李玥冰，羅 鑫，劉太祥，胡瀟穎

0引言

新生血管型青光眼(NVG)是繼發(fā)于廣泛性視網膜缺血的難治性青光眼，患者角膜水腫和眼部充血明顯，可導致眼壓急劇上升和眼部劇烈疼痛，是誘發(fā)患者失明的主要誘因。傳統(tǒng)降眼壓藥物對Ⅲ型NVG患者的治療效果有限，目前其治療仍以手術為主。既往研究發(fā)現(xiàn)[1]，常規(guī)濾過性手術的失敗率較高，近年來Ahmed青光眼引流閥植入術已逐漸開展于臨床，可控制房水引流量，但虹膜表層新生血管容易出血，從而堵塞濾過口和引流通道，導致手術失敗。儀立群等研究建議，Ⅲ型NVG患者應采用手術和藥物等系統(tǒng)、綜合的治療方法，積極處理原發(fā)病，盡可能地降低眼壓，保留患者視功能[2]。有研究報道[3]，NVG所致的視網膜缺血、缺氧可誘導血管內皮生長因子(VEGF)的表達，引起虹膜表層新生血管形成，導致眼壓上升。雷珠單抗注射液為抗VEGF藥物，通過抑制VEGF和受體結合，抑制虹膜、角膜和視網膜新生血管形成。已有研究報道[4]，新生血管消退后再行Ahmed青光眼引流閥植入術能夠利于濾過泡形成，降低手術失敗率。盡管目前Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液在NVG中的報道較多，但其有效性和安全性仍需更多研究加以證實。本研究旨在評價Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液用于新生血管型青光眼療效的影響。

1對象和方法

1.1對象選擇我院2013-12/2018-04收治的80例80眼NVG患者。入選標準即符合NVG診斷標準[5]：(1)原發(fā)病的體征和病史；(2)眼壓高；(3)前房角和虹膜表層可見新生血管、瞳孔散大；(4)聯(lián)合≥3種抗青光眼藥物治療，眼壓仍>21mmHg；(5)血壓、血糖控制有效者。排除標準：合并其他類型青光眼；結膜廣泛瘢痕化或瘢痕體質；接受除白內障手術以外的其他眼部手術；嚴重心肝腎等全身系統(tǒng)病變、惡性腫瘤；妊娠、哺乳期婦女。80例NVG患者按治療方法不同分為對照組(34例34眼)和研究組(46例46眼)。對照組男19例19眼，女15例15眼，年齡40～72(平均57.49±8.42)歲，視力0.06～0.10者3眼，光感～0.05者24眼，無光感者7眼；病因：糖尿病視網膜病變者14眼，視網膜靜脈阻塞者20眼。研究組男27例27眼，女19例19眼，年齡41～74(平均58.06±7.33)歲，視力0.06～0.10者4眼，光感～0.05者19眼，無光感者13眼；病因：糖尿病視網膜病變者20眼，視網膜靜脈阻塞者26眼。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經家屬和患者簽署知情同意書，且經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者術前均進行眼部B超、眼壓、視力、眼前節(jié)照相、裂隙燈、前房角鏡等眼科檢查，并行肝腎功能、血尿常規(guī)和心電圖等常規(guī)檢查。術前積極控制原發(fā)病，常規(guī)使用降眼壓藥物。

1.2.2手術方法

1.2.2.1對照組采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療，于顳上象限9∶00～12∶00位在角膜緣將球結膜剪開，制作扇形結膜瓣，將外、上直肌間的眼球筋膜鈍性分離至鞏膜赤道部后4～5cm處，將角膜緣牽引固定，完全顯露結膜瓣下鞏膜表層，燒灼止血。將薄棉片(含0.4mg/mL注射用絲裂霉素)放置在結膜瓣下和相應的鞏膜表層之間，7min后取出，取250mL生理鹽水沖洗干凈。Ahmed青光眼閥初始化、固定引流盤，并制定板層鞏膜瓣。制作插入引流管的穿刺口，裁剪引流管，將引流管置入前房并縫合鞏膜瓣和結膜。球結膜下注射2.5mg醋酸地塞米松(5mg/支)，取下開瞼器，在結膜內涂抹紅霉素眼膏，取紗布將雙眼進行包扎。

表1 兩組患者臨床療效比較 眼(%)

注：對照組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療；研究組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液治療。

1.2.2.2研究組采用Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液(10mg/mL)治療。雷珠單抗注射：采用托吡卡胺滴眼液(6mL:15mg)滴患眼，表面麻醉用鹽酸奧布卡因滴眼液(20mL:80mg/支)滴患眼3次。常規(guī)消毒鋪巾，取開瞼器將患眼撐開，依次予以碘伏、9g/L氯化鈉注射液沖洗患眼，垂直于鞏膜面顳下方距角鞏膜緣后3.5～4.0mm處進針，緩慢推注0.05mL雷珠單抗注射液，結束后采用妥布霉素地塞米松眼膏(3.5g/支)涂抹結囊，包扎患眼。第2d給予普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴患眼，每天4次，持續(xù)4d。雷珠單抗注射液給藥后7d進行Ahmed青光眼引流閥植入，方法和對照組相同。

1.2.3術后用藥兩組患者術后均常規(guī)用普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和1%醋酸潑尼松龍滴眼液(5mL∶50mg/支)滴注術眼，每天4次。兩組均隨訪6mo，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4觀察指標

