呂柳　馬悅寧　陳彥竹　何烜　金玥　應森林

【摘 要】目的：挖掘分析張鳴鶴教授治療痹證的用藥經驗。方法：收集張鳴鶴教授治療痹證的醫(yī)案，建立數據庫，將所得資料導入中醫(yī)傳承輔助平臺，并對其處方用藥進行研究。結果：篩選有效醫(yī)案32則，共計114首處方，利用該軟件集成的規(guī)則分析、改進互信息法、熵聚類等數據挖掘方法，挖掘張鳴鶴教授治療痹證的藥物使用頻次、四氣、五味、歸經、組方規(guī)律、新方分析等，得到核心藥對組合40個、新處方1個。結論：張鳴鶴教授在治療痹證時并非一味地清熱解毒，而是以清熱解毒為主，活血化瘀為輔，藥物使用具有寒溫并用、苦甘同組的特點，常選用數效兼?zhèn)渲?但其臨床實用價值，尚需通過理論溯源及臨床試驗來進一步評定。

【關鍵詞】 痹證;中醫(yī)傳承輔助平臺;用藥研究;數據挖掘;張鳴鶴

【ABSTRACT】Objective：To explore and analyze Professor ZHANG Ming-he's medication for bi syndrome.Methods：Professor ZHANG Ming-he's medical records on bi syndrome were collected to establish a database.All the data were input into the TCM Inheritance Assistant Platform，and his prescription and medication were studied.Results：Thirty-two effective medical records were screened，totaling 114 prescriptions.Using the data mining methods such as rule analysis，improved mutual information method and entropy clustering，40 core drug pair combinations and a new prescription were obtained by mining the frequency of medication，four scents，five flavors，meridian tropism，prescription rule and new analysis in Professor ZHANG Ming-he's treatment of bi syndrome.Conclusion：Professor ZHANG Ming-he is not simply clearing away heat and detoxifying in the treatment of bi syndrome，but put it in the first place and put activating blood circulation and removing blood stasis in the second.For medication，he uses medicinals with both cold and warm natures and combine medicinals with better and sweet natures together.He chooses medicinals with several effects.However，its clinical practical value still needs further evaluation through theoretical traceability and clinical trials.

【Keywords】 Bi syndrome;TCM Inheritance Assistant Platform;medication research;data mining;ZHANG Ming-he

張鳴鶴教授系全國名老中醫(yī)，山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，從醫(yī)50余年，發(fā)表關于清熱解毒法治療痹證論文40余篇，對于痹證的研究有獨到的見解和認識，其“清熱解毒法可作為一切風濕病治療基礎”的學術觀點，被同道廣泛認可，并在臨床應用中取得了顯著療效。

中醫(yī)傳承輔助平臺是根據名老中醫(yī)的需求，集成了臨床信息采集、資料管理、數據分析等數據挖掘方法，能夠有效針對病、證、癥、方藥等多個層面的數據實現系統(tǒng)化承接分析[1-2]。筆者就張鳴鶴教授治療痹證的公開病案進行收集，應用中醫(yī)傳承輔助平臺對張鳴鶴教授治療痹證的用藥規(guī)律進行數據挖掘，以期為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究資料 篩選張鳴鶴教授公開發(fā)表的論文、論著中的醫(yī)案總結及其弟子總結張鳴鶴教授論著中治療痹證的醫(yī)案，全部為張鳴鶴教授從醫(yī)過程中收治的患者。本研究共涉及32則醫(yī)案的114首處方。

1.2 醫(yī)案篩選標準

1.2.1 納入標準 ①醫(yī)案明確診斷為痹證，診斷標準參考《中醫(yī)內科學》[3];②首診信息完整，至少有1次復診，包括臨床癥狀、臨床辨證分型、具體方藥及其劑量等內容;③患者無嚴重并發(fā)癥及其他系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標準 ①重復醫(yī)案或引用的文獻僅取1篇;②不是張鳴鶴教授親自診治的醫(yī)案;③治療不成功的醫(yī)案;④治療期間服用其他藥物（包括西藥、中成藥等）的醫(yī)案;⑤不能堅持服用中藥的醫(yī)案。

