胡華華,賴軍華,劉歡,張其順,張宏生,鄔慶蓮

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院,柳州 545005)

各種創(chuàng)傷后造成的昏迷發(fā)生率正在逐年增加,特別是腦外傷后引起的長期昏迷,更是每年可增長5～10 萬人,給社會和家庭造成了沉重的經(jīng)濟壓力和負擔[1],探討昏迷患者促醒方法具有重要的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)學的發(fā)展,近年來對昏迷的促醒方法有了一些新的認識,治療上有了新的突破。在應(yīng)用兒茶酚胺激動劑、膽堿能激動劑、納洛酮、醒腦靜等西藥藥物促醒的同時,中醫(yī)治療也逐漸出現(xiàn)在昏迷治療上。有研究證實,綜合西醫(yī)、低頻電刺激、針灸等治療均能有效提高腦外傷后昏迷患者的蘇醒率[2-4]。筆者對重癥昏迷患者在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,采用針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜治療,并與單純醒腦靜治療相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般材料

60例重癥昏迷患者均于2015年10月至2016年10月在柳州市工人醫(yī)院重癥一病區(qū)住院治療,采用隨機數(shù)字表法隨機分成試驗組和對照組,每組30 例。兩組在年齡、性別、病程、治療前的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分等一般人口學特征上比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據(jù)《神經(jīng)內(nèi)科學》對昏迷的定義,昏迷是腦高級神經(jīng)活動嚴重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性的意識活動喪失、覺醒狀態(tài)喪失,以及軀體運動喪失。

1.3 納入標準

①顱腦外傷、腦血管異常、腦梗死導致的昏迷;②傷后GCS評分3～8分,病情穩(wěn)定后仍處于昏迷狀態(tài);③生命征集顱腦情況穩(wěn)定,無需外科手術(shù)治療;④年齡在18～80 歲;⑤家屬愿意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他原因造成的昏迷;②GCS 評分＞8 分;③年齡＜18 歲或＞80 歲;④家屬不同意簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對每一位重癥昏迷患者進行生命體征監(jiān)測,持續(xù)吸氧、吸痰處理,同時給予復合維生素進行神經(jīng)營養(yǎng)、甘露醇進行脫水治療、廣譜抗菌素預(yù)防感染、定期高壓氧治療等。

2.2 對照組

在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,加用醒腦靜注射液治療,將20 mL 醒腦靜注射液加入250 mL 5%葡萄糖注射液中混勻后靜脈滴注,每日1 次。

2.3 試驗組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用針刺十三鬼穴治療,取水溝、上星、風府、承漿、頰車、少商、大陵、勞宮、曲池、隱白、申脈、會陰、海泉進針,根據(jù)不同部位分別進針0.3～1.0 寸,每次進針觀察患者的臨床表現(xiàn)。進針后保持留針持續(xù)刺激 30 min。每日 1 次,每周 7次,4 周為1 個療程,共治療2 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 GCS 評分

記錄患者睜眼、言語、運動反應(yīng),評估患者神志、言語和肢體功能的恢復,并據(jù)此計算出GCS 評分。

3.1.2 平均意識蘇醒時間及并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察患者的平均意識蘇醒時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 療效標準

臨床痊愈：GCS 評分15 分,患者清醒。

顯效：治療后GCS 評分增加≥2 分,總分＜15 分。

有效：治療后增加=1 分,總分＜15 分。

無效：治療后GCS 評分增加＜1 分。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組GCS 評分以及平均意識蘇醒時間比較

60 例患者在3～7 天內(nèi)能有意識蘇醒跡象,能對外界刺激出現(xiàn)反應(yīng),但各組蘇醒狀況不一致,治療4 周后,試驗組對一般刺激有反應(yīng)者 8 例,對較強刺激有反應(yīng)者15例,持續(xù)性意識喪失者7例;對照組對一般刺激有反應(yīng)者7 例,對較強刺激有反應(yīng)者14例,持續(xù)性意識喪失者 9 例。治療 8 周后,試驗組對一般刺激有反應(yīng)者21 例,對較強刺激有反應(yīng)者7 例,持續(xù)性意識喪失者2例;對照組對一般刺激有反應(yīng)者 11 例,對較強刺激有反應(yīng)者14 例,持續(xù)性意識喪失者5 例。

兩組治療前及治療4周后GCS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療 8 周后 GCS 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組平均意識蘇醒時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組GCS 評分及平均意識蘇醒時間比較 (±s)

表2 兩組GCS 評分及平均意識蘇醒時間比較 (±s)

組別 例數(shù) GCS 評分(分) 平均意識蘇醒時間(d)治療前 治療4周后 治療8周后試驗組 30 6.30±1.04 7.57±0.88 11.63±1.33 4.67±1.07對照組 30 6.23±1.02 7.50±1.09 10.40±1.14 5.87±0.81 t - 0.246 0.256 3.789 -4.811 P - 0.806 0.799 0.000 0.000

