胡華華,賴軍華,劉歡,張其順,張宏生,鄔慶蓮

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院,柳州 545005)

各種創(chuàng)傷后造成的昏迷發(fā)生率正在逐年增加,特別是腦外傷后引起的長(zhǎng)期昏迷,更是每年可增長(zhǎng)5～10 萬(wàn)人,給社會(huì)和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和負(fù)擔(dān)[1],探討昏迷患者促醒方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,近年來(lái)對(duì)昏迷的促醒方法有了一些新的認(rèn)識(shí),治療上有了新的突破。在應(yīng)用兒茶酚胺激動(dòng)劑、膽堿能激動(dòng)劑、納洛酮、醒腦靜等西藥藥物促醒的同時(shí),中醫(yī)治療也逐漸出現(xiàn)在昏迷治療上。有研究證實(shí),綜合西醫(yī)、低頻電刺激、針灸等治療均能有效提高腦外傷后昏迷患者的蘇醒率[2-4]。筆者對(duì)重癥昏迷患者在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,采用針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜治療,并與單純醒腦靜治療相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般材料

60例重癥昏迷患者均于2015年10月至2016年10月在柳州市工人醫(yī)院重癥一病區(qū)住院治療,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。兩組在年齡、性別、病程、治療前的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分等一般人口學(xué)特征上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》對(duì)昏迷的定義,昏迷是腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài),臨床表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性的意識(shí)活動(dòng)喪失、覺(jué)醒狀態(tài)喪失,以及軀體運(yùn)動(dòng)喪失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①顱腦外傷、腦血管異常、腦梗死導(dǎo)致的昏迷;②傷后GCS評(píng)分3～8分,病情穩(wěn)定后仍處于昏迷狀態(tài);③生命征集顱腦情況穩(wěn)定,無(wú)需外科手術(shù)治療;④年齡在18～80 歲;⑤家屬愿意簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因造成的昏迷;②GCS 評(píng)分＞8 分;③年齡＜18 歲或＞80 歲;④家屬不同意簽署知情同意書(shū)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

對(duì)每一位重癥昏迷患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),持續(xù)吸氧、吸痰處理,同時(shí)給予復(fù)合維生素進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、甘露醇進(jìn)行脫水治療、廣譜抗菌素預(yù)防感染、定期高壓氧治療等。

2.2 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上,加用醒腦靜注射液治療,將20 mL 醒腦靜注射液加入250 mL 5%葡萄糖注射液中混勻后靜脈滴注,每日1 次。

2.3 試驗(yàn)組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用針刺十三鬼穴治療,取水溝、上星、風(fēng)府、承漿、頰車、少商、大陵、勞宮、曲池、隱白、申脈、會(huì)陰、海泉進(jìn)針,根據(jù)不同部位分別進(jìn)針0.3～1.0 寸,每次進(jìn)針觀察患者的臨床表現(xiàn)。進(jìn)針后保持留針持續(xù)刺激 30 min。每日 1 次,每周 7次,4 周為1 個(gè)療程,共治療2 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 GCS 評(píng)分

記錄患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng),評(píng)估患者神志、言語(yǔ)和肢體功能的恢復(fù),并據(jù)此計(jì)算出GCS 評(píng)分。

3.1.2 平均意識(shí)蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察患者的平均意識(shí)蘇醒時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：GCS 評(píng)分15 分,患者清醒。

顯效：治療后GCS 評(píng)分增加≥2 分,總分＜15 分。

有效：治療后增加=1 分,總分＜15 分。

無(wú)效：治療后GCS 評(píng)分增加＜1 分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn),組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組GCS 評(píng)分以及平均意識(shí)蘇醒時(shí)間比較

60 例患者在3～7 天內(nèi)能有意識(shí)蘇醒跡象,能對(duì)外界刺激出現(xiàn)反應(yīng),但各組蘇醒狀況不一致,治療4 周后,試驗(yàn)組對(duì)一般刺激有反應(yīng)者 8 例,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)者15例,持續(xù)性意識(shí)喪失者7例;對(duì)照組對(duì)一般刺激有反應(yīng)者7 例,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)者14例,持續(xù)性意識(shí)喪失者 9 例。治療 8 周后,試驗(yàn)組對(duì)一般刺激有反應(yīng)者21 例,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)者7 例,持續(xù)性意識(shí)喪失者2例;對(duì)照組對(duì)一般刺激有反應(yīng)者 11 例,對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)者14 例,持續(xù)性意識(shí)喪失者5 例。

兩組治療前及治療4周后GCS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療 8 周后 GCS 評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組平均意識(shí)蘇醒時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS 評(píng)分及平均意識(shí)蘇醒時(shí)間比較 (±s)

表2 兩組GCS 評(píng)分及平均意識(shí)蘇醒時(shí)間比較 (±s)

組別 例數(shù) GCS 評(píng)分(分) 平均意識(shí)蘇醒時(shí)間(d)治療前 治療4周后 治療8周后試驗(yàn)組 30 6.30±1.04 7.57±0.88 11.63±1.33 4.67±1.07對(duì)照組 30 6.23±1.02 7.50±1.09 10.40±1.14 5.87±0.81 t - 0.246 0.256 3.789 -4.811 P - 0.806 0.799 0.000 0.000