1.3 醫(yī)案的預處理 醫(yī)案在進行統(tǒng)計分析及數據挖掘前，按照2010年版《中華人民共和國藥典》的中藥名稱，提前對原始醫(yī)案規(guī)范醫(yī)學術語及藥名、糾正錯別字等預處理，如紅藤=大血藤，雙花=金銀花。

1.4 處方的錄入與核對 將整理的醫(yī)案處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺軟件（V2.5）”，考慮錄入過程中可能出現的人為失誤，在完成錄入后，由雙人負責數據的審核。

1.5 數據分析 選擇“統(tǒng)計報表系統(tǒng)”，進入“方劑統(tǒng)計”板塊，進行組方規(guī)律分析。具體過程如下：①提取數據源，在“中醫(yī)疾病”選項中輸入“痹證”，提取系統(tǒng)內全部治療“痹證”的方劑。②選擇“基本信息統(tǒng)計”，進行藥物頻次、四氣、五味和歸經等分析研究。將所得中藥處方中藥物的出現頻次按降序排列，并導出關于使用頻次、四氣、五味、歸經等的相關文件。③組方規(guī)律分析，系統(tǒng)默認支持度個數為處方總數的20%，置信度0.6，不進行此項調整，即支持度個數為22，進行數據挖掘。④新方分析，根據系統(tǒng)提示，選取默認相關度為5，即取排名1～4的藥物和藥物之間的相關性，進行數據分析。懲罰度設為2，即只取至少2個藥物在方劑中同時出現，后選擇result 2進行數據挖掘。

2 結 果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計 分析114首處方，得出藥物使用頻次≥20次的藥物共24味，見表1。

2.2 藥物四氣、五味及歸經統(tǒng)計 將114首處方中使用藥物進行四氣、五味及歸經統(tǒng)計，見表2、表3。

2.3 組方規(guī)律分析 選取系統(tǒng)默認支持度20%，置信度0.6，選擇用藥模式后，導出表格，見表4;按照藥物組合出現頻度降序排列，共得出12條數據，包括中藥11味，點擊規(guī)則分析后，進一步得出相關藥對之間的關聯規(guī)則，即出現A中藥物時同時出現B中藥物的頻率，符合置信度 > 0.6的關聯關系共8條，見表5，網絡展示見圖1。

2.4 新方分析：基于熵聚類方法的組方規(guī)律分析

2.4.1 基于改進的互信息法的藥物關聯度分析 選擇“新方分析”后，系統(tǒng)默認相關度為5，懲罰度為2，不進行此類修改，選擇“聚類分析”。選擇藥對系數，即可獲得藥物之間的關聯度?，F將關聯系數 > 0.05的藥對（40組）展示如下，見表6。

2.4.2 基于復雜系統(tǒng)熵聚類的核心藥物組合分析 基于藥物關聯系數的分析結果，選擇相關度5，懲罰度2，選擇result 2。基于復雜系統(tǒng)熵聚類，提取組合后即可得出核心藥物組合為黃芪-金銀花-水蛭、水蛭-補骨脂-黃精。

2.4.3 基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新方分析 基于熵層次聚類，進一步提取核心藥物組合。選擇“聚類”“提取組合”后提取結果為黃芪-金銀花-水蛭-補骨脂-黃精，見圖2。

3 討 論

痹證首載于《黃帝內經》，曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L寒濕之邪氣致痹，雖是大多數醫(yī)家所公認，但張鳴鶴教授治療痹證，不拘泥于“三因致痹”學說，獨樹一幟，提出“熱毒致痹”和“清熱解毒法可作為一切風濕病（痹證）治療的基礎”的學術觀點[4-5]。張鳴鶴教授認為，炎熱毒邪是一切痹證發(fā)病的共同病機，但在臨床上，并非一味地應用清熱解毒藥，即提出了清熱解毒18法以治療痹證，清熱解毒之余，亦重視活血、養(yǎng)陰、健脾等[6]。

3.1 清熱解毒為主，活血化瘀為輔 從中醫(yī)傳承輔助平臺進行統(tǒng)計分析，張鳴鶴教授治療痹證排名前20位的藥物有紅花、金銀花、甘草、黃芪、蓽澄茄、黃柏、連翹、赤芍、吳茱萸、牡丹皮、牛膝、黨參、熟大黃、土茯苓、黃連、桂枝、羌活、北沙參、白芍、大血藤、雷公藤、川芎、白術、山茱萸。

