代春萌，周潤海

0引言

眼外傷的預(yù)防與救治是軍隊衛(wèi)生后勤保障的重要內(nèi)容[1]。近年來，因眶壁骨折來我院就診的軍人數(shù)目逐漸增多，占眼外傷的比重也逐年提高，我們對其防治工作也越來越重視。本研究以我院眼科收治并行手術(shù)治療的軍人眶壁骨折的情況進(jìn)行分析，為體系軍隊醫(yī)院診治眶壁骨折提供實踐參考，為基層部隊軍事訓(xùn)練眼外傷防護(hù)提供醫(yī)學(xué)依據(jù)和科學(xué)方法。

1對象和方法

1.1對象選取我院2015-01-01/2018-12-31住院行手術(shù)治療的眶壁骨折軍人58例58眼。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：骨折面積達(dá)到2cm×2cm或骨折范圍大于所在眶壁的50%、有>2mm明顯的眼球內(nèi)陷或眼球向下移位、持續(xù)存在的復(fù)視與眼球運動障礙(被動牽拉實驗或CT檢查證實存在眼外肌嵌頓)。記錄住院軍人的性別、年齡、眼別、致傷原因、頜面部與全身情況、既往眼部手術(shù)史、骨折類型、受傷距手術(shù)時間、手術(shù)方式、植入材料類型、術(shù)前與術(shù)后視力、眼球運動情況、眼球突出度、頜面部皮膚知覺減退等。

1.2方法所有患者在術(shù)前和術(shù)后均行眼眶三維CT檢查(軸位、矢狀位、冠狀位、三維重建)，以確定骨折的部位、范圍與眼外肌嵌頓等情況，明確骨折區(qū)大小。利用Hertel眼球突出計測量眼球突出度，明確眼球運動情況，評估手術(shù)前后視力和傷側(cè)面部知覺異常等情況。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。眶下壁骨折采用經(jīng)下方穹窿部結(jié)膜入路，眶內(nèi)壁骨折經(jīng)淚阜入路。手術(shù)開始前行牽拉試驗,評估眶內(nèi)容的嵌頓狀況。術(shù)中充分暴露眶壁骨折區(qū)，充分顯露出骨折區(qū)的四個邊緣，將所有嵌頓在上頜竇和篩竇內(nèi)的眶內(nèi)組織進(jìn)行充分松解并還納回眶內(nèi)。根據(jù)骨折區(qū)形態(tài)、術(shù)中測量眶深、術(shù)前CT掃描中所測量的缺損選擇合適的植入材料，根據(jù)骨折區(qū)域的大小與眶腔的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行裁剪處理后，放置骨折區(qū)域，調(diào)整位置，固定材料，觀察眼位情況，行被動牽拉無阻力，縫合骨膜與結(jié)膜。術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼加壓包扎，每日換藥一次，換藥時注意查看患者眼球運動情況，全身給予抗炎、消腫藥物治療。3～5d后，術(shù)眼無腫脹，無出血，使用左氧氟沙星滴眼液4次/d、氧氟沙星眼膏1次/晚于術(shù)眼，停全身用藥，局部用藥14d。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。術(shù)前、術(shù)后視力樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，比較采用Wilcoxon符號配對秩和檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究中58例均為男性。年齡18～67歲，年齡整體呈偏態(tài)分布，P50為21歲，45例(78%)發(fā)生于20～29歲，其次8例(14%)發(fā)生于10～19歲。左眼37例，右眼21例。致傷原因情況：拳擊肘擊傷25例(43%)，高處墜落傷6例(10%)，被異物(撬棍、鐵片、石塊、足球)打擊傷18例(31%)，不慎撞擊傷9例(16%)。58例中，45例(78%)在軍事訓(xùn)練中致傷，13例(23%)在休息娛樂期間致傷。

2.2全身狀況與既往眼部手術(shù)情況58例整體全身情況良好，無顱腦損傷意識不清的情況，4例合并頜面部其他部位骨折，1例下肢骨折。18例(31%)曾行近視眼矯正術(shù)，1例行淚小管斷端吻合聯(lián)合淚道支架置入術(shù)。

