吳丹萍，吳 強(qiáng)

0引言

后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)是白內(nèi)障術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)展是由于殘留晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells, LECs)增殖、遷移和轉(zhuǎn)分化而形成的。盡管手術(shù)技術(shù)及人工晶狀體(intraocular lens, IOL)的材料或設(shè)計(jì)有所改善，成人PCO發(fā)病率仍為8%～34.3%，兒童則高達(dá)100%[1-3]。目前預(yù)防或延遲PCO發(fā)生的重要措施主要包括手術(shù)和IOL相關(guān)因素兩方面。許多臨床研究表明IOL的直角邊緣設(shè)計(jì)在預(yù)防PCO發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，而不同直角邊緣設(shè)計(jì)IOL對(duì)PCO的影響各不相同。本研究分析了971眼術(shù)后PCO的情況，并運(yùn)用EPCO2000量化分析不同表面處理及設(shè)計(jì)直角邊緣IOL植入術(shù)后的PCO發(fā)生程度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2016-03/11在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)后1a的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者600例971眼，其中男291例481眼，女309例490眼；年齡50～89(平均72.35±8.57)歲，隨訪時(shí)間11～13(平均11.656±0.630)mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼病史(如青光眼等)；(2)既往內(nèi)眼手術(shù)史及眼外傷史(如玻璃體切割術(shù)等)；(3)出現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(如晶狀體后囊膜破裂等)；(4)擴(kuò)瞳后瞳孔直徑小于6.0mm。根據(jù) IOL類型分為ZCB00組43眼，一片式疏水性，襻角度0°；ZA9003組365眼，三片式疏水性，襻角度5°；HQ-201HEP組340眼：一片式肝素化親水性，襻角度5°；Human Optics組223眼：一片式親水性，襻角度0°。四種均為直角邊緣設(shè)計(jì)丙烯酸酯IOL。

1.2方法所有患者術(shù)前予左氧氟沙星滴眼液滴眼3d，手術(shù)均由資深醫(yī)師使用同一臺(tái)超聲乳化機(jī)完成。表面麻醉后于顳上方行3.0mm的透明角膜切口,并于3∶00位做 1.5mm的側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離，在晶狀體囊袋內(nèi)用超聲乳化吸除晶狀體核，改用注吸系統(tǒng)吸除殘留晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入折疊式IOL，注吸殘留黏彈劑，水密切口。 術(shù)后隨訪1a，記錄最佳矯正視力及已行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的眼數(shù)。復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至6mm以上，使用眼前節(jié)攝像系統(tǒng)暗室下拍攝后照法后囊膜圖片，少量調(diào)整照明角度和注視目標(biāo)以獲取Purkinje反光及照明反光部位不同的兩張以上后囊膜照片。將照片導(dǎo)入EPCO2000軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析。首先選擇分析范圍，本研究選取IOL區(qū)域內(nèi)和中心區(qū)3mm內(nèi)的后囊膜為分析區(qū)域；其次檢查者用鼠標(biāo)在圖片上勾畫出混濁區(qū)域，將PCO 混濁程度主觀上分為0～4級(jí)(0=無(wú)混濁，1=稍混濁，2=輕度混濁，3=中度混濁，4=重度混濁)，并以不同分級(jí)的代表色填充各塊混濁區(qū)；最后系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，得到相應(yīng)的PCO數(shù)值(0～4)。所有過(guò)程均由同一檢查者完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，P值均小于0.05，表明所有計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，結(jié)果用中位數(shù)(第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù))表示。PCO發(fā)生影響因素的量化比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)方法Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后1a視力情況最佳矯正視力 ≥0.5者有837眼(86.2%)，≥1.0者有209眼(21.5%)，<0.3者有59眼(6.1%)，59眼中有43眼因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變或年齡相關(guān)性黃斑變性等眼底病變?cè)斐傻鸵暳Γ?6眼是由PCO引起。

2.2術(shù)后1a PCO情況未發(fā)生PCO 的有153眼(15.8%)，發(fā)生 PCO 有818眼(84.2%)，PCO累及瞳孔中央3mm范圍的有167眼(17.2%)，已行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的有62眼(6.4%)，發(fā)生顯著性PCO(由于PCO引起最佳矯正視力<0.3)或已行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)者有78眼(8.0%)。

