續(xù)觀察的患者;②未按照正確治療方法進(jìn)行治療的患者;③中途放棄或接受其他治療方案的患者;④其他影響試驗結(jié)果的不良生活習(xí)慣,包括飲食習(xí)慣(食用生冷、辛辣食品、偏食等)、睡眠因素(熬夜,作息不規(guī)律)、情緒因素和壓力因素(焦慮、煩躁、抑郁、情緒低落等)、保暖因素(經(jīng)期未采取保暖措施)、爆發(fā)性體育鍛煉、經(jīng)期冷水洗漱者。

2 治療方法

2.1 A 組

研究對象不接受任何治療。

2.2 B 組

采用不含藥膏的敷貼貼于神闕穴,不含藥敷貼僅在藥布上涂抹烊化的松香。連續(xù)3 次月經(jīng)周期每次來潮首日進(jìn)行貼敷,持續(xù)貼敷 8 h。每日 1 次,3 次為 1個周期,治療3 個周期。

2.3 C 組

采用含有藥膏的敷貼貼于神闕穴。含藥敷貼選擇益母草60 g,全當(dāng)歸30 g,桂枝15 g,醋制柴胡30 g,艾葉30 g,酒川芎30 g,赤白芍20 g,醋制香附20 g,醋制延胡索20 g,紅花10 g,甘草15 g,蒲黃30 g,蜂蜜30 mL。將除蒲黃、蜂蜜外的藥物加5 倍水浸泡12 h,加熱至沸騰,轉(zhuǎn)文火煎煮 60 min,放涼過濾,藥渣加 3倍水繼續(xù)煎煮,重復(fù)2 次,合并3 次水煎液,棄去藥渣,藥液繼續(xù)加熱并不斷攪拌收膏,將蜂蜜分3 次加入,直至濃縮成“掛旗”狀停止加熱。松香烊化與蒲黃均勻拌入稠膏中。使用時取適量藥膏均勻涂于藥布上。療程同B 組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

選定首次貼敷前(t0)、貼敷第一個周期結(jié)束次日晨(t1)、貼敷第三個周期結(jié)束次日晨(t2)3 個時間點(A組t0為納入研究后第1 個行經(jīng)周期來潮首日,t1為第1個行經(jīng)周期來潮第4 日,t2為第3 個行經(jīng)周期來潮第4日)進(jìn)行指標(biāo)觀察。

3.1.1 痛經(jīng)癥狀量表

痛經(jīng)癥狀量表(cox menstrual symptom scale,CMSS)[5]包含描述痛經(jīng)癥狀計18 個條目,每個條目均從嚴(yán)重程度和持續(xù)時間兩個維度評價,均采用0～4 分5級計分法表示。嚴(yán)重程度,0 分,無不適;1 分,輕度不適;2 分,中度不適;3 分,嚴(yán)重不適;4 分,非常嚴(yán)重。持續(xù)時間,0 分,無;1 分,疼痛持續(xù)小于3 h;2 分,疼痛持續(xù)3～7 h;3 分,疼痛持續(xù)7～24 h;4 分,疼痛持續(xù)大于24 h。

3.1.2 血流監(jiān)測

所有納入對象均接受超聲檢查,采用三維能量多普勒超聲檢查儀(荷蘭飛利浦公司,3D-CPA)將探頭固定于子宮矢狀切面以顯示子宮內(nèi)膜長軸,啟動三維能量多普勒模式,感興趣區(qū)(ROI)覆蓋全部子宮,囑患者屏氣,掃描ROI,持續(xù)3～5 s,掃描期間旋轉(zhuǎn)探頭以獲取相應(yīng)指標(biāo)。計算搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistivity index, RI),VOCAL 軟件自動計算子宮肌層血管指數(shù)(vasculary index, VI)、血管血流指數(shù)(vascular flow index, VFI),各病灶重復(fù)測量3 次,以平均值為最終測量結(jié)果。

3.1.3 人花生四烯酸、人前列腺素F2α、人前列腺素E2水平

采集肘靜脈血于含有 EDTA 抗凝劑的采血管中,30 min 內(nèi)使用多功能酶標(biāo)儀(美國賽默飛世爾公司,Multiskan FC)4℃ 1000×g離心15 min,分離上清直接進(jìn)行ELISA 檢測,或?qū)⑸锨逯糜?80℃保存,但應(yīng)避免反復(fù)凍融。試劑盒檢測方法均按說明書方法操作。ELISA 檢測試劑盒為人花生四烯酸(AA)試劑盒(09094)A,人前列腺素 F2α(PGF2α)試劑盒(A09812),人前列腺素E2(PGE2)試劑盒(A09781),所有ELISA 檢測試劑盒均由上海紀(jì)寧生物科技有限公司提供,規(guī)格為96T。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 軟件統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3 組不同時間CMSS 評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組別因素和時間因素對 CMSS 嚴(yán)重程度和持續(xù)時間評分均有影響(P＜0.05),組別因素和時間因素之間不存在交互作用(P＞0.05)。A 組、B 組各時間點嚴(yán)重程度與持續(xù)時間評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C 組t1、t2時間點嚴(yán)重程度評分、t2時間點持續(xù)時間評分與t0時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組 t2時間點嚴(yán)重程度評分、持續(xù)時間評分與 t1時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組、C 組各時間點嚴(yán)重程度與持續(xù)時間評分與 A 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組t1、t2時間點嚴(yán)重程度評分、t2時間點持續(xù)時間評分與B 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3 組不同時間CMSS 評分比較 (±s,分)