明·張介賓《景岳全書》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”張鳴鶴教授認為，辨別寒熱是治療痹證的關鍵，根據其臨床總結又以熱痹為多，治療上以清熱解毒為主[7]。清·林佩琴《類證治裁》亦云：“痹久，必有濁痰敗血，瘀滯經絡?！本帽詣t氣血不通，易生濁痰敗血，故張鳴鶴教授雖然力主清熱解毒，但使用頻率最高的卻是紅花、赤芍、牡丹皮等活血涼血藥，一則病久入絡必有瘀，使用活血藥以祛瘀血，生新血，通利經脈;二則活血可助清熱。如王清任《醫(yī)林改錯》強調血瘀致痹，云：“總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活。”赤芍、牡丹皮等多選藥物數效兼?zhèn)?，涼血之藥多寒涼之品，遂清熱之品多配以活血，以助清熱解毒之力更效，故整體治則以清熱解毒為主，活血化瘀為輔[8-9]。

3.2 寒溫之性并用，苦甘之味同組 從藥物使用的四氣、五味及歸經角度分析，張鳴鶴教授用藥特點偏于寒溫并用，苦甘同組，藥物歸經使用前

3位的有肝、胃、脾，處方中出現頻次較高的藥物組合有紅花、金銀花，蓽澄茄、金銀花，連翹、牡丹皮，黃柏、甘草，紅花、赤芍，紅花、連翹，黃芪、甘草等。由此可知，張鳴鶴教授雖主張炎熱毒邪是一切風濕病炎性病理損害的共同病機，但同時強調痹者寒之，必佐之以熱藥?？嗪锒鄵p及脾胃，張鳴鶴教授常用黃芪、吳茱萸、牛膝、黨參等補益藥物，一則少佐溫熱之品，以制諸藥之寒涼，以防寒涼之品凝滯血脈;二則補肝健脾，提高機體免疫力，增強其正氣，與《黃帝內經》所云“正氣存內，邪不可干”不謀而合。

基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新方分析，研究得到的核心組方是金銀花、黃芪、水蛭、補骨脂、黃精。金銀花，《本草秘錄》言：“消毒之神品也?！鼻鍩峤舛局姿?。黃芪，《本草匯言》云：“驅風運毒之藥也。”補骨脂，《玉楸藥解》云：“溫暖水土?！秉S精，《滇南本草》云：“補虛添精。”張鳴鶴教授應用黃芪與金銀花，補骨脂與黃精，藥性皆是一寒一熱，藥味皆是一甘一苦。金銀花清熱解毒;黃精健脾柔肝;補骨脂溫腎助陽;黃芪善入脾胃，為補中益氣之要藥，使正氣復而抗邪外出;水蛭破血逐瘀，其活血之力較強。本新方藥味雖少，但注重一藥多用，強調藥物的協(xié)同作用，清熱解毒之時同時兼顧活血、補益，使清熱不傷正、解毒不留瘀。體現了張鳴鶴教授治療痹證以清熱解毒為主、活血化瘀為輔的治療原則，同時藥物大多寒溫之性并用，苦甘之味同組，亦注重補肝健脾，數效兼?zhèn)洹?/p>

中醫(yī)輔助平臺適于對名老中醫(yī)的用藥經驗進行分析，得出其常用藥、藥物使用的四氣、五味及歸經規(guī)律，并可基于數據發(fā)掘出核心組合及新處方。但中醫(yī)治療痹證的基本原則是辨證論治或辨證結合辨病，結合每個患者不同病情、不同程度、不同階段、累及不同內臟確立對應的處方用藥，組方以君臣佐使為原則;即使是西醫(yī)，大多數風濕?。ū宰C），尤其彌漫性結締組織病，都屬于異質性疾病，病情程度差異很大，對治療的敏感性、預后均有不同，這也是適合于用精準醫(yī)學指導的原因。這種數據挖掘整理的用藥經驗，缺少辨證論治原則，沒有君臣佐使概念，其臨床實用價值，尚需要通過理論溯源及臨床試驗進一步評定。

4 參考文獻

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收稿日期：2019-05-08;修回日期：2019-06-20