蘇葦,石云

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 100026)

糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損[1],指空腹血漿葡萄糖或(和)口服葡萄糖耐量試驗 2 h 血漿葡萄糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2h-PPG)升高但未達到糖尿病的診斷標準。糖尿病前期是2 型糖尿病發(fā)展過程中的一個重要階段[2],也是2 型糖尿病唯一的可逆轉(zhuǎn)階段。根據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國有超過1 億成年人處于糖尿病前期階段[3],多項研究結(jié)果表明,在此階段給予生活方式干預(yù),可部分逆轉(zhuǎn)并控制其發(fā)展成為糖尿病[4]。研究表明,針灸和埋線療法能夠在糖尿病的治療中取得較好療效[5-7]。本研究在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上采用針刺耳中及電針治療糖尿病前期患者各30 例,并與單純生活方式干預(yù)30 例比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90 例患者均為 2016 年 10 月至 2018 年 4 月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科門診患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為 A 組、B 組以及 C 組,每組 30 例。A組中男 12 例,女18 例;年齡最小 32 歲,最大63 歲，平均(49±2)歲。B 組中男 11 例,女 19 例;年齡最小 35歲,最大65 歲，平均(52±2)歲。C 組中男14 例,女16例;年齡最小34 歲,最大64 歲，平均(50±1)歲。3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

糖尿病前期的西醫(yī)診斷標準參照《中國成人2 型糖尿病預(yù)防的專家共識》[8]和美國糖尿病學(xué)會糖尿病診療標準2018 版[9]制定口服葡萄糖耐量試驗空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)5.6～6.9 mmol/L 和(或)餐后 2 h 血糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2h-PPG)在 7.8～11.0 mmol/L 和(或)糖化血紅蛋白 A1c(glycosylated haemoglobin, HbA1c)在5.7%～6.4%。中醫(yī)辨證分型標準參照《糖尿病前期中醫(yī)診療標準》[10]。

1.3 納入標準

①符合糖尿病前期的診斷標準;②年齡18～65 歲;③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①近3 個月使用過任何降糖藥物及胰島素治療者;②合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥;③有嚴重的肝腎損害、心腦血管病(心絞痛、心肌梗死、腦梗死、腦出血等)、惡性腫瘤、嚴重精神疾病及慢性酒精中毒者;④有皮膚潰瘍及嚴重的周圍血管病變者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥依從性差;⑦拒絕簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 A 組

采用生活方式干預(yù),通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動等強化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。推薦肥胖或超重者控制至正常(BMI＜24 kg/m2),或體重至少減少5%～10%;每日飲食總熱量至少減少1680～2100 KJ;飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的 30%以下;體力活動時間增加到250～300 min/周。

2.2 B 組

在A 組治療基礎(chǔ)上給予電針治療。主穴取脾俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。氣滯痰阻證加太沖、豐隆;脾虛痰濕證加太白、陰陵泉;陰虛氣滯證加太溪、太沖。隨癥取穴為肥胖、高脂血癥加中脘、天樞、豐隆;高血壓加風(fēng)池、曲池、太沖;微血管病變腎臟病變加太溪、然谷,視網(wǎng)膜病變加太陽、光明;周圍神經(jīng)病變上肢麻木加曲池、手三里,下肢麻木加懸鐘、委中、陽陵泉?；颊呷「┡P位,脾俞斜刺0.5～0.8 寸,腎俞針刺0.8～1.0 寸,兩穴要求均勻提插捻轉(zhuǎn)得氣,然后橫向連接電針儀電極于雙側(cè)脾俞穴和腎俞穴的針柄上。電針參數(shù)為連續(xù)波,頻率20 Hz,電流強度為 l mA,留針 20 min。然后患者取仰臥位,足三里直刺1.0～1.2 寸,三陰交直刺1.0～1.2 寸,均勻提插捻轉(zhuǎn)得氣后,橫向連接電針儀電極于雙側(cè)足三里和三陰交的針柄上,電針參數(shù)同上,留針20 min。電針治療 3 個月,第 1 個月隔日 1 次,每周 3 次,后 2 個月要求至少保證每周1 次,共針刺20 次。

2.3 C 組

在A 組治療基礎(chǔ)上給予針刺耳中治療。耳中定位根據(jù)黃麗春著《耳穴治療學(xué)》,耳中位于耳輪腳中點的下緣處,此穴有迷走神經(jīng)發(fā)出,也稱“耳迷走神經(jīng)點”“支點”?；颊呷∽换蚺P位,常規(guī)消毒耳廓后,在耳輪腳中點的下緣處,用耳穴探針輕壓,找出壓痛最明顯的點,術(shù)者用左手拇指食指,固定耳廓,中指托著針刺部位的耳背,右手拇指食指持0.30 mm×13 mm 毫針,在選好的穴位處用捻入法進針,進針深度以刺入軟骨膜而不穿透軟骨為度,進針后運用中等刺激手法,順時針方向來回捻轉(zhuǎn),持續(xù)刺激30 s,使患者有酸麻等得氣的感覺,留針30 min。針刺耳中治療3 個月,第1 個月要求隔日1 次,每周3 次,后兩個月要求至少保證每周1 次,共針刺20 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