2.3骨折類型與手術(shù)情況眶內(nèi)壁骨折20例(34%)，眶下壁骨折15例(26%)，眶內(nèi)下壁聯(lián)合骨折18例(31%)，下壁外壁聯(lián)合骨折3例(5%)，內(nèi)壁上壁聯(lián)合骨折1例(2%)，外壁上壁聯(lián)合骨折1例(2%)。受傷距手術(shù)為6d～1a，P25為11d，P50為15d，P75為27d，35例(60%)患者在傷后10～20d得到手術(shù)治療。在眶壁重建植入材料選擇方面，植入可吸收網(wǎng)板9例(16%)，預(yù)成型鈦網(wǎng)48例(83%)，羥基磷灰石骨板1例(2%)。

2.4?？魄闆r患者術(shù)前BCVA整體情況較好，僅10例患者小數(shù)記錄視力低于0.5，1例無光感，考慮患者外傷后發(fā)生視神經(jīng)損傷未及時診治。有1例患者無光感，因此將術(shù)前與術(shù)后視力轉(zhuǎn)換為LogMAR視力，由于樣本數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布(術(shù)前視力P25為0、P50為0、P75為0.2；術(shù)后視力P25為0、P50為0.1、P75為0.1；)，樣本數(shù)據(jù)行配對Wilcoxon秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.105，P=0.269)，手術(shù)對視力改變情況無影響。術(shù)前38例存在眼球運動受限的情況，根據(jù)Wemer等[3]對眼球運動受限程度的分級，術(shù)前Ⅰ級35例，Ⅱ級3例。隨著術(shù)后隨訪的進(jìn)行，眼球運動受限制的人數(shù)逐漸減少，術(shù)后6mo時，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例。術(shù)前10例存在頜面部皮膚知覺減退，術(shù)后隨訪至術(shù)后6mo 3例殘留此癥狀。4例因眼球凹陷就診，術(shù)后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術(shù)后6mo時，再次出現(xiàn)眼球內(nèi)陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。術(shù)后復(fù)查CT可見修復(fù)材料位置放置理想，基本達(dá)到解剖復(fù)位。所有患者均未出現(xiàn)上瞼下垂、下瞼退縮、植入物排斥或移位、感染等情況。

3討論

從上述資料可知，20～29歲青年男性官兵是眶壁骨折的主要群體，本研究未統(tǒng)計到女性軍人，可能由于總院級別醫(yī)院保障對象廣泛，就診軍人數(shù)目較多，本研究僅統(tǒng)計住院接受手術(shù)治療的患者情況，對于骨折面積較小、未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者情況并未納入造成研究樣本量有限，也與部隊軍人本身男性構(gòu)成比例高有關(guān)。對于眶壁骨折軍人年齡的觀察結(jié)果與之前張穎等[1]報道軍人眼外傷的年齡水平情況相似。因為18～29歲年輕的戰(zhàn)士是軍事訓(xùn)練、演習(xí)的主體，也與年輕人活潑好動、競爭意識強(qiáng)有關(guān)。

引起軍人眶壁骨折主要的致傷原因是訓(xùn)練中的拳擊、肘擊傷與工作中的外物撞擊傷，而引起地方患者眶壁骨折的主要致傷原因是車禍意外、打架斗毆損傷。因此軍人患者的整體全身情況相對不重，眼部癥狀突出。本研究中無顱腦損傷意識不清的患者，4例合并頜面部其他部位骨折，是由于外物撞擊主要集中在面部，范圍與力量較大，我科聯(lián)合口腔頜面外科行手術(shù)修復(fù)治療，術(shù)后患者面部外觀、生理功能恢復(fù)良好。1例下肢骨折，由于高處墜落所致，先于骨科行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科行眼眶修復(fù)手術(shù)治療。軍人的眼外傷中可有火器傷、爆炸傷，可伴有全身多發(fā)復(fù)合傷，此種情況應(yīng)當(dāng)首先維持生命體征平穩(wěn)，再考慮眼部的檢查與治療。本研究發(fā)現(xiàn)，軍人行屈光矯正手術(shù)的比例高于地方患者，這是由于入伍體檢對視力有一定的要求，屈光矯正手術(shù)后6mo內(nèi)仍處于角膜并發(fā)癥的危險期，對于眼眶骨折合并眼球鈍挫傷，傷及眼前節(jié)的患者一定要觀察角膜瓣有無移位等情況。1例眶壁骨折前1a，由于外傷已行淚小管斷端吻合聯(lián)合淚道支架置入術(shù)，在此次手術(shù)治療前，充分進(jìn)行淚道沖洗，明確淚道阻塞情況，提前預(yù)防術(shù)后手術(shù)切口部位水腫，引起淚道相對性狹窄阻塞，本例患者并沒有出現(xiàn)術(shù)后溢淚的情況。

