中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(110022)

周偉麗 呂志丹 岳陽(yáng)陽(yáng)△

【提 要】 目的 探究沈陽(yáng)市DRGs付費(fèi)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)保住院患者總費(fèi)用的影響。方法 選取2016-2018年每年3月1日至4月30日某三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科收治的沈陽(yáng)市醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，共3274人。采用多元線性回歸和多水平混合效應(yīng)模型分析DRGs付費(fèi)前后醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用的影響因素。結(jié)果 DRGs付費(fèi)前的住院總費(fèi)用低于DRGs付費(fèi)后(β=-558.03，95%CI：-1174.3～-1.8，P=0.045)。年齡大、接受手術(shù)、非急診入院和其他診斷數(shù)量增加都與住院總費(fèi)用升高有關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 DRGs付費(fèi)后產(chǎn)科醫(yī)?；颊叩淖≡嚎傎M(fèi)用升高，DRGs付費(fèi)促使產(chǎn)科患者費(fèi)用更加合理。

疾病相關(guān)分組(DRGs)是指根據(jù)病例的年齡、診斷和手術(shù)等特征將病例分配到輕重程度不同組內(nèi)，應(yīng)用DRGs可評(píng)估醫(yī)療水平、運(yùn)行狀況和科室績(jī)效[1]。DRGs付費(fèi)根據(jù)不同DRGs分組的付費(fèi)權(quán)重進(jìn)行撥付，能通過(guò)撥付額反映病情輕重和費(fèi)用高低。DRGs付費(fèi)能夠規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保和患者三贏[2-3]。2017年發(fā)改委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》和國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》都提出重點(diǎn)推進(jìn)DRGs付費(fèi)在全國(guó)范圍內(nèi)施行[4-5]。DRGs付費(fèi)在國(guó)內(nèi)仍處于探索階段，不同省份和地區(qū)DRGs付費(fèi)的具體實(shí)施規(guī)則各異，本文研究沈陽(yáng)市某院DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)保住院患者住院總費(fèi)用的影響，為全國(guó)DRGs付費(fèi)的實(shí)施提供參考。

資料與方法

1.資料來(lái)源

篩選沈陽(yáng)市某大型三甲醫(yī)院2016-2018年每年3月和4月于產(chǎn)科接受住院治療并且付費(fèi)方式為沈陽(yáng)市醫(yī)保的患者；刪除其中任何一年病例數(shù)少于2例的病種，選取病例數(shù)前 20位的病種。最終我們選取3274位患者作為研究樣本。

2.統(tǒng)計(jì)方法

使用Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，顯著性水平選取α=0.05。采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，采用計(jì)數(shù)方法對(duì)分類數(shù)據(jù)進(jìn)行描述；采用t檢驗(yàn)對(duì)比組間均值的差異，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)比組間構(gòu)成比的差異；采用多因素線性回歸模型及可變截距和可變斜率多水平混合效應(yīng)模型分析住院總費(fèi)用的影響因素，病種作為水平引入多水平模型。

3.特征變量及解釋

人口學(xué)變量包括年齡和性別；其他診斷數(shù)量指除了主要診斷(第1診斷)外，病案首頁(yè)填寫的診斷數(shù)量，取值范圍0～10；入院途徑包括門診、急診和其他；離院方式包括醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院和其他，樣本中無(wú)死亡患者；住院總費(fèi)用指病案首頁(yè)中填寫的總費(fèi)用。

結(jié) 果

1.樣本特征及差異

DRGs付費(fèi)前平均年齡低于付費(fèi)后的平均年齡(P<0.001)。DRGs付費(fèi)前后兩組手術(shù)、入院途徑和離院方式的構(gòu)成差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，DRGs付費(fèi)后住院總費(fèi)用高于DRGs付費(fèi)前的住院總費(fèi)用(P<0.001)，DRGs付費(fèi)前后病種的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表1。

2.住院總費(fèi)用影響因素的回歸結(jié)果

本研究擬合了多元線性回歸模型1(以病種做為指示變量)、多水平模型2(變截距-變斜率，DRGs付費(fèi)的斜率隨水平而異)以及多水平模型3(變截距-變斜率，DRGs付費(fèi)和手術(shù)的斜率都隨水平而異)。因模型3的信息準(zhǔn)則(AIC和BIC)最小，故選擇模型3和模型1進(jìn)行對(duì)比。在3個(gè)模型中年齡、手術(shù)、入院途徑和其他診斷數(shù)量都是住院患者總費(fèi)用的影響因素(P均<0.05)。在模型1中DRGs付費(fèi)對(duì)住院患者總費(fèi)用無(wú)影響(β=-107.23，95%CI：-388.2～173.7，P=0.445)；在模型3中DRGs付費(fèi)是住院患者總費(fèi)用的影響因素，并且DRGs付費(fèi)前的住院患者總費(fèi)用低于DRGs付費(fèi)后(β=-558.03，95%CI：-1174.3～-1.8，P=0.045)，詳見(jiàn)表2。

討 論

1.推進(jìn)DRGs付費(fèi)進(jìn)程，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化