2.3發(fā)生PCO相關(guān)因素比較

2.3.1 IOL光學(xué)面材料的疏水性與發(fā)生PCO的關(guān)系親水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，對(duì)應(yīng)的PCO 值比較，1級(jí)及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3.2 IOL光學(xué)面的肝素修飾與發(fā)生PCO的關(guān)系肝素修飾的親水性丙烯酸酯(HQ-201HEP)共304眼，親水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，發(fā)生 PCO 值比較， 2、3級(jí)、總分及中央?yún)^(qū)3mm值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3.3一片式IOL及三片式IOL與發(fā)生PCO的關(guān)系一片式疏水性丙烯酸酯(ZA9003)共347眼，三片式疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，對(duì)應(yīng)的PCO值比較，1級(jí)及總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3.4 IOL襻的成角與發(fā)生PCO的關(guān)系一片式IOL(Human Optics、ZCB00)成角為0°共258眼，IOL襻與光學(xué)面成角為5°的(包括ZA9003、HQ-201HEP)共有651眼，對(duì)應(yīng)的PCO數(shù)值比較，1級(jí)和總分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3討論

既往研究顯示白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1a的PCO發(fā)生率為2%～15%[4]。本研究共隨訪了600例971眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后1a的患者，結(jié)果顯示發(fā)生顯著性PCO或已行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的有78眼(8.0%)，即為有臨床意義的PCO發(fā)生率，與既往大多數(shù)研究得出的PCO發(fā)生率相符。

PCO發(fā)生率的差異可能與手術(shù)、IOL設(shè)計(jì)及材料、術(shù)后隨訪時(shí)間、患者年齡、眼部和全身影響因素及使用評(píng)估方法不同等有關(guān)。IOL的直角邊緣設(shè)計(jì)對(duì)PCO的抑制作用已經(jīng)得到共識(shí)[5-7]。本研究中所有術(shù)眼手術(shù)相同且植入的IOL均為直角邊緣設(shè)計(jì)，因此主要觀察IOL表面處理及襻設(shè)計(jì)對(duì)PCO的影響。

3.1 IOL表面處理與發(fā)生PCO關(guān)系目前，有關(guān)IOL材料對(duì)PCO影響的研究結(jié)果尚無(wú)定論。Findl等[7]通過(guò)對(duì)66項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)IOL材料對(duì)PCO發(fā)生無(wú)影響。而有研究發(fā)現(xiàn)聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)或親水性丙烯酸IOL的PCO發(fā)生率高于硅凝膠或疏水性丙烯酸酯[2,8-9]。Pérez-Vives[8]研究發(fā)現(xiàn)丙烯酸酯和硅凝膠IOL的Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)率及PCO發(fā)生率低于PMMA IOL。

Li等[10]通過(guò)對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)表明親水性丙烯酸酯IOL的PCO程度評(píng)分及后囊膜切開(kāi)率明顯高于疏水性丙烯酸酯。Chang等[1]研究發(fā)現(xiàn)親水性丙烯酸酯IOL的PCO程度評(píng)分明顯高于疏水性丙烯酸酯IOL。本研究結(jié)果顯示親水性丙烯酸酯IOL的1級(jí)及總分值顯著高于疏水性丙烯酸酯。比較的兩組IOL除了含水量不同外，其余都大致相似，這增加了結(jié)果的可靠性，也與上述研究結(jié)果相符，表明親水性丙烯酸酯IOL的PCO發(fā)生率高。推測(cè)可能原因是：(1)其親水性表面性質(zhì)促進(jìn)赤道區(qū)LECs增殖遷移至視軸區(qū)[10]；(2)疏水性丙烯酸IOL可以通過(guò)纖連蛋白與后囊膜高度黏附，導(dǎo)致IOL與后囊膜的緊密黏合，以抑制PCO形成[11]；此外，有研究比較了電子顯微鏡圖像，發(fā)現(xiàn)疏水性IOL的邊緣比親水性IOL更銳利，潛在原因可能是親水性丙烯酸IOL在脫水狀態(tài)下加工后再水化，導(dǎo)致銳利邊緣喪失，這些制造技術(shù)的差異可以解釋為什么疏水性IOL似乎具有相對(duì)較好的抑制PCO發(fā)生作用[10,12]。

