仇成章，陳永東，張高明

0引言

急性閉角型青光眼是眼科急癥之一，若治療不及時會對視神經(jīng)造成不可逆的損傷，是常見致盲性眼科疾病[1]。目前治療急性閉角型青光眼的手段有藥物、手術(shù)、激光等[2-3]，通常先采用藥物控制眼壓，待眼壓平穩(wěn)后行經(jīng)典的小梁切除[4](若藥物眼壓控制不良，為盡快降低眼壓，術(shù)前可行前房穿刺，再施行小梁切除，防止爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等嚴重并發(fā)癥)。急性閉角型青光眼患者小梁切除術(shù)后極易出現(xiàn)前房炎癥反應(yīng)[5]，尤其是合并糖尿病患者。為了控制炎癥，本研究采用地塞米松離子導(dǎo)入或球周注射甲潑尼龍，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后2wk術(shù)后1moA組2147.35±12.2118.46±3.3419.52±3.3618.74±3.4118.63±3.22B組2146.98±13.2418.23±3.5618.98±3.4718.30±3.2318.54±3.65

注：A組：離子導(dǎo)入組；B組：球周注射甲潑尼龍組。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2014-01/2018-12來院治療的原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)合并糖尿病患者42例42眼，其中男18例，女24例，年齡44～70(平均63.5±9.4)歲，晶狀體混濁不明顯，血糖均控制良好。將患者分為兩組，A組21例21眼，其中男8例，女13例，年齡平均60.8±8.3歲，實施小梁切除術(shù)后局部使用妥布霉素地塞米松眼藥水等和地塞米松離子導(dǎo)入；B組21例21眼，其中男10例，女11例，年齡平均65.2±8.9歲，實施小梁切除術(shù)后局部妥布霉素地塞米松眼藥水等和球周注射甲潑尼龍。排除標準：(1)診斷為繼發(fā)性閉角型青光眼或開角型、青少年型、先天性青光眼者；(2)有眼外傷、晶狀體脫位或眼科手術(shù)史等禁忌證者；(3)合并葡萄膜炎、眼表炎癥、淚囊炎、角膜病變等眼部疾病者；(4)合并精神病、無法配合或全身不能耐受手術(shù)者；(5)未如期復(fù)診或隨訪失聯(lián)者[6]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2方法所有手術(shù)均是由同一資深醫(yī)師操作完成，A組常規(guī)聚維酮碘消毒，鋪巾，奧布卡因滴術(shù)眼3次，20g/L利多卡因上方球結(jié)膜麻醉，作一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，暴露角鞏膜緣，鞏膜燒灼止血(若術(shù)前眼壓較高，在3∶00位角膜緣15°乳化刀作側(cè)切口放出少許房水，使眼壓控制正常范圍內(nèi))，上方作大小約4mm×3mm、1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，向前分離至透明角膜區(qū)1mm內(nèi)，5-氟尿嘧啶(5-FU，2.5mg/0.1mL)棉片置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下5min，生理鹽水充分沖洗出殘余5-FU，切除1mm×2mm小梁組織，作虹膜周邊切除，恢復(fù)虹膜至看清周邊切口，使瞳孔恢復(fù)圓形，鞏膜瓣兩端以10-0縫線各縫合1針，側(cè)切口注水，加深前房，查看鞏膜瓣漏水情況，若漏水作可調(diào)節(jié)縫線，連續(xù)縫合筋膜和球結(jié)膜，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米眼藥水qid～q3h、復(fù)方托吡卡胺眼藥水tid、左氧氟沙星眼藥水qid、雙氯芬酸鈉眼藥水qid，術(shù)后第2d開始1療程地塞米松5mg離子導(dǎo)入(10d)，根據(jù)前房炎癥需要增加療程。采用眼科離子導(dǎo)入治療儀，地塞米松全部局部直流電正極導(dǎo)入治療。具體方法：將5mg地塞米松浸到電極上，通電強度0.3～0.6mA，每次導(dǎo)入時間20min，10d為一療程。B組手術(shù)采用A組同樣方式，術(shù)后妥布霉素地塞米松眼藥水qid～q3h、復(fù)方托吡卡胺眼藥水tid、左氧氟沙星眼藥水qid、雙氯芬酸鈉眼藥水qid，由前房炎癥需要間斷球周注射甲潑尼龍20mg，根據(jù)炎癥輕重1wk注射甲潑尼龍2次至每隔1d注射，炎癥控制后停用。觀察項目：觀察術(shù)后1d，1、2wk，1mo時的眼壓(非接觸眼壓計測量)、前房炎癥反應(yīng)、并發(fā)癥等變化。