DRGs付費(fèi)后產(chǎn)科患者的住院總費(fèi)用略高于DRGs前。在病種作為分組變量的回歸中，DRGs付費(fèi)的效應(yīng)值為-107.23(P=0.445)；在多水平模型中，DRGs付費(fèi)的效應(yīng)值為-588.03(95%CI：-1174.3～-1.8)。多水平模型3與模型1相比，受異常或極端值的影響小，并且多水平模型具有更好的外推性。雖然DRGs付費(fèi)后樣本的年齡、是否手術(shù)和其他診斷數(shù)量與付費(fèi)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但控制這些因素后，DRGs付費(fèi)依然是總費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。在國(guó)內(nèi)外的研究中，醫(yī)療和醫(yī)院管理者都廣泛認(rèn)識(shí)到DRGs付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，它促使醫(yī)院和醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)患者診治標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的規(guī)范化管理，體現(xiàn)疾病診治中的工作量投入，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化。合理化意味著不同病種的醫(yī)療支出會(huì)有增減，能夠?qū)崿F(xiàn)病人、醫(yī)院和醫(yī)保的三贏[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)DRGs付費(fèi)后產(chǎn)科患者的住院總費(fèi)用略有升高，這提示DRGs付費(fèi)使醫(yī)療費(fèi)用合理，說(shuō)明合理化并不意味著總是降低醫(yī)療費(fèi)用，而是促使醫(yī)療費(fèi)用更加接近醫(yī)療實(shí)際支出和成本，更好地體現(xiàn)醫(yī)療的公平性。推進(jìn)DRGs付費(fèi)能夠促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理化，符合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的戰(zhàn)略方針。

表1 DRGs付費(fèi)前后兩組樣本的特征描述及差異分析

2.加強(qiáng)手術(shù)過(guò)程管理，促進(jìn)診療過(guò)程規(guī)范化

手術(shù)的效應(yīng)為3965元，它對(duì)總費(fèi)用的影響最大。不同的病種所接受的手術(shù)或者操作的費(fèi)用有很大差異(如頭位順產(chǎn)患者接受的會(huì)陰裂傷縫合術(shù)與無(wú)指征剖宮產(chǎn)的單胎分娩患者接受的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù))，故對(duì)于不同病種手術(shù)所具有的效應(yīng)必然存在差異，但是我們還無(wú)法評(píng)價(jià)手術(shù)和操作的復(fù)雜程度。DRGs要求在首頁(yè)中盡量全面填寫診斷和手術(shù)及操作，這會(huì)使醫(yī)生將以前在首頁(yè)中習(xí)慣性忽略的操作補(bǔ)充到首頁(yè)中(如手轉(zhuǎn)胎位和利凡諾羊膜腔注射等)，導(dǎo)致DRGs后手術(shù)患者的比例升高。模型3調(diào)整了手術(shù)對(duì)DRGs付費(fèi)效應(yīng)的混淆作用后，DRGs付費(fèi)對(duì)總費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)手術(shù)是DRGs總費(fèi)用的影響因素。這提示醫(yī)院管理者需要對(duì)手術(shù)操作填寫的全面性和完整性進(jìn)行重點(diǎn)管理，對(duì)接受手術(shù)或者操作(包括治療性操作和診斷性操作)的患者區(qū)分評(píng)價(jià)和區(qū)別管理，以便控制和規(guī)范患者的診療過(guò)程，使患者總費(fèi)用趨于合理。

表2 住院總費(fèi)用影響因素(模型1和3)的回歸結(jié)果

3.提升首頁(yè)填寫質(zhì)量，促進(jìn)其他診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)化

其他診斷數(shù)量的效應(yīng)為547.5元，與DRGs付費(fèi)的效應(yīng)相當(dāng)，可見(jiàn)其他診斷數(shù)量對(duì)總費(fèi)用的影響不容

忽視。在本研究中，DRGs付費(fèi)后的其他診斷數(shù)量高于DRGs付費(fèi)前，而診斷數(shù)量又是總費(fèi)用的獨(dú)立影響因素，所以，其他診斷數(shù)量降低了DRGs的效應(yīng)，是DRGs付費(fèi)對(duì)總費(fèi)用效應(yīng)的重要影響因素。其他診斷數(shù)量在一定程度上能夠反映病例的嚴(yán)重程度，其他診斷數(shù)量越多的患者病情可能越重，所需費(fèi)用可能越多[8]。DRGs付費(fèi)促使醫(yī)生更加完善地填寫住院病案首頁(yè)的診斷，使其能全面體現(xiàn)患者的實(shí)際治療過(guò)程。但是，首頁(yè)中其他診斷的填寫需要制定更加精細(xì)化的規(guī)范或者技術(shù)方案，可以通過(guò)參考總費(fèi)用探索首頁(yè)診斷填寫的管理，以便使診斷填寫能客觀體現(xiàn)患者的疾病特征。

綜上，DRGs付費(fèi)能夠促進(jìn)產(chǎn)科患者費(fèi)用合理化。在全國(guó)實(shí)施DRGs付費(fèi)的形勢(shì)下，醫(yī)院推進(jìn)DRGs管理、重視手術(shù)患者管理和首頁(yè)填寫質(zhì)量才能夠適應(yīng)DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的要求。