表1 IOL光學(xué)面材料的疏水性不同發(fā)生PCO的比較 [P50(P25,P75),分]

表2 IOL光學(xué)面的肝素修飾與發(fā)生PCO的關(guān)系比較 [P50(P25,P75),分]

表3 一片式IOL及三片式IOL與發(fā)生PCO的關(guān)系比較 [P50(P25,P75),分]

表4 IOL襻的成角與發(fā)生PCO的關(guān)系比較 [P50(P25,P75),分]

程金偉等[13]將12個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)納入Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的非肝素化PMMA IOL相比，肝素化PMMA IOL不能減少PCO發(fā)生及降低Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)率。R?nbeck等[2]研究發(fā)現(xiàn)肝素化 PAMA IOL的PCO程度和后囊膜切開(kāi)率顯著高于疏水性丙烯酸酯和硅凝膠IOL。然而，Kang 等[14]研究發(fā)現(xiàn)肝素化親水性丙烯酸酯IOL的PCO面積百分比及程度低于疏水性丙烯酸酯IOL，但兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Krall等[9]在雙眼白內(nèi)障患者中分別植入肝素化疏水性丙烯酸酯IOL和無(wú)肝素化疏水性丙烯酸酯IOL，術(shù)后隨訪1a，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝素化IOL組(0.50±0.45)的EPCO總分值略高于無(wú)肝素化IOL組(0.45±0.46)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的觀察結(jié)果顯示肝素化親水性丙烯酸酯IOL的2、3級(jí)、總分及中央?yún)^(qū)3mm間的混濁數(shù)值顯著高于親水性丙烯酸酯，表明肝素化的親水性丙烯酸酯IOL更易發(fā)生PCO。

3.2襻設(shè)計(jì)與發(fā)生PCO的關(guān)系許多研究報(bào)道一片式與三片式IOL間有相似的PCO發(fā)生率或較低或三片式IOL的發(fā)病率較低[4,12, 15-17]。既往研究表明三片式IOL的薄襻使前后囊更好地黏附以利于囊袋彎曲結(jié)構(gòu)形成，以抑制PCO發(fā)生[17]。有學(xué)者也提出了一片式IOL襻粗大且直接從后表面延伸而來(lái)，以致在光學(xué)面-襻連接處無(wú)銳利邊緣，導(dǎo)致LECs在該處遷移，這可能增加了PCO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

Fong等[4]對(duì)白內(nèi)障術(shù)后3a的PCO發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三片式的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一片式。Kim等[18]報(bào)道一片式疏水性丙烯酸酯IOL(7.5%)的后囊膜切開(kāi)率明顯低于三片式疏水性丙烯酸酯(17.6%)。Hancox等[12]自身對(duì)照研究結(jié)果也顯示一片式PCO程度評(píng)分顯著低于三片式。本文也發(fā)現(xiàn)一片式組的1級(jí)、總分值顯著低于三片式組。推測(cè)造成兩者差異的可能原因?yàn)椋?1)襻材料的差異，一片式丙烯酸酯襻與囊袋結(jié)合力強(qiáng)于三片式PMMA襻，能使襻及光學(xué)面與囊膜更好地黏附，以抑制PCO形成。(2) PMMA襻產(chǎn)生的張力比丙烯酸酯襻大，而更大的張力容易形成后囊膜褶皺；Prinz等[15]報(bào)道了三片式組中的后囊膜皺褶發(fā)生率顯著增高，Meacock等[19]研究也顯示襻過(guò)硬和壓縮性差可形成囊膜皺褶，使LECs沿著皺褶通道向后囊膜遷移增殖。(3)襻與光學(xué)面成角不同，襻成角0°時(shí)對(duì)PCO形成抑制作用強(qiáng)于5°，這與本研究顯示的襻成角為5°組的1級(jí)及總分的混濁數(shù)值均顯著高于0°組相一致。

綜上所述，IOL的表面處理及襻設(shè)計(jì)影響PCO形成，與三片式、親水性IOL相比，一片式疏水性IOL可以更有效地減少PCO形成。