療效評定標準：(1)成功：術(shù)后不使用降眼壓藥物下，眼壓≤21mmHg，視神經(jīng)和視野無變化，炎癥較輕，無虹膜后粘連；(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后使用降眼壓藥物下，眼壓≤21mmHg，視神經(jīng)和視野無變化，前房出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，經(jīng)過積極治療，炎癥吸收，虹膜無后粘連或部分后粘連；(3)失?。盒g(shù)后使用降眼壓藥物下，眼壓>21mmHg，視神經(jīng)和視野損害進展，需再次手術(shù)，虹膜后粘連。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1d，1、2wk，1mo眼壓情況見表1。測定時間4個不同水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=159.854，P時間<0.001)；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.154，P組間=0.697)；測定時間與組間無交互作用(F交互=0.008，P交互>0.05)。應(yīng)用LSD-t檢驗對各時間點兩兩比較，A組術(shù)前眼壓與術(shù)后1d，1、2wk，1mo比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；B組術(shù)前眼壓與術(shù)后1d，1、2wk，1mo比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.2兩組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)比較A組患者術(shù)后開始有8眼前房炎癥較重，經(jīng)地塞米松離子導(dǎo)入和局部妥布霉素地塞米松眼藥水等使用，炎癥反應(yīng)得到控制，最終有2眼虹膜后粘連，術(shù)后炎癥控制率為90%；B組患者開始有9眼前房炎癥較重，經(jīng)過球周注射甲潑尼龍和局部妥布霉素地塞米松眼藥水等使用，炎癥反應(yīng)得到控制，最終有3眼虹膜后黏連(虹膜完全后黏連者采用虹膜激光打孔)，術(shù)后炎癥控制率為86%。兩組患者術(shù)后炎癥控制情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥比較術(shù)后A組患者采用離子導(dǎo)入，無球周注射引起的并發(fā)癥；B組有8眼注射時感覺疼痛，1眼眼瞼皮下出血，15眼眶周水腫，未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血、眼球穿通傷等并發(fā)癥，A組患者并發(fā)癥明顯少于B組。

3討論

近年來，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖等糖尿病相關(guān)因素的出現(xiàn)不斷增加，糖尿病的發(fā)生亦隨之不斷增加，嚴重威脅人民的健康[7]。急性閉角型青光眼是我國最常見的一種青光眼類型，多見于中老年人，發(fā)病急伴劇烈的眼痛和頭痛等[8]。急性閉角型青光眼保守治療基本無法獲得滿意效果，采用小梁切除術(shù)，其成功率為80%左右，因而此手術(shù)是臨床治療青光眼的重要方法[9-10]。急性閉角型青光眼術(shù)后炎癥若控制不到位，眼壓容易再次升高，患者不但需忍受疼痛之苦，而且再次治療時需耗費更多的時間和金錢。

地塞米松全身使用并發(fā)癥較多，如升高血糖、胃腸道反應(yīng)、庫欣綜合征等，因此糖尿病患者慎用，故急性閉角型青光眼合并糖尿病患者術(shù)后要避免全身使用激素。既往我們?yōu)榱丝刂菩g(shù)后炎癥反應(yīng)，局部加強激素眼藥水使用頻率，聯(lián)合球周注射激素，也取得不錯效果，但球周注射存在風(fēng)險，如疼痛、眶周水腫、眼瞼皮下出血、脈絡(luò)膜出血、眼球穿通傷等。目前采用的妥布霉素地塞米松眼藥水等加地塞米松離子導(dǎo)入，也取得同樣炎癥控制效果。地塞米松離子導(dǎo)入是在電荷的作用下將藥物以離子形式直接送入眼內(nèi)，在眼內(nèi)保持較高濃度和較高時間，達到促進炎癥吸收和縮短治療周期的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)前后眼壓明顯下降，提示小梁切除術(shù)能有效降低眼壓；兩組患者術(shù)后炎癥控制率分別是90%和86%，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，證明兩種方法均是控制青光眼術(shù)后前房炎癥的有效方法。并發(fā)癥方面，A組患者無球周注射引起的并發(fā)癥；B組有8眼注射時感覺疼痛，1眼眼瞼皮下出血，15眼眶周水腫，未出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血、眼球穿通傷等并發(fā)癥，A組并發(fā)癥明顯少于B組。

總之，小梁切除聯(lián)合地塞米松離子導(dǎo)入或聯(lián)合球周注射甲潑尼龍均能有效控制急性閉角型青光眼合并糖尿病術(shù)后眼壓和前房炎癥反應(yīng)，其中聯(lián)合地塞米松離子導(dǎo)入的并發(fā)癥風(fēng)險顯著優(yōu)于聯(lián)合球周注射甲潑尼龍，說明其療效和安全性都較為滿意，但由于病例較少，兩種方式臨床療效仍需要進一步探討。