3.4.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

在治療過(guò)程中,試驗(yàn)組治療4 周后、8 周后發(fā)生墜積性肺炎分別為4 例和1 例,脫機(jī)困難3 例和0 例,壓瘡3 例和1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%和6.7%;對(duì)照組發(fā)生墜積性肺炎分別為4 例和2 例,脫機(jī)困難3 例和1例,壓瘡3 例和1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%和13.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.333,P=0.068;χ2=22.533,P=0.000)。

4 討論

有研究認(rèn)為,造成長(zhǎng)期昏迷的基本原因是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索損傷,使神經(jīng)沖動(dòng)不能上傳,或者大腦皮層廣泛損傷,不能使皮層處于覺(jué)醒狀態(tài)。故對(duì)于昏迷患者,早期應(yīng)予積極有效的促醒治療,以免腦干進(jìn)一步損傷,失去意識(shí)恢復(fù)的機(jī)會(huì),因此臨床上急需有效的促醒方法。目前昏迷的促醒方法包括西醫(yī)藥物、高壓氧、中醫(yī)藥物促醒、針灸促醒、電刺激治療、音樂(lè)治療等。王小寅等[5]研究促醒針?lè)ㄖ委煂?duì)顱腦外傷及腦血管意外引起的昏迷均有較好的療效;曹奔放等[6]對(duì)重度顱腦外傷昏迷患者促醒研究發(fā)現(xiàn),早期針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法,能夠?qū)︼B腦損傷重度昏迷患者取得良好的促醒效果。中醫(yī)具有方便、操作簡(jiǎn)單、性價(jià)比高、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),易于被大眾接受,因此中醫(yī)治療也逐漸出現(xiàn)在昏迷治療上。

十三鬼穴原稱“十三穴”,涉及任督二脈、厥陰心包經(jīng)、手足太陰經(jīng)、手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng),并可交會(huì)陽(yáng)蹺脈、陽(yáng)維脈及沖脈,諸穴多為經(jīng)穴中的原穴、五輸穴、八脈交會(huì)穴和有特殊療效的奇穴,合用可調(diào)一身陰陽(yáng),通五臟六腑之氣,起到平衡人體之前后左右陰陽(yáng),調(diào)暢全身之血?dú)?調(diào)整全身臟腑氣血陰陽(yáng)平衡和醒腦開(kāi)竅、安神定志的重要作用。近年來(lái),國(guó)內(nèi)許多學(xué)者研究證實(shí),針刺十三鬼穴對(duì)治療肝性腦病、認(rèn)知功能障礙、抑郁癥及血管性意識(shí)障礙等疾病有較好的療效。陳旭軍等[7]用十三鬼穴治療卒中導(dǎo)致的意識(shí)障礙,取得較好的效果;羅春燕等[8]聯(lián)合使用十三鬼穴及嗅鞘細(xì)胞移植術(shù)治療外傷引起的昏迷,能促進(jìn)醒腦開(kāi)竅,改善肌張力,防治肌萎縮;郝晉東[9]應(yīng)用針刺十三鬼穴成功促醒1 例因電擊導(dǎo)致的昏迷患者。

本研究在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜的綜合療法,與傳統(tǒng)的醒腦靜注射液治療進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用針刺十三鬼穴治療的綜合療法可以明顯提高患者的 GCS 評(píng)分,縮短患者蘇醒的時(shí)間,促進(jìn)昏迷患者的蘇醒,有效減少因長(zhǎng)期昏迷帶來(lái)的各種并發(fā)癥(P＜0.01),與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相類似[10-11]。重癥昏迷的患者常因腦內(nèi)血管閉塞后缺血而發(fā)生不可逆性的壞死,從缺血壞死的中心區(qū)域開(kāi)始逐漸蔓延擴(kuò)展,而造成大片腦細(xì)胞的死亡,由于腦細(xì)胞的大量死亡必然會(huì)釋放大量的神經(jīng)遞質(zhì)、氧自由基以及各類氨基酸等,引起系列的缺血壞死反應(yīng)[12-14]。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療與醒腦靜治療都集中于保護(hù)和挽救尚未被波及的大腦細(xì)胞,清除腦內(nèi)各種有毒的細(xì)胞壞死降解產(chǎn)物,減輕腦水腫,從而促進(jìn)患者的蘇醒[15-19]。關(guān)亞云[20]研究發(fā)現(xiàn),在醒腦靜治療重癥腦梗塞伴昏迷患者2 周之后即可以表現(xiàn)出良好的效果,在歐洲腦卒中評(píng)分(ESS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。胡靜等[21]對(duì)80 例認(rèn)知功能障礙的抑郁癥患者進(jìn)行針刺十三鬼穴治療發(fā)現(xiàn),在治療 4 周后患者的認(rèn)知功能都有了顯著的改善,十三鬼穴治療組與藥物治療組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn),在治療4 周后,治療前后的效果未見(jiàn)明顯差異,而在治療 8 周后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這可能與筆者所面對(duì)的患者群體不一致有關(guān)。筆者所觀察入組的病例均昏迷程度比較深,受損狀況比較嚴(yán)重,因此治療周期比較長(zhǎng)。但綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者們的研究,筆者發(fā)現(xiàn)治療滿8 周后,患者蘇醒的幾率更高。因此筆者認(rèn)為,針刺十三鬼穴聯(lián)合醒腦靜治療重癥昏迷的患者在堅(jiān)持治療8 周后可獲得良好效果。