單純眶內(nèi)壁、下壁以及二者聯(lián)合骨折是臨床常見的骨折形式(91%)。我們根據(jù)液壓轉(zhuǎn)移理論[4]和眶壁屈曲學(xué)說[5]可知,外力作用使眶內(nèi)軟組織流體壓力升高，通過液壓傳導(dǎo)使眶壁薄弱處發(fā)生骨折或當(dāng)外力直接作用于眶緣時，力量沿著眶壁向后傳導(dǎo)，眶緣產(chǎn)生一過性的變形，這種變形擠壓使眶底直接扭曲，眶下壁的瞬間骨折。而眶內(nèi)壁本身又是整個眼眶較薄弱的部分，最薄處僅為0.2～0.4mm。骨折修復(fù)手術(shù)禁忌證[2]為前房積血、視網(wǎng)膜撕裂、眼球穿通傷、獨眼、全身情況不穩(wěn)定。傷后給予抗炎消腫治療，術(shù)后時機(jī)選擇在傷后10～14d，眶內(nèi)組織出血停止且部分吸收，組織水腫、炎性反應(yīng)減輕，骨折處未形成骨痂，骨折與周圍組織未完全粘連形成瘢痕組織與纖維化，術(shù)中容易剝離出嵌頓組織。本研究中有4例手術(shù)時間小于10d，由于肌肉嵌頓于塌陷的骨折區(qū)，形成Trapdoor骨折，應(yīng)盡早手術(shù)，防止肌肉嵌頓時間過長形成壞死功能損傷。3例患者受傷時間超過6mo，出現(xiàn)眼球內(nèi)陷或下移就診，術(shù)中因粘連及瘢痕收縮，分離時出血較多使手術(shù)難度增加，術(shù)后可影響矯正眼球凹陷和改善復(fù)視的綜合治療效果。

圖1可吸收材料修復(fù)情況患者男，軍人，28歲，左眼眶內(nèi)壁骨折。A：術(shù)前水平位可見左眼內(nèi)壁骨折；B：術(shù)后1mo可見可吸收網(wǎng)板植入位置良好(箭頭所示)。

圖2預(yù)成型鈦網(wǎng)修復(fù)情況患者男，軍人，20歲，左眼眶內(nèi)壁骨折。A:術(shù)前冠狀位可見左眼內(nèi)壁骨折；B:術(shù)后1mo可見預(yù)成型鈦網(wǎng)植入位置良好。

圖3術(shù)后眼球運動受限改善情況A:患者術(shù)前右眼上轉(zhuǎn)輕度受限，復(fù)視(+)；B:術(shù)后1mo，右眼上轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)，復(fù)視(-)。

手術(shù)植入材料選擇的方面，目前我們主要采用的修復(fù)材料是預(yù)成型鈦網(wǎng)與可吸收網(wǎng)板。鑒于二者各自的特點與優(yōu)勢[6-7]和眼眶骨折的情況，選擇不同的材料進(jìn)行修復(fù)?？晌站W(wǎng)板組織相容性好，作為一種修復(fù)材料封閉眶腔，刺激材料周圍的組織長入，并逐漸降解吸收，由生長的骨組織所替代，無需二次手術(shù)取出，適用于對于骨折面積小或眼球突出度相差小于2mm的骨缺損的修復(fù)，一般不適用于較大面積或眼球凹陷大于2mm的眶壁缺損，尤其眶內(nèi)、下壁聯(lián)合缺損(圖1)。預(yù)成型鈦網(wǎng)是目前在眼眶骨折修復(fù)中最常使用的植入材料，良好的抗磁性、可塑性強(qiáng)、植入后不易變形、具有良好的支撐力(圖2)。