表1 3 組不同時間CMSS 評分比較 (±s,分)

注：與 A 組比較 1)P＜0.05,與 B 組比較 2)P＜0.05;與 t0比較3)P＜0.05,與t1比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 檢測時間 嚴(yán)重程度 持續(xù)時間A 組 45 t0 0.87±0.45 0.96±0.37 t1 0.94±0.38 1.04±0.62 t2 0.93±0.50 0.88±0.91 B 組 45 t0 3.45±0.581) 3.16±0.811)t1 3.47±0.471) 3.29±0.461)t2 3.53±0.361) 3.13±0.761)C 組 45 t0 3.48±0.531) 3.25±0.841)t1 3.04±0.491)2)3) 3.20±0.561)t2 2.71±0.481)2)3)4) 2.61±0.551)2)3)4)

3.3.2 3 組不同時間血流參數(shù)比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組別因素和時間因素對血流參數(shù)均有影響(P＜0.05),組別因素和時間因素之間不存在交互作用(P＞0.05)。A 組、B 組各時間點 PI、RI、VI、VFI 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C 組 t1時間點 VI、VFI 與 t0時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組t2時間點PI、VI、VFI 與t1時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組、C組各時間點PI、RI、VI、VFI 與A 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組 t1和 t2時間點 PI、VI、VFI 與B 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3 組不同時間血流參數(shù)比較 (±s)

表2 3 組不同時間血流參數(shù)比較 (±s)

注：與A 組比較1)P＜0.05,與B 組比較2)P＜0.05;與t0比較3)P＜0.05,與t1比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 檢測時間 VI VFI PI RI A 組 45 t0 16.83±4.51 4.69±1.54 1.13±0.27 0.76±0.14 t1 17.47±5.02 4.57±1.52 0.98±0.66 0.71±0.25 t2 17.22±4.46 5.04±1.63 1.05±0.33 0.73±0.28 B 組 45 t0 26.53±3.281) 7.96±1.441) 10.85±1.641) 0.86±0.201)t1 26.01±3.131) 7.87±2.051) 11.03±0.981) 0.89±0.281)t2 25.46±3.641) 8.01±1.331) 10.91±1.221) 0.86±0.171)C 組 45 t0 26.48±3.471) 7.85±1.201) 10.70±2.351) 0.84±0.161)t1 24.79±3.101)2)3) 7.07±1.181)2)3) 9.94±3.861)2) 0.83±0.311)t2 21.17±4.251)2)3)4) 6.21±1.091)2)3)4) 7.71±2.541)2)3)4) 0.77±0.251)

3.3.3 3 組不同時間血清激素水平比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,組別因素和時間因素對血清激素水平均有影響(P＜0.05),組別因素和時間因素之間不存在交互作用(P＞0.05)。A 組、B 組各時間點 AA、PGF2α、PGE2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);C 組 t1時間點 AA、PGF2α、PGE2水平與 t0時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組 t2時間點 AA、PGF2α、PGE2與 t1時間點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組、C 組各時間點 AA、PGF2α、PGE2水平與 A 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);C 組t1、t2時間點 AA、PGF2α、PGE2水平與 B 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3 組不同時間血清激素水平比較 (±s)

表3 3 組不同時間血清激素水平比較 (±s)

注：與A 組比較1)P＜0.05,與B 組比較2)P＜0.05;與t0比較3)P＜0.05,與t1比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 檢測時間 AA(mg/L) PGF2α(ng/L) PGE2(ng/L)A 組 45 t0 168.87±30.25 280.65±51.17 334.65±37.84 t1 174.46±40.87 277.31±68.59 337.08±40.38 t2 170.58±37.84 289.96±63.45 345.96±37.69 B 組 45 t0 345.53±41.281) 547.16±53.331) 209.63±24.581)t1 358.67±49.301) 549.85±49.281) 211.55±37.691)t2 350.19±45.541) 540.46±46.381) 217.28±30.111)C 組 45 t0 357.59±36.631) 545.50±42.511) 210.54±37.651)t1 321.84±44.391)2)3) 497.85±58.851)2)3) 216.85±40.831)2)t2 240.19±46.871)2)3)4) 338.71±54.601)2)3)4) 285.79±39.641)2)3)4)

