蘇葦,石云

(北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院,北京 100026)

糖尿病前期即糖調節(jié)受損[1],指空腹血漿葡萄糖或(和)口服葡萄糖耐量試驗 2 h 血漿葡萄糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2h-PPG)升高但未達到糖尿病的診斷標準。糖尿病前期是2 型糖尿病發(fā)展過程中的一個重要階段[2],也是2 型糖尿病唯一的可逆轉階段。根據(jù)研究調查發(fā)現(xiàn),我國有超過1 億成年人處于糖尿病前期階段[3],多項研究結果表明,在此階段給予生活方式干預,可部分逆轉并控制其發(fā)展成為糖尿病[4]。研究表明,針灸和埋線療法能夠在糖尿病的治療中取得較好療效[5-7]。本研究在生活方式干預的基礎上采用針刺耳中及電針治療糖尿病前期患者各30 例,并與單純生活方式干預30 例比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90 例患者均為 2016 年 10 月至 2018 年 4 月北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科門診患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為 A 組、B 組以及 C 組,每組 30 例。A組中男 12 例,女18 例;年齡最小 32 歲,最大63 歲，平均(49±2)歲。B 組中男 11 例,女 19 例;年齡最小 35歲,最大65 歲，平均(52±2)歲。C 組中男14 例,女16例;年齡最小34 歲,最大64 歲，平均(50±1)歲。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

糖尿病前期的西醫(yī)診斷標準參照《中國成人2 型糖尿病預防的專家共識》[8]和美國糖尿病學會糖尿病診療標準2018 版[9]制定口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)5.6～6.9 mmol/L 和(或)餐后 2 h 血糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2h-PPG)在 7.8～11.0 mmol/L 和(或)糖化血紅蛋白 A1c(glycosylated haemoglobin, HbA1c)在5.7%～6.4%。中醫(yī)辨證分型標準參照《糖尿病前期中醫(yī)診療標準》[10]。

1.3 納入標準

①符合糖尿病前期的診斷標準;②年齡18～65 歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①近3 個月使用過任何降糖藥物及胰島素治療者;②合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥;③有嚴重的肝腎損害、心腦血管病(心絞痛、心肌梗死、腦梗死、腦出血等)、惡性腫瘤、嚴重精神疾病及慢性酒精中毒者;④有皮膚潰瘍及嚴重的周圍血管病變者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥依從性差;⑦拒絕簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 A 組

采用生活方式干預,通過醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動等強化生活方式干預減少發(fā)生糖尿病的風險。推薦肥胖或超重者控制至正常(BMI＜24 kg/m2),或體重至少減少5%～10%;每日飲食總熱量至少減少1680～2100 KJ;飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30%以下;體力活動時間增加到250～300 min/周。

2.2 B 組

在A 組治療基礎上給予電針治療。主穴取脾俞(雙側)、腎俞(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)。氣滯痰阻證加太沖、豐隆;脾虛痰濕證加太白、陰陵泉;陰虛氣滯證加太溪、太沖。隨癥取穴為肥胖、高脂血癥加中脘、天樞、豐隆;高血壓加風池、曲池、太沖;微血管病變腎臟病變加太溪、然谷,視網膜病變加太陽、光明;周圍神經病變上肢麻木加曲池、手三里,下肢麻木加懸鐘、委中、陽陵泉?；颊呷「┡P位,脾俞斜刺0.5～0.8 寸,腎俞針刺0.8～1.0 寸,兩穴要求均勻提插捻轉得氣,然后橫向連接電針儀電極于雙側脾俞穴和腎俞穴的針柄上。電針參數(shù)為連續(xù)波,頻率20 Hz,電流強度為 l mA,留針 20 min。然后患者取仰臥位,足三里直刺1.0～1.2 寸,三陰交直刺1.0～1.2 寸,均勻提插捻轉得氣后,橫向連接電針儀電極于雙側足三里和三陰交的針柄上,電針參數(shù)同上,留針20 min。電針治療 3 個月,第 1 個月隔日 1 次,每周 3 次,后 2 個月要求至少保證每周1 次,共針刺20 次。

2.3 C 組

在A 組治療基礎上給予針刺耳中治療。耳中定位根據(jù)黃麗春著《耳穴治療學》,耳中位于耳輪腳中點的下緣處,此穴有迷走神經發(fā)出,也稱“耳迷走神經點”“支點”?；颊呷∽换蚺P位,常規(guī)消毒耳廓后,在耳輪腳中點的下緣處,用耳穴探針輕壓,找出壓痛最明顯的點,術者用左手拇指食指,固定耳廓,中指托著針刺部位的耳背,右手拇指食指持0.30 mm×13 mm 毫針,在選好的穴位處用捻入法進針,進針深度以刺入軟骨膜而不穿透軟骨為度,進針后運用中等刺激手法,順時針方向來回捻轉,持續(xù)刺激30 s,使患者有酸麻等得氣的感覺,留針30 min。針刺耳中治療3 個月,第1 個月要求隔日1 次,每周3 次,后兩個月要求至少保證每周1 次,共針刺20 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療前、治療后和治療后3 個月隨訪觀察血清FPG、2h-PPG、HbA1C、血清總膽固醇(serum total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein chesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein chesterol, HDL-C)水平的變化和體質量的變化。