分別于治療前、治療后和治療后3 個月隨訪觀察血清FPG、2h-PPG、HbA1C、血清總膽固醇(serum total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein chesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein chesterol, HDL-C)水平的變化和體質(zhì)量的變化。

3.2 療效標準

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]療效標準。

顯效：FPG 和 2h-PPG 下降至正常范圍或 FPG 和2h-PPG 下降超過治療前的40%。

有效：FPG 和2h-PPG 下降超過治療前的20%,但未達到顯效標準。

無效：FPG 和2h-PPG 均無下降,或下降未達到有效標準。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3 組治療后及隨訪時臨床療效比較

A 組治療后總有效率為 36.7%,B 組總有效率為70.0%,C 組總有效率為63.3%,B 組及C 組總有效率明顯優(yōu)于 A 組(P＜0.05);隨訪時 A 組總有效率下降到30.0%,B 組總有效率下降到43.3%,C 組總有效率下降到 40.0%,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3 組治療后及隨訪時臨床療效比較 (例)

3.4.2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關(guān)指標比較

3 組治療前各項糖脂代謝相關(guān)指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。B 組及C 組治療后FPG、2h-PPG 均低于同組治療前(P＜0.05),且均低于A 組治療后(P＜0.05)。B 組治療后HbAlc、TC、TG 低于治療前(P＜0.05),且低于 A 組(P＜0.05)。A組治療后各項糖脂代謝指標較治療前有所改善,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪時3 組各項指標與同組治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關(guān)指標比較 (±s)

表2 3 組治療前后及隨訪時糖脂代謝相關(guān)指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與A 組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 TC(mmol/L) TG(mmol/L) FPG/(mmol/L) 2h-PPG(mmol/L) HbAlC(%)A 組 30治療前 6.69±0.71 2.49±0.51 6.59±0.26 9.97±0.43 8.01±0.23治療后 6.43±0.72 2.47±0.63 6.32±0.41 9.51±0.42 7.87±0.41隨訪時 6.65±0.89 2.52±0.71 6.49±0.39 9.87±0.71 8.03±0.53 B 組 30治療前 6.64±0.72 2.43±0.57 6.61±0.21 9.84±0.61 7.63±0.51治療后 5.46±0.611)2) 1.97±0.531)2) 5.32±0.511)2) 8.79±0.711)2) 6.81±0.611)2)隨訪時 6.32±0.97 2.57±0.48 6.33±0.37 9.65±0.73 7.63±0.49 C 組 30治療前 6.51±0.64 2.41±0.48 6.54±0.27 9.76±0.57 7.91±0.61治療后 6.34±0.73 2.51±0.60 5.49±0.511)2) 8.61±0.721)2) 7.47±0.47隨訪時 6.67±0.91 2.71±0.77 6.41±0.42 9.98±0.81 7.97±0.60

4 討論

糖尿病前期在中醫(yī)學(xué)屬于“未病”階段,中醫(yī)學(xué)認為糖尿病前期屬于“痹癢”“食郁”范疇[12]。由于糖尿病前期患者很多無典型臨床癥狀[13],因此他們對疾病危害性認識不夠,最后進入糖尿病患者的行列。對糖尿病前期人群進行有效管理和治療是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵。

迷走神經(jīng)刺激療法是通過刺激耳廓迷走神經(jīng)分布區(qū)域治療疾病的一種方法。這種療法是建立在耳針療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迷走神經(jīng)刺激療法的基礎(chǔ)上。鄭真真等[14]研究發(fā)現(xiàn),針刺耳中有一定的降低血糖的即時效應(yīng)。目前有關(guān)針刺耳中降糖的機制主要是以“耳-迷走反射”理論為主,該理論認為刺激耳中穴可能激活了耳甲區(qū)迷走神經(jīng)末梢與內(nèi)臟神經(jīng)末梢,特別是“迷走復(fù)合體”的匯聚整合機制[15-18]。

本研究部分驗證了在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,針刺耳中及電針治療對糖尿病前期患者糖脂代謝的改善情況。電針聯(lián)合生活方式干預(yù)對于改善甘油三酯情況優(yōu)于針刺耳中聯(lián)合生活方式干預(yù)和單純聯(lián)合生活方式干預(yù)。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,電針及針刺耳中對于改善FPG 情況,明顯優(yōu)于單純生活方式干預(yù)。電針聯(lián)合生活方式干預(yù)雖然在上述方面效果更好,但是患者依從性差,很難堅持長久電針治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主體是已患者群,中醫(yī)藥作為“治未病”的先導(dǎo)者,更有優(yōu)勢補足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前缺少的治未病的醫(yī)療活動,或可成為今后糖尿病前期治療的一個趨勢。本次研究也存在一些不足,比如樣本量偏小、樣本地域局限、周期較短、療效機制探討不足,下一步希望可以開展多中心、大樣本的臨床觀察,進一步優(yōu)化針灸治療糖尿病前期的方案。