劉春泥,石春診,吳慧心,李鵬

(江西省九江中醫(yī)院,九江 332000)

慢性腎衰竭就是腎功能受到嚴(yán)重的損害,是原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病晚期的一種臨床病癥。隨著腎功能的不斷下降,體內(nèi)的水電解質(zhì)、酸堿平衡等會發(fā)生紊亂,人體發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂的同時,還會出現(xiàn)一些多臟器功能損害,因此該病的死亡率依然居高不下,是威脅人類生命的第三殺手,僅次于心腦血管疾病和癌癥[1]。Bobrowska K 等[2]對 45 例腎移植術(shù)后月經(jīng)異常的患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜病變的研究發(fā)現(xiàn),31 例(69%)患者發(fā)生子宮內(nèi)膜增生,1 例(2%)發(fā)生內(nèi)膜癌。而腎功能衰竭合并崩漏患者,尤其是尿毒癥合并崩漏患者更是威脅人類生命的殺手,臨床治療相當(dāng)棘手?，F(xiàn)代多采用性激素和診斷性刮宮術(shù)止血,因慢性腎衰合并崩漏患者常表現(xiàn)出凝血功能、血小板異常及身體狀態(tài)較差、長期貧血狀態(tài),且不良反應(yīng)大,患者不適合此類方法治療,且不能堅持,甚至有些患者服藥或刮宮后反復(fù)出血而失去信心,為患者帶來巨大心理壓力和身體傷害。而中醫(yī)學(xué)在治療這類疾病有其獨(dú)特優(yōu)勢,不良反應(yīng)小,方便,通過中醫(yī)辨證施治臨床取得滿意療效,不但減輕患者痛苦,為臨床治療提供思路及經(jīng)驗。筆者采用針刺聯(lián)合固經(jīng)丸治療慢性腎衰竭合并崩漏患者40 例,并與靜脈滴注眉蛇毒血凝酶治療40 例比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來源于 2013 年 6 月至 2016 年 12月在醫(yī)院腎科、血液透析室及婦科門診、住院就診80例患者,每個受試患者獲得一個隨機(jī)編號,按照編號順序分入治療組和對照組。每組40 例。治療組年齡20～55 歲,平均(40±8)歲,其中 20～30 歲 5 例,31～40 歲15 例,41 歲以上 20 例;病程最長 16 年,最短 5 個月,平均(3.0±0.8)年;出血時間最長 3 個月,最短 5 d,平均(25±5) d;慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)3 期納入 2 例,CKD4 期納入 8 例,CKD5 期納入 30例。對照組年齡 20～55 歲,平均(41±7)歲,其中20～30 歲 3 例,31～40 歲 10 例,41 歲以上 27 例;病程最長18 年,最短3 個月,平均(3.0±0.5)年;出血時間最長 2 月,最短 7 d,平均(18±3) d;CKD3 期納入 3例,CKD4 期納入13 例,CKD5 期納入24 例。兩組患者在年齡、病程、出血時間、貧血程度等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會2006 年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定》。腎損害≥3 個月,腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,伴腎小球濾過率(GFR)降低。表現(xiàn)為①病理異常;②或有腎損害指標(biāo),包括血或尿成分異常,或影像學(xué)檢查異常。分期標(biāo)準(zhǔn),①代償期,內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)80～50 mL/min,血肌酐(Scr)l33～177 μmol/L;②失代償期,Ccr 50～20 mL/min,Scr l78 ～ 442 μmol/L; ③腎衰竭期,Ccr 20 ～10 mL/min,Scr 443～707 μmol/L;④尿毒癥期,Ccr＜10 mL/min,Scr＞707 μmol/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

崩漏參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史,既往多有月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等病史;年齡、孕產(chǎn)史、目前采取的避孕措施、激素類藥物的使用史;肝病、血液病、高血壓、甲狀腺、腦垂體病史。②癥狀,月經(jīng)來潮無周期規(guī)律而妄行,出血量多如山崩之狀,或量少淋漓不止。出血情況可有多種表現(xiàn)形式,如停經(jīng)數(shù)月而后驟然暴下,繼而淋漓不斷;或淋漓量少累月不止,突然又暴下量多如注;或出血時斷時續(xù),血量時多時少。③婦科檢查,出血來自子宮腔,生殖器官無器質(zhì)性病變,無妊娠等。④輔助檢查包括B超檢查、卵巢功能及激素測定、血液檢查、診斷性刮宮等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②依從性好,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由妊娠病理所引起的子宮出血,不全流產(chǎn)、宮外孕等;②伴有明顯的器質(zhì)性病變,子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等;③伴有全身及血液系統(tǒng)疾病,再障、肝損害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;②未按規(guī)定完成療程而中途退出者。

2 治療方法

2.1 治療組

予針刺聯(lián)合固經(jīng)丸加減治療。

2.1.1 針刺治療

取三陰交、足三里、隱白、太沖、氣海、腎俞、血海、隱白、大敦穴,如瘀血嚴(yán)重者,可加舌下放血療法?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒穴位后取0.35 mm×40 mm毫針緩慢垂直于皮膚進(jìn)針25～30 mm,用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法使之得氣,留針 30 min,每隔 10 min 行針 1次。每日1 次,3 次為1 個療程,連續(xù)治療3 個療程。