3.2 療效標準

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]療效標準。

顯效：FPG 和 2h-PPG 下降至正常范圍或 FPG 和2h-PPG 下降超過治療前的40%。

有效：FPG 和2h-PPG 下降超過治療前的20%,但未達到顯效標準。

無效：FPG 和2h-PPG 均無下降,或下降未達到有效標準。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3 組治療后及隨訪時臨床療效比較

A 組治療后總有效率為 36.7%,B 組總有效率為70.0%,C 組總有效率為63.3%,B 組及C 組總有效率明顯優(yōu)于 A 組(P＜0.05);隨訪時 A 組總有效率下降到30.0%,B 組總有效率下降到43.3%,C 組總有效率下降到 40.0%,組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3 組治療后及隨訪時臨床療效比較 (例)

3.4.2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關指標比較

3 組治療前各項糖脂代謝相關指標比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。B 組及C 組治療后FPG、2h-PPG 均低于同組治療前(P＜0.05),且均低于A 組治療后(P＜0.05)。B 組治療后HbAlc、TC、TG 低于治療前(P＜0.05),且低于 A 組(P＜0.05)。A組治療后各項糖脂代謝指標較治療前有所改善,但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪時3 組各項指標與同組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關指標比較 (±s)

表2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與A 組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 TC(mmol/L) TG(mmol/L) FPG/(mmol/L) 2h-PPG(mmol/L) HbAlC(%)A 組 30治療前 6.69±0.71 2.49±0.51 6.59±0.26 9.97±0.43 8.01±0.23治療后 6.43±0.72 2.47±0.63 6.32±0.41 9.51±0.42 7.87±0.41隨訪時 6.65±0.89 2.52±0.71 6.49±0.39 9.87±0.71 8.03±0.53 B 組 30治療前 6.64±0.72 2.43±0.57 6.61±0.21 9.84±0.61 7.63±0.51治療后 5.46±0.611)2) 1.97±0.531)2) 5.32±0.511)2) 8.79±0.711)2) 6.81±0.611)2)隨訪時 6.32±0.97 2.57±0.48 6.33±0.37 9.65±0.73 7.63±0.49 C 組 30治療前 6.51±0.64 2.41±0.48 6.54±0.27 9.76±0.57 7.91±0.61治療后 6.34±0.73 2.51±0.60 5.49±0.511)2) 8.61±0.721)2) 7.47±0.47隨訪時 6.67±0.91 2.71±0.77 6.41±0.42 9.98±0.81 7.97±0.60

4 討論

糖尿病前期在中醫(yī)學屬于“未病”階段,中醫(yī)學認為糖尿病前期屬于“痹癢”“食郁”范疇[12]。由于糖尿病前期患者很多無典型臨床癥狀[13],因此他們對疾病危害性認識不夠,最后進入糖尿病患者的行列。對糖尿病前期人群進行有效管理和治療是預防糖尿病的關鍵。

迷走神經刺激療法是通過刺激耳廓迷走神經分布區(qū)域治療疾病的一種方法。這種療法是建立在耳針療法與現(xiàn)代醫(yī)學迷走神經刺激療法的基礎上。鄭真真等[14]研究發(fā)現(xiàn),針刺耳中有一定的降低血糖的即時效應。目前有關針刺耳中降糖的機制主要是以“耳-迷走反射”理論為主,該理論認為刺激耳中穴可能激活了耳甲區(qū)迷走神經末梢與內臟神經末梢,特別是“迷走復合體”的匯聚整合機制[15-18]。

本研究部分驗證了在生活方式干預的基礎上,針刺耳中及電針治療對糖尿病前期患者糖脂代謝的改善情況。電針聯(lián)合生活方式干預對于改善甘油三酯情況優(yōu)于針刺耳中聯(lián)合生活方式干預和單純聯(lián)合生活方式干預。在生活方式干預的基礎上,電針及針刺耳中對于改善FPG 情況,明顯優(yōu)于單純生活方式干預。電針聯(lián)合生活方式干預雖然在上述方面效果更好,但是患者依從性差,很難堅持長久電針治療。現(xiàn)代醫(yī)學的主體是已患者群,中醫(yī)藥作為“治未病”的先導者,更有優(yōu)勢補足現(xiàn)代醫(yī)學目前缺少的治未病的醫(yī)療活動,或可成為今后糖尿病前期治療的一個趨勢。本次研究也存在一些不足,比如樣本量偏小、樣本地域局限、周期較短、療效機制探討不足,下一步希望可以開展多中心、大樣本的臨床觀察,進一步優(yōu)化針灸治療糖尿病前期的方案。