季蘇娟，張宏軍，張正培，李甦雁，丁文君

轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎(Metastatic endophthalmitis)又稱內(nèi)源性眼內(nèi)炎(Endogenous endophthalmitis)，是指由各種病原體或其產(chǎn)物通過血行播散進(jìn)入眼內(nèi)引起的葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等眼內(nèi)組織的炎癥[1]。患者一般無眼部外傷史及手術(shù)史，常有身體其他部位的感染性病灶或者易感因素存在，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的視力下降、眼痛、畏光流淚，常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高等敗血癥史。雖然總體發(fā)病率較低，但卻是嚴(yán)重致盲性眼病。如果治療不及時，常會導(dǎo)致視力喪失、眼球萎縮、甚至眼球摘除。近年來，由于抗生素、皮質(zhì)類固醇激素的濫用，糖尿病以及侵入性治療手段增多，轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎發(fā)病率有上升趨勢[2]。我院收治1 例支氣管擴(kuò)張伴肺膿腫致轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

張某，男，27 歲，因“左眼疼痛伴視力下降10 d”就診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左眼虹膜睫狀體炎、左眼繼發(fā)性青光眼”，靜脈給予頭孢呋辛鈉注射液、甘露醇注射液及地塞米松磷酸鈉注射液等藥物治療，效果不佳?；颊呒韧夤軘U(kuò)張病史15 年，10 年前曾因支氣管擴(kuò)張、肺膿腫行雙肺上葉切除術(shù)。入院檢查：體溫36.7℃，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清醒，疲憊面容，弓背體位，憋喘咳嗽痰多，見黃痰。肺部可聞及濕啰音。右眼視力0.12，左眼視力光感（+）。左眼球結(jié)膜中度混合充血，角膜輕度水腫混濁，KP（+），前房下方積膿2 mm，房水混濁，瞳孔直徑5.0 mm，瞳孔區(qū)呈灰白色反光，對光反射消失，晶狀體透明，玻璃體濃厚混濁，眼底窺視不入。眼壓：右眼17 mm Hg，左眼16 mm Hg。眼B 超顯示左眼玻璃體內(nèi)大量點(diǎn)片狀混濁，視網(wǎng)膜水腫增厚（圖1A），球壁前可探及多個弧形較粗糙的強(qiáng)回聲光帶，凸向玻璃體腔，其內(nèi)均質(zhì)低回聲（圖1B）。血常規(guī)：白細(xì)胞28.1×109/L，中性粒細(xì)胞86.9%，胸部X 片及CT 提示兩下肺支氣管擴(kuò)張伴肺膿腫。痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌（+），血培養(yǎng)及房水檢查均陰性。西醫(yī)診斷：（1）左眼轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎；（2）支氣管擴(kuò)張；（3）肺膿腫；中醫(yī)診斷：左眼眼珠灌膿（熱毒熾盛）。全身給予比阿培南及鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，鹽酸氨溴索注射液化痰止咳，建議吸氧，患者拒絕。局部給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液頻繁點(diǎn)眼、1%阿托品散瞳治療。擬行玻璃體腔注藥及玻璃體切割手術(shù)，但因患者肺功能極差，近年來只能弓背俯于床邊睡眠，無法平臥而未能進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn)，眼痛減輕，患者要求出院回當(dāng)?shù)刂委?。出院前?fù)查B 超顯示：左眼玻璃體混濁較前減輕，球壁前仍有弧形強(qiáng)回聲光帶，其內(nèi)均質(zhì)低回聲（圖2）。出院2 周后電話隨訪，患者左眼視力光感，眼球疼痛消失，感染基本控制。

2 討論

圖1 張某入院時左眼B 超圖像 1A 玻璃體腔內(nèi)大量點(diǎn)片狀混濁（紅色箭頭），視網(wǎng)膜水腫增厚（黃色箭頭）；1B球壁前可探及多個弧形較粗糙的強(qiáng)回聲光帶，凸向玻璃體腔，其內(nèi)均質(zhì)低回聲（藍(lán)色箭頭）