1.2.4.1手術效果評價于術后6mo進行療效評價：(1)術后無需采用任何降眼壓藥物將眼壓控制在6～21mmHg，且眼部未產生嚴重并發(fā)癥為完全成功；(2)術后需采用1～2種降眼壓藥物，眼壓控制在6～21mmHg為條件成功。術后需采用≥3種降壓藥物眼壓仍>21mmHg或者<6mmHg；需再次進行抗青光眼手術；原光感患者光感消失或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；因溶解或排斥等因素需手術取出Ahmed青光眼引流閥均判定為失敗[5]?？偝晒β?(完全成功眼數+條件成功眼數)/總眼數×100%。

1.2.4.2手術前后眼壓和視力的變化在術前4d和術后7d用非接觸式眼壓計(<50mmHg)或Schiotz眼壓計(≥50mmHg)檢測眼壓。用國際標準視力表測定患者術前和術后6mo視力，術后較術前視力提高≥1行為視力提高；術后和術前視力無明顯改變?yōu)橐暳o改變；術后視力降低≥1行為視力下降[5]。

2結果

2.1兩組患者手術成功率比較研究組手術總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031，表1)。

組別眼數術前4d術后7d對照組3450.78±7.5920.47±3.11研究組4653.56±5.8414.19±1.95

注：對照組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療；研究組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液治療。

表3 兩組患者術后6mo視力比較 眼(%)

注：對照組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療；研究組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液治療。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 眼(%)

注：對照組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術治療；研究組：采用Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液治療。

2.2兩組患者手術前后眼壓比較術前4d兩組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.852,P=0.068)；術后7d兩組患者眼壓均下降，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.075,P<0.01，表2)。

2.3兩組患者術后6mo視力比較研究組視力提高率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032，表3)。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均無其他視網膜缺氧性疾病發(fā)生，研究組引流管阻塞、前房出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者角膜水腫、前房滲出、眼球疼痛、淺前房和低眼壓率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

3討論

NVG為難治性、繼發(fā)性青光眼，是小梁和虹膜表層出現(xiàn)新生纖維血管膜，引起周邊虹膜前粘連，影響房水排出所致，以眼部劇烈疼痛和眼壓上升為主要表現(xiàn)[1]。NVG的病情較為頑固，常規(guī)抗青光眼藥物和濾過性手術的敏感性極低。

青光眼引流物植入為NVG的常用治療方案，其中Ahmed青光眼引流閥為前房引流閥中的代表性產品，其引流盤周圍可形成纖維性包裹儲液囊腔，房水經壓力依賴性滲透或擴散至眼眶組織間隙，再被淋巴管或者毛細血管組織吸收，起到降低眼壓作用[6-7]。Ahmed青光眼引流閥具有彈性好、對眼部組織刺激性小等優(yōu)勢，引流出口處的間隙較寬大，可避免引流口周圍纖維性阻塞。另外Ahmed青光眼引流閥能夠在引流盤鞏膜表層包裹形成前發(fā)揮房水引流的功效。但有研究報道[8]，部分NVG患者采用Ahmed青光眼引流閥植入術后的效果不甚理想，可能和手術引起新生血管出血，導致前房出血，引起引流通道堵塞，難以降低眼壓有關。本研究結果發(fā)現(xiàn)，Ahmed青光眼引流閥植入術組手術成功率相對較低，說明其臨床效果仍有待提高。

NVG多繼發(fā)于視網膜缺氧疾病，VEGF是引起視網膜缺氧、缺氧性疾病的主要原因，能夠刺激血管內皮細胞增生，形成新生血管，是公認的血管生成中的重要調節(jié)因子，已有研究表明[9]，NVG患者血清和房水中VEGF水平顯著上升。臨床研究報道[10]，在小鼠玻璃體腔內注射VEGF能夠促進虹膜新生血管形成，注射抗VEGF藥物可在短時間內促進新生血管消退。近年來，抗VEGF藥物在NVG治療中備受關注，雷珠單抗注射液可靶向抑制人VEGFA表達，減輕水腫，抑制血管內皮細胞增殖和新生血管形成，降低血管滲漏風險[11]。相關研究發(fā)現(xiàn)[12]，眼部予以雷珠單抗注射液能夠抑制虹膜表層新生血管形成，抑制纖維血管膜所致的前房角粘連或關閉。宗良敏等[13]研究證實，雷珠單抗注射液聯(lián)合抗青光眼手術能夠提高NVG的手術效果。以上研究表明，Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液是NVG患者的重要治療手段。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合雷珠單抗注射液組手術總成功率較單用Ahmed青光眼引流閥植入術組高，說明二者聯(lián)合在NVG治療上有一定優(yōu)勢。

NVG在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下，進一步加劇視網膜缺血，形成惡性循環(huán)，從而破壞眼球結構和功能，臨床治療的最終目的在于防止視神經損傷，降低眼壓水平[14]。本研究結果顯示，兩組患者術后眼壓均較治療前下降，但聯(lián)合雷珠單抗注射液組降低更明顯，說明二者聯(lián)合是降眼壓的有效手段。進一步分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合雷珠單抗組更能有效改善患者視力。但Ahmed青光眼引流閥植入術仍具有一定并發(fā)癥的可能，以引流管阻塞、前房出血為主，但聯(lián)合雷珠單抗注射液組的發(fā)生率相對較低，且本研究隨訪時間較短，其長期療效及遠期安全性仍有待更多研究進一步證實。

綜上所述，Ahmed青光眼引流閥植入術聯(lián)合雷珠單抗注射液可以合理控制眼壓，改善患者視功能，是NVG患者安全、有效的治療方案。