2.1.2 固經(jīng)丸治療

固經(jīng)丸藥物組成為龜板20 g,炒黃柏6 g,炒黃芩10 g,白芍 10 g,椿根白皮 10 g,生地黃 10 g,地榆炭15 g,茜草10 g,伴有大量血塊者加蒲黃炭10 g,炒五靈脂 10 g,三七粉 2 g,延胡索10 g;伴有腰酸者加川斷10 g;伴煩躁口渴,手足心發(fā)熱者加玄參10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g。所有患者服用中藥均為本院中藥顆粒劑(廣東一方制藥有限公司)。慢性腎功能不全患者每日攝入量有限且出血迅猛,貧血程度嚴(yán)重,因此輕至中度患者每日服用1 劑,20 mL/次,每日3 次;重度貧血患者日服用2 劑,6 h 服用1 次,每次藥量約20 mL,每日4次。出血減半后日服1 劑,如出血未止繼續(xù)服用。所有患者血止后使用固經(jīng)丸加減固本善后,連續(xù)服用3 個月經(jīng)周期。

2.2 對照組

予白眉蛇毒血凝酶(國藥準(zhǔn)字 H20080428,錦州奧鴻藥業(yè)有限公司)1 單位溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液,靜脈滴注,每日2 次,3 d 為1 個療程,連續(xù)治療3 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及其他中醫(yī)相關(guān)癥狀和舌、脈的變化?？刂瞥鲅獣r間,從開始用藥到出血明顯減少的時間;完全止血時間,從開始用藥到血止的時間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

痊愈：臨床癥狀消失,子宮出血已經(jīng)停止,半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。

顯效：臨床癥狀基本消失或明顯改善,無異常出血。

有效：臨床癥狀有所減輕,無異常出血。

無效：未達(dá)到顯著效果,仍有出血。

3.3 安全性指標(biāo)

檢測患者血常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖情況。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料則使用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.5.2 兩組止血效果比較

治療組控制出血時間和完全止血時間較對照組明顯縮短,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組止血效果比較 (±s,h)

表2 兩組止血效果比較 (±s,h)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 控制出血時間 完全止血時間治療組 40 15.01±4.251) 24.31±5.481)對照組 40 21.36±5.72 37.25±8.93

3.6 安全性指標(biāo)

兩組患者治療結(jié)束后檢測血常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖無異常。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性腎衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證,其病機(jī)基礎(chǔ)為脾腎虛損,尤以腎虛貫穿疾病全過程,導(dǎo)致濕濁、瘀血等濁毒潴留于體內(nèi),彌漫于三焦[6-8]。臨床上慢性腎衰患者合并崩漏之所以發(fā)生,主要是由于腎精虧損,陰虛不能涵養(yǎng)子宮及有關(guān)經(jīng)絡(luò),以致子宮失藏,脈絡(luò)呈現(xiàn)脆性,陰虛無以制陽,火旺迫之出血,血滋脈外成瘀;瘀阻沖任增劇出血,正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂崩漏乃“腎臟氣化不固,而沖任滑脫也”。崩漏病因復(fù)雜,寒熱交替,虛實(shí)夾雜,但往往以陰虛血熱挾瘀者居多[9-12]。因此本研究以固經(jīng)丸滋陰清熱,固經(jīng)止血,同時使用針刺治療臨床療效顯著。

固經(jīng)丸其主要功效為滋陰清熱,止血固經(jīng)[13]。方中重用龜板滋陰潛陽,清熱降火,調(diào)固沖任;白芍酸斂柔陰,養(yǎng)血清熱,緩急止痛,使陰血得以內(nèi)守,二者共為君藥。黃芩、黃柏均為苦寒瀉熱之品,其中黃芩清熱止血,善治一切血熱妄行之癥,黃柏味苦堅陰,主清下焦之熱而保腎陰,二者共為臣藥,椿根皮又涼血收澀,燥濕清熱,能固沖任,而為佐藥。同時選擇腎俞、三陰交、足三里針刺,用補(bǔ)法滋陰補(bǔ)腎、止血調(diào)經(jīng);取氣海、太沖、血海、三陰交、隱白針刺,用瀉法活血化瘀、固經(jīng)止血。有研究顯示針刺能調(diào)整女性激素紊亂,促進(jìn)排卵從而治療無排卵性功能性出血[14-18],其內(nèi)在機(jī)制可能與針刺能改善卵巢相關(guān)因子表達(dá)及其內(nèi)在環(huán)境有關(guān)[19-22]。三陰交、隱白聚為一類,隱白為足太陰脾經(jīng)起始穴,脾經(jīng)經(jīng)氣所發(fā)之,脾為統(tǒng)血之臟,有“調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、健脾回陽”之用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,灸此穴可以使血小板凝聚性有所改善[23]。還有研究發(fā)現(xiàn)艾灸隱白能對崩漏患者有良好的近期止血效果[24-27]。關(guān)元為全身元陰元陽之交關(guān),乃“男子藏精,女子蓄血之處”,又是足三陰與任脈的交會穴,有研究顯示針刺關(guān)元穴可通過調(diào)節(jié)中樞阿片肽活動力,興奮下丘腦垂體系統(tǒng),從而改善患者的排卵功能,使月經(jīng)按時而行[28]。