4 討論

痛經(jīng),也稱為月經(jīng)來潮疼痛期,是月經(jīng)期間的疼痛。癥狀通常持續(xù)不到3 d,也可能出現(xiàn)其他癥狀包括背痛、腹瀉或惡心等[6]。痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)[7],兩者的區(qū)別在于有無器質(zhì)性病變,如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤和子宮腺肌病等,極少數(shù)情況下,先天性畸形、宮內(nèi)節(jié)育器、某些癌癥和盆腔感染會導(dǎo)致繼發(fā)性痛經(jīng)。研究顯示,PD 通常在初潮一年或兩年內(nèi)開始,癥狀足以干擾日常活動,以至于嚴(yán)重到無法上學(xué)或工作[8]。本文選用“金鈴四逆效靈方”[9]為基礎(chǔ),以“經(jīng)前期溫補肝腎以補沖任,經(jīng)行期活血化瘀理氣疏肝,經(jīng)后期滋陰補腎”[10]的原則加減構(gòu)成自擬方劑并自制為敷貼聯(lián)合臍療應(yīng)用。方中益母草為君藥,味辛、苦,具有活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛的功效。當(dāng)歸補氣活血、調(diào)經(jīng)止痛;川芎行氣活血;白芍?jǐn)筷幦嵫?柴胡行氣血止痛共為臣藥。佐以桂枝、艾葉、香附、延胡索、紅花、蒲黃行氣消癥,溫經(jīng)止痛。甘草調(diào)和諸藥。本次試驗對象均具有多年 PD 表癥,且屬于人體試驗,在受試者確認(rèn)入組之前進(jìn)行相關(guān)體檢工作,前期雖有大量的宣傳和招募受試者工作,但由于受試者本人害羞、保護個人隱私、對試驗本身擔(dān)心等問題導(dǎo)致最終參與試驗的受試者人數(shù)不如預(yù)期。本研究中選用單盲法研究方案,B組接受不含藥膏的無效治療,為防止受試者出現(xiàn)自我心理暗示導(dǎo)致試驗結(jié)果偏倚的情況。

由研究結(jié)果可見,在t0時間點B 組、C 組的嚴(yán)重程度與持續(xù)時間評分與 A 組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),B 組、C 組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明納入對象選擇與分組決定合理,結(jié)果具有可比較性。隨治療時間延長,C 組嚴(yán)重程度與持續(xù)時間評分低于B 組但高于A 組(P＜0.05),說明敷貼聯(lián)合臍療方法對PD 有改善作用但并沒有達(dá)到治愈水平。VFI 表示檢測的瞬間有多少紅細(xì)胞通過血管,是血管與血流狀態(tài)的指征,VI 表示組織內(nèi)有多少血管被檢測,是血管豐富與稀疏的指征,PI 為搏動指數(shù),RI 為阻力指數(shù)[11],本研究結(jié)果顯示,t0時間點B 組和C 組PI、RI、VI、VFI平均值均大于 A 組(P＜0.05),說明 PD 患者行經(jīng)第 1天出現(xiàn)子宮內(nèi)高阻低流的狀態(tài)。隨治療時間延長,C 組高阻低流狀態(tài)改善,故本研究認(rèn)為PD 患者PI、RI、VI、VFI 均大于正常人,且PI 越大,RI 越大,痛經(jīng)越明顯。AA 為長鏈脂肪酸,是人體正常生理代謝的中間產(chǎn)物,參與多種代謝疾病與炎癥過程。研究顯示AA 過量促進(jìn)下游產(chǎn)物前列腺素合成,在非妊娠的子宮中監(jiān)測到的前列腺素主要為 PGF2α與 PGE2。B 組、C 組各時間點 AA、PGF2α高于 A 組(P＜0.05),PGE2低于 A 組(P＜0.05)。隨C 組PD 嚴(yán)重程度與持續(xù)時間評分的改善,AA、PGF2α降低,PGE2增加,與聶超鳳等[12]的研究結(jié)果一致。另有研究認(rèn)為,也可以用PGF2α與PGE2的比值表示PD 患者痛經(jīng)狀態(tài),比值越大,痛經(jīng)程度越明顯[13]。另外本研究臍療穴位為神闕穴,是人體任脈上要穴。對神闕穴進(jìn)行刺激,可使人體精神飽滿、體力充沛,緩解腹痛腸鳴、水腫膨脹、泄痢脫肛等療效。聯(lián)合自擬方劑將敷貼貼于神闕穴,藥物療效與穴位刺激共同作用于機體,療效顯著。

綜上所述,穴位敷貼聯(lián)合臍療可能是通過減少 AA的生成、抑制PGF2α表達(dá),增加PGE2含量對PD 起到改善作用。穴位敷貼不加重機體代謝負(fù)擔(dān),不影響患者正常的社會生活,但還應(yīng)對其安全性、有效性、自制敷貼藥效的穩(wěn)定性進(jìn)行深入研究,為PD 的治療提供新方案。