朱珂珂，穆紅梅

0引言

放射狀角膜切開(kāi)術(shù)(radial keratotomy, RK)的開(kāi)展已有40余年的歷史，不少患者目前已經(jīng)發(fā)生了白內(nèi)障，需要行白內(nèi)障手術(shù)治療，而人工晶狀體屈光度的計(jì)算仍是一個(gè)難點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)這方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少，已有的文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]主要采用Han等[4]在2006年介紹的方法，選擇角膜中央直徑3mm區(qū)域最小K值，代入SRK/T公式計(jì)算，報(bào)道顯示計(jì)算結(jié)果仍有較大的偏差。目前我院應(yīng)用Barrett True K在線(xiàn)計(jì)算公式對(duì)RK術(shù)后的白內(nèi)障患者計(jì)算人工晶狀體屈光度，術(shù)后驗(yàn)光取得了較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-02/2019-02在我院確診為RK屈光手術(shù)后的白內(nèi)障患者22例42眼，其中男8例16眼，女14例26眼，年齡43～60(平均54.40±5.54)歲，排除有其他眼部手術(shù)史、眼表和眼底病變、合并有其他眼病的患者。本研究目的已明確告知患者，并簽署知情同意書(shū)，獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可。

1.2方法術(shù)前所有患者常規(guī)行IOL Master700和Pentacam AXL眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，分別用兩種方法計(jì)算人工晶狀體屈光度：(1)傳統(tǒng)公式法：選取術(shù)眼角膜中央直徑3mm區(qū)域最小的前表面K值，采用IOL Master700測(cè)量所得眼軸(axial length，AL)值，登錄www.eyecalcs.com應(yīng)用SRK/T公式計(jì)算，目標(biāo)屈光度設(shè)為-1.0D；(2)Barrett公式法：登錄亞太屈光協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站(www.apacrs.org)應(yīng)用Barrett True K公式，選擇RK術(shù)后模式，采用IOL Master700測(cè)量所得AL、角膜曲率(keratometry,K)、前房深度(anterior chamber depth,ACD)值計(jì)算，目標(biāo)屈光度設(shè)為-1.0D。所有患者均由同一醫(yī)師手術(shù)，采用角鞏膜緣切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，均植入Rayner 970C或920H非球面人工晶狀體。術(shù)后3mo主覺(jué)驗(yàn)光檢查術(shù)眼屈光狀態(tài)，并以等效球鏡表示,驗(yàn)光均由同一醫(yī)師完成。以人工晶狀體1.0D折合于框架眼鏡0.7D為原則計(jì)算屈光誤差[5]，屈光誤差=植入的IOL度數(shù)+(驗(yàn)光等效球鏡+1.0)/0.7-術(shù)前計(jì)算的IOL度數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料非正態(tài)分布采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25,P75)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，屈光誤差分析采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，誤差范圍百分比差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后3mo Barrett公式法屈光誤差中位數(shù)為0.35D，傳統(tǒng)公式法屈光誤差中位數(shù)為0.61D，Barrett公式法明顯低于傳統(tǒng)公式法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；屈光誤差絕對(duì)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

術(shù)后3mo傳統(tǒng)公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占21%、45%、90%，有4眼(10%)屈光誤差超過(guò)±2.0D；Barrett公式法屈光誤差在±0.5、±1.0、±2.0D的范圍的分別占31%、74%、100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

3討論

RK屈光手術(shù)后周邊角膜變得陡峭，中央角膜變得相對(duì)平坦，而IOL Master測(cè)量的曲率為角膜中央?yún)^(qū)域測(cè)量點(diǎn)前表面的平均值，比實(shí)際值偏大，用此K值按常規(guī)公式計(jì)算容易造成術(shù)后遠(yuǎn)視的屈光狀態(tài)[6-8]。一些手術(shù)醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在常規(guī)公式計(jì)算IOL屈光度的時(shí)候適當(dāng)增加+2.0～3.0D，既減少了誤差又為患者保留了適當(dāng)?shù)慕?，取得不錯(cuò)的手術(shù)效果，對(duì)于規(guī)則RK手術(shù)刀口而言，此法較為實(shí)用，但是對(duì)于非規(guī)則RK刀口而言極易引起較大誤差。本研究中有18眼(43%)為非規(guī)則刀口，刀口表現(xiàn)長(zhǎng)短不齊，深淺不一，無(wú)對(duì)稱(chēng)性，詢(xún)問(wèn)病史均為當(dāng)年非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)所致，這類(lèi)患者在RK術(shù)后的患者中占了較大的比重，所以更加需要一種標(biāo)準(zhǔn)化和準(zhǔn)確性較高的計(jì)算公式。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①斜視（顯斜視）；②任何眼部器質(zhì)性疾病，如白內(nèi)障、上瞼下垂等；③伴有顱內(nèi)疾病；④眼部手術(shù)史。