手術(shù)對于患者的視力無明顯影響?；颊咝g(shù)前38例存在眼球運動受限的情況，出院時22例，隨著術(shù)后隨訪的進(jìn)行，眼球運動受限制的人數(shù)逐漸減少，術(shù)后6mo時，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，此7例患者手術(shù)距受傷時間超過60d，考慮與手術(shù)距受傷時間過長，肌肉損傷、組織粘連纖維化程度重有關(guān)。原本的3例Ⅱ級運動障礙中2例恢復(fù)為Ⅰ級，手術(shù)治療可以達(dá)到糾正眼球運動障礙的作用(圖3)。除了術(shù)中充分松解還納嵌頓組織，術(shù)后消腫與眼外肌運動訓(xùn)練也是必不可少的。術(shù)后6mo仍有3例殘留眶下皮膚知覺異常，此種情況均發(fā)生于眶下壁骨折或眶下壁聯(lián)合上頜骨骨折的患者，術(shù)前麻木可能由于下壁骨折塌陷壓迫眶下神經(jīng)或骨折區(qū)組織水腫壓迫所致，術(shù)后的麻木可能是手術(shù)刺激眶下神經(jīng)所致，應(yīng)及時給予小劑量激素和維生素B12等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。4例因眼球凹陷就診，術(shù)后4例眼球凹陷均得到糾正，但1例患者術(shù)后6mo時，再次出現(xiàn)眼球內(nèi)陷的情況，雙眼眼球突出度差距4mm。再次發(fā)生眼球內(nèi)陷的原因考慮眶內(nèi)軟組織體積減少、眼球后方肌纖維內(nèi)脂肪的萎縮與壞死、眼外肌、肌鞘和軟組織瘢痕形成和瘢痕攣縮有關(guān)。但目前有鈦網(wǎng)聯(lián)合楔形體或鈦網(wǎng)聯(lián)合羥基磷灰石等方法來彌補眶容積的不足的情況。

軍隊醫(yī)院的特點是層層轉(zhuǎn)診，可以進(jìn)行手術(shù)治療的醫(yī)院有限。前期的診斷與基礎(chǔ)治療應(yīng)得到重視?？艟墘和?、眶周淤血、眼球運動疼痛、眼球運動受限認(rèn)為在診斷眶壁骨折方面有重要的提示意義[8]，可行眼眶三維CT檢查明確。對于外傷后球后血腫的診斷要及時，盡早給予藥物、手術(shù)干預(yù)治療，防止視神經(jīng)受到壓迫視力喪失。傷后視神經(jīng)挫傷的早期治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)，根據(jù)情況采用大劑量的激素沖擊治療和視神經(jīng)保護(hù)治療, 對于外傷性視神經(jīng)病變的患者的愈后視力有重大影響[9-10]。部隊基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)眼外傷的相關(guān)知識培訓(xùn)，對于一些疾病有一定的判斷力，達(dá)到提早認(rèn)識與處理治療，及時會診與轉(zhuǎn)診，從而達(dá)到最佳的治療效果，減少對軍隊作戰(zhàn)準(zhǔn)備的影響，更好地保障部隊官兵的身體健康。

在部隊，一定數(shù)量的眶壁骨折是可以避免其發(fā)生的，在格斗訓(xùn)練中護(hù)具的配戴、勞動作業(yè)中護(hù)目鏡的使用、裝備器材的檢查與維護(hù)、安全思想教育工作的進(jìn)行、眼外傷與其他外傷情況的宣傳與普及等都會在根源上減少意外傷害的發(fā)生。根據(jù)不同的軍事活動環(huán)境特點，制定有針對性的防范方式也是十分必要的。

總之，年輕男性軍人作為眶壁骨折的主體人群，增強(qiáng)工作訓(xùn)練中的防護(hù)工作有重要意義。軍人的眶壁骨折有其特殊的就診體系與臨床特點，基層醫(yī)院的基礎(chǔ)診治工作必不可少，及時轉(zhuǎn)診，手術(shù)修復(fù)眶壁骨折具有顯著臨床治療效果。