3.4.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

在治療過程中,試驗組治療4 周后、8 周后發(fā)生墜積性肺炎分別為4 例和1 例,脫機困難3 例和0 例,壓瘡3 例和1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%和6.7%;對照組發(fā)生墜積性肺炎分別為4 例和2 例,脫機困難3 例和1例,壓瘡3 例和1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%和13.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.333,P=0.068;χ2=22.533,P=0.000)。

4 討論

有研究認為,造成長期昏迷的基本原因是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索損傷,使神經(jīng)沖動不能上傳,或者大腦皮層廣泛損傷,不能使皮層處于覺醒狀態(tài)。故對于昏迷患者,早期應(yīng)予積極有效的促醒治療,以免腦干進一步損傷,失去意識恢復的機會,因此臨床上急需有效的促醒方法。目前昏迷的促醒方法包括西醫(yī)藥物、高壓氧、中醫(yī)藥物促醒、針灸促醒、電刺激治療、音樂治療等。王小寅等[5]研究促醒針法治療對顱腦外傷及腦血管意外引起的昏迷均有較好的療效;曹奔放等[6]對重度顱腦外傷昏迷患者促醒研究發(fā)現(xiàn),早期針刺聯(lián)合運動療法,能夠?qū)︼B腦損傷重度昏迷患者取得良好的促醒效果。中醫(yī)具有方便、操作簡單、性價比高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點,易于被大眾接受,因此中醫(yī)治療也逐漸出現(xiàn)在昏迷治療上。

十三鬼穴原稱“十三穴”,涉及任督二脈、厥陰心包經(jīng)、手足太陰經(jīng)、手足陽明經(jīng)、足太陽經(jīng),并可交會陽蹺脈、陽維脈及沖脈,諸穴多為經(jīng)穴中的原穴、五輸穴、八脈交會穴和有特殊療效的奇穴,合用可調(diào)一身陰陽,通五臟六腑之氣,起到平衡人體之前后左右陰陽,調(diào)暢全身之血氣,調(diào)整全身臟腑氣血陰陽平衡和醒腦開竅、安神定志的重要作用。近年來,國內(nèi)許多學者研究證實,針刺十三鬼穴對治療肝性腦病、認知功能障礙、抑郁癥及血管性意識障礙等疾病有較好的療效。陳旭軍等[7]用十三鬼穴治療卒中導致的意識障礙,取得較好的效果;羅春燕等[8]聯(lián)合使用十三鬼穴及嗅鞘細胞移植術(shù)治療外傷引起的昏迷,能促進醒腦開竅,改善肌張力,防治肌萎縮;郝晉東[9]應(yīng)用針刺十三鬼穴成功促醒1 例因電擊導致的昏迷患者。

本研究在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜的綜合療法,與傳統(tǒng)的醒腦靜注射液治療進行比較發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用針刺十三鬼穴治療的綜合療法可以明顯提高患者的 GCS 評分,縮短患者蘇醒的時間,促進昏迷患者的蘇醒,有效減少因長期昏迷帶來的各種并發(fā)癥(P＜0.01),與國內(nèi)學者研究相類似[10-11]。重癥昏迷的患者常因腦內(nèi)血管閉塞后缺血而發(fā)生不可逆性的壞死,從缺血壞死的中心區(qū)域開始逐漸蔓延擴展,而造成大片腦細胞的死亡,由于腦細胞的大量死亡必然會釋放大量的神經(jīng)遞質(zhì)、氧自由基以及各類氨基酸等,引起系列的缺血壞死反應(yīng)[12-14]。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療與醒腦靜治療都集中于保護和挽救尚未被波及的大腦細胞,清除腦內(nèi)各種有毒的細胞壞死降解產(chǎn)物,減輕腦水腫,從而促進患者的蘇醒[15-19]。關(guān)亞云[20]研究發(fā)現(xiàn),在醒腦靜治療重癥腦梗塞伴昏迷患者2 周之后即可以表現(xiàn)出良好的效果,在歐洲腦卒中評分(ESS)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。胡靜等[21]對80 例認知功能障礙的抑郁癥患者進行針刺十三鬼穴治療發(fā)現(xiàn),在治療 4 周后患者的認知功能都有了顯著的改善,十三鬼穴治療組與藥物治療組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn),在治療4 周后,治療前后的效果未見明顯差異,而在治療 8 周后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),這可能與筆者所面對的患者群體不一致有關(guān)。筆者所觀察入組的病例均昏迷程度比較深,受損狀況比較嚴重,因此治療周期比較長。但綜合國內(nèi)學者們的研究,筆者發(fā)現(xiàn)治療滿8 周后,患者蘇醒的幾率更高。因此筆者認為,針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜治療重癥昏迷的患者在堅持治療8 周后可獲得良好效果。