目前美國(guó)白內(nèi)障屈光協(xié)會(huì)官網(wǎng)認(rèn)可的RK術(shù)后人工晶狀體屈光度計(jì)算的方法主要有3種：Double-K Holladay 1公式, OCT-based公式和 Barrett True K公式，Double-K Holladay 1公式需要患者RK術(shù)前的角膜K值，這對(duì)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)都無(wú)法核實(shí)。本研究中患者RK手術(shù)史范圍16～25a，無(wú)1例能找到原角膜手術(shù)病歷記錄。OCT-based公式需要特定的OCT設(shè)備，只有Barrett True K公式無(wú)特殊要求，僅需要目前的K、AL和ACD值即可。Ma等[5]對(duì)65例95眼RK術(shù)后的白內(nèi)障屈光度計(jì)算應(yīng)用上述3種公式比較，術(shù)后4mo三種公式的屈光誤差比較無(wú)差異，屈光誤差±0.5D范圍百分比分別為37%、37%、31%，屈光誤差±1.0D范圍百分比分別為67%、65%、63%，Double-K Holladay 1公式雖然在準(zhǔn)確性上略微高于Barrett True K公式，但是由于需要術(shù)前K值，在實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法推廣使用。Canto等[9]對(duì)36例LASIK和10例RK術(shù)后的白內(nèi)障患者對(duì)比后發(fā)現(xiàn)RK術(shù)后屈光誤差±0.5D和±1.0D的比例為14%、43%，LASIK組屈光誤差明顯低于RK組，我們認(rèn)為目前屈光手術(shù)后還沒(méi)有一種計(jì)算方法能夠使屈光誤差準(zhǔn)確度在±0.5D范圍內(nèi)超過(guò)50%，RK術(shù)后對(duì)人工晶狀體屈光度的預(yù)測(cè)比其他類(lèi)型的屈光手術(shù)更差。Wang等[10]對(duì)80例104眼LASIK/PRK術(shù)后的白內(nèi)障患者觀察，OCT-based公式和 Barrett True K公式術(shù)后1mo屈光誤差在±0.5D的分別為68.3%、58.7%，屈光誤差在±1.0D的分別為92.3%、90.4%。本研究中Barrett True K公式術(shù)后3mo屈光誤差在±0.5D和±1.0D的分別占31%、74%，略高于Ma等[5]的研究，明顯高于本研究傳統(tǒng)公式法計(jì)算的21%、45%，顯示出了其較高的計(jì)算準(zhǔn)確性，但是卻明顯低于Wang等[10]報(bào)道的LASIK/PRK術(shù)后的比率，且術(shù)后屈光誤差在±0.5D僅占31%明顯低于普通白內(nèi)障患者，可能和RK的不規(guī)則切口有關(guān)，提示我們RK術(shù)后屈光度計(jì)算仍有較大的偏差，患者應(yīng)用高端人工晶狀體需謹(jǐn)慎。另外由于RK手術(shù)的患者眼軸較長(zhǎng)，文獻(xiàn)證實(shí)對(duì)于長(zhǎng)眼軸和超長(zhǎng)眼軸患者的屈光度計(jì)算Barrett Universal Ⅱ公式明顯優(yōu)于SRK/T公式[11-13]，Barrett True K和Barrett Universal Ⅱ公式均來(lái)源于Barrett系列，應(yīng)用近軸光線(xiàn)追蹤原理，屬于第五代人工晶狀體計(jì)算公式，其準(zhǔn)確性已得到大家的公認(rèn)。

表1 不同方式測(cè)量術(shù)后3mo屈光誤差比較 [M(P25,P75), D]

表2 不同方式測(cè)量術(shù)后3mo屈光誤差范圍比較 眼(%)

國(guó)內(nèi)關(guān)于RK術(shù)后人工晶狀體屈光度的研究較少，僅有郭作鋒等[14]對(duì)Barrett True K公式和傳統(tǒng)SRK/T公式進(jìn)行了對(duì)比，其中LASIK術(shù)后15眼、RK術(shù)后8眼，RK組術(shù)后3mo預(yù)測(cè)屈光誤差分別為0.43±0.99D(SRK/T)、0.94±0.92D(Barrett True K)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析與本研究差別的可能原因：(1) RK樣本量較小僅為8例；(2)屈光誤差計(jì)算方法不同，該研究將人工晶狀體計(jì)算公式預(yù)測(cè)屈光度-術(shù)后實(shí)際屈光度等同于屈光誤差，未考慮框架眼鏡和人工晶狀體屈光度的差異。

普通白內(nèi)障術(shù)后2～4wk屈光狀態(tài)穩(wěn)定[15]，但是RK角膜刀口會(huì)改變角膜力學(xué)結(jié)構(gòu)，白內(nèi)障手術(shù)有可能會(huì)引起原刀口的再次裂開(kāi)，術(shù)后1mo不能完全愈合，因此我們選擇術(shù)后3mo屈光狀態(tài)完全穩(wěn)定時(shí)驗(yàn)光檢查。本研究在計(jì)算人工晶狀體屈光度時(shí)將目標(biāo)屈光度設(shè)為-1.0D，考慮以下原因：(1)RK患者均為高度近視，術(shù)后預(yù)留一定程度近視符合患者生活習(xí)慣；(2)RK患者的屈光度計(jì)算仍會(huì)有誤差，保留一定程度近視可預(yù)防出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光誤差。本研究所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)，提示其較好的計(jì)算精確性。

總之，應(yīng)用IOL Master測(cè)量結(jié)果，選擇Barrett True K在線(xiàn)公式計(jì)算RK術(shù)后白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度，預(yù)留-1.0D近視，可以達(dá)到較理想的屈光狀態(tài)，Barrett True K在線(xiàn)公式方便、實(shí)用。