圖2 張某出院時左眼B 超圖像 玻璃體混濁較前減輕,球壁前仍有弧形強(qiáng)回聲光帶,其內(nèi)均質(zhì)低回聲

轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎起病急、發(fā)展快，臨床上較少見。好發(fā)于使用免疫抑制劑、免疫缺陷、長期使用抗生素、糖尿病、慢性腎病、肝性疾病、口腔感染、腫瘤術(shù)后、器官移植、靜脈插管、心內(nèi)膜炎以及靜脈注射毒品的患者等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等。患者發(fā)病前常有全身其它部位感染史。肝膿腫[3-4]、胰腺炎[5]等致轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的病例時有報(bào)道，合并支氣管擴(kuò)張致眼內(nèi)炎少見。支氣管擴(kuò)張是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形和持久擴(kuò)張。典型的癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。支氣管擴(kuò)張常因化膿菌感染而引起肺膿腫。本例患者有支氣管擴(kuò)張15 年，10 年前因并發(fā)肺膿腫行雙肺上葉切除術(shù)，目前胸片及CT 均提示兩下肺支氣管擴(kuò)張伴肺膿腫，肺功能較差。該患者體質(zhì)差、免疫力低下，又長期使用抗生素，為轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的發(fā)生創(chuàng)造了條件。轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎早期常因就診不及時或醫(yī)生檢查不仔細(xì)，易誤診為“虹膜睫狀體炎”[6]或“青光眼”而不能得到及時有效的治療，從而引起視力下降、眼內(nèi)組織損害、甚至眼球摘除等嚴(yán)重后果。轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的診斷要點(diǎn)包括病史、癥狀、體征、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。其中B超為較為常用的輔助檢查方式，眼內(nèi)液（房水和玻璃體）的涂片和培養(yǎng)檢查對診斷有重要價值。本例患者有支氣管擴(kuò)張伴肺膿腫病史10 余年，痰培養(yǎng)結(jié)果銅綠假單胞菌陽性，突然出現(xiàn)眼部紅痛流淚、視力下降，檢查見前房積膿、玻璃體炎癥明顯，B 超有典型的玻璃體混濁、視網(wǎng)膜增厚及網(wǎng)膜下膿腫，同時實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的診斷明確。一旦確診為轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，除積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)針對眼部感染給予及時有效的治療，主要治療手段包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療除了局部應(yīng)用1%的阿托品散瞳外，還要使用有效的抗生素，包括全身用藥、滴眼液、結(jié)膜下及球旁注射、玻璃體內(nèi)注射。由于血-視網(wǎng)膜及血-房水屏障的存在，前3 種方法難以使抗生素在玻璃體內(nèi)達(dá)到有效的濃度，治療效果常常欠佳。玻璃體內(nèi)注射抗生素可使眼內(nèi)抗生素達(dá)到有效治療濃度，是目前治療眼內(nèi)炎最常用且有效的治療方式。玻璃體注射藥物的體積一般為0.1 ml，細(xì)菌性眼內(nèi)炎常用萬古霉素（1 mg/0.1 ml）和頭孢他定（2.25 mg/0.1 ml），真菌性眼內(nèi)炎常用二性霉素B（5 ug/0.1 ml）。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎最重要、最有效的手段，通過玻璃體切割，可以清除混濁的玻璃體，除去大部分的細(xì)菌及毒素，避免或減輕玻璃體機(jī)化導(dǎo)致的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，同時可以直接采集玻璃體標(biāo)本，進(jìn)行涂片及培養(yǎng)，更好地指導(dǎo)用藥，術(shù)中可以將含有抗生素的灌注液直接灌注玻璃體以控制感染。雖然本例患者因身體原因未能手術(shù)，只能通過藥物控制病情，但對于此類患者，仍建議早期行玻璃體切割手術(shù)及玻璃體腔注藥治療，以達(dá)到最好的治療效果。