中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院圖書館(110004)

方 麗

【提 要】 目的 利用美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫SEER(surveillance，epidemiology，and end results)對絕經(jīng)后早期宮頸癌患者的預(yù)后因素展開研究，以指導(dǎo)臨床預(yù)后判斷和治療決策。方法 從SEER數(shù)據(jù)庫中提取的變量有患者人口學(xué)特征、腫瘤特征、治療方式和生存結(jié)果。采用Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線，并采用log-rank檢驗評估曲線之間的統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果 年齡增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、無伴侶(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、腫瘤組織學(xué)分級低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手術(shù)治療(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌總生存率的獨立預(yù)后因素。城鄉(xiāng)因素未被納入CSS的Cox回歸模型。腫瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預(yù)后因素。結(jié)論 年齡增加、組織學(xué)分級低分化、腺癌、不接受手術(shù)治療會增加絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌患者的死亡風(fēng)險，有伴侶、Ⅰ期腫瘤對于絕經(jīng)后早期宮頸癌患者總體生存狀況來說具有一定保護(hù)作用。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病歷程較長，是目前唯一可預(yù)防和早期診斷的婦科癌性腫瘤[1]。有研究表明，全年齡段或年輕女性早期宮頸癌的預(yù)后與陽性淋巴結(jié)數(shù)量[2]、腫瘤大小[3]、伴侶狀態(tài)[4]、淋巴脈管間隙浸潤[5]等因素有關(guān)，但對于絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌的預(yù)后因素分析卻少有研究。由于老年婦女宮頸癌發(fā)病率較高，早期宮頸癌預(yù)后因素的分析對于臨床治療具有重要意義，本文利用美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫SEER(surveillance，epidemiology，and end results)對絕經(jīng)后早期宮頸癌患者的預(yù)后因素展開研究，以指導(dǎo)臨床預(yù)后判斷和治療決策。

資料和方法

1.數(shù)據(jù)來源

SEER數(shù)據(jù)庫于1973年啟動，由國家癌癥研究所支持和管理，是美國最大的人群腫瘤登記數(shù)據(jù)庫。SEER數(shù)據(jù)庫可公開獲取，數(shù)據(jù)記錄包括患者的注冊編號、個人信息、原發(fā)病灶部位、腫瘤尺寸、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等信息。

我們使用SEER*Stat 8.3.5來提取SEER 18 Regs Research Data + Hurricane Katrina Impacted Louisiana Cases，Nov 2016 Sub(1973-2014 varying)的數(shù)據(jù)集。在提取的病例中，2004年至2014年間絕經(jīng)后早期宮頸癌患者被納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)診斷年齡≥50歲；(2)確診年份為2004-2014年；(3)病理診斷為宮頸癌；(4)FIGO分期為IA，IA1，IA2，IB，IB1，IB2，IIA。篩選收集得到6180例符合標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后早期宮頸癌患者。

2.臨床資料

從SEER數(shù)據(jù)庫中提取的變量有患者人口學(xué)、腫瘤特征、治療方式和生存結(jié)果?；颊呷丝诮y(tǒng)計學(xué)特征包括年齡(50～54、55～59、60～64、65～69、70～74、75～79、80～84、85+)，婚姻狀況(單身、有伴侶、無伴侶和未知)，城鄉(xiāng)分布(農(nóng)村、縣、城市)。腫瘤特征包括國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期(IA、IA1、IA2、IB、IB1、IB2、IIA)，腫瘤大小(<2cm、2～3.9cm、4～5.9cm、≥6cm)，腫瘤分級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)，組織學(xué)分類(鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、鱗腺癌和其他)。治療方式包括手術(shù)和非手術(shù)，清除淋巴結(jié)數(shù)量(1～3個、4個以上，其他和未知)。有文獻(xiàn)表明，Ⅰ期腫瘤大小2cm和4cm的進(jìn)一步尺寸細(xì)分有預(yù)后意義[3]，故本研究中腫瘤大小以2cm和4cm為截斷點。生存結(jié)果包括宮頸癌特異性生存率和包含所有原因的總生存率。

3.統(tǒng)計分析

利用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。單變量分析采用Kaplan-Meier法檢測生存結(jié)果，構(gòu)建生存曲線，并采用log-rank檢驗評估曲線之間的統(tǒng)計學(xué)差異。Cox比例風(fēng)險回歸模型用于確定多變量分析中疾病特異性生存和總體生存的獨立預(yù)后因素。

結(jié) 果

1.人口學(xué)特征，臨床病理學(xué)和治療特征

6180位絕經(jīng)后早期宮頸癌患者中位年齡60.9歲(范圍為50～98歲)，人口學(xué)特征、臨床病理學(xué)和治療特征列于表1。絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌的發(fā)病率根據(jù)年齡、伴侶、城鄉(xiāng)分布情況不同而有所不同，年齡在50～59歲之間、有伴侶、來自于縣的患者發(fā)病率高。

2.生存率及生存曲線分析

絕經(jīng)后早期宮頸癌患者5年疾病特異性生存率(CSS)和5年總生存率(OS)列于表2。圖1所示的絕經(jīng)后早期宮頸癌患者1年、3年、5年和10年的CSS分別為97.2%、92%、89.2%、86%(圖1A)，1年、3年、5年和10年的OS分別為92.6%、80.9%、72.2%、49.2%(圖1B)。有伴侶，來自于縣，IA1/IA2期腫瘤，分化良好，腫瘤小于2cm，患有腺鱗癌，接受手術(shù)治療，進(jìn)行淋巴結(jié)清除的患者有較好的CSS和OS(P<0.05)(表2)。各因素特異性生存曲線分析見圖2。

表1 人口學(xué)特征，臨床病理學(xué)和治療特征

表2 絕經(jīng)后早期宮頸癌患者5年疾病特異性生存率(CSS)和5年總體生存率(OS)

3.預(yù)后因素

將上述因素引入Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行多變量分析。結(jié)果顯示(表3)，年齡增加(CSS：HR=2.068，95%CI：1.680～2.545，P<0.05)、腫瘤組織學(xué)分級低分化(CSS：HR=2.173，95%CI：1.448～3.259，P<0.05)、腫瘤尺寸4cm以上(CSS：HR=2.401，95%CI：1.673～3.447，P<0.05)、不接受手術(shù)治療(CSS：HR=1.500，95%CI：1.191～1.890，P<0.05)是降低絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預(yù)后因素。年齡增加(OS：HR=2.750，95%CI：2.440～3.098，P<0.05)、無伴侶(OS：HR=1.154，95%CI：1.016～1.311，P<0.05)、腫瘤組織學(xué)分級低分化(OS：HR=1.290，95%CI：1.073～1.552，P<0.05)、腺癌(OS：HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)、不接受手術(shù)治療(OS：HR=1.348，95%CI：1.186～1.533，P<0.05)是降低絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌總生存率的獨立預(yù)后因素。城鄉(xiāng)因素未被納入CSS和OS的Cox回歸模型，腫瘤大小未被納入OS的Cox回歸模型。腫瘤分期IA1期(CSS：HR=0.276，95%CI：0.121～0.629，P<0.05；OS：HR=0.396，95%CI：0.280～0.562，P<0.05)是提高絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌特異性生存率的獨立預(yù)后因素。

圖1 絕經(jīng)后早期宮頸癌患者疾病特異性生存曲線(CSS)和總體生存曲線(OS)

圖2 各因素特異性生存曲線圖

表3 影響絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌預(yù)后的Cox回歸分析

討 論

本研究結(jié)果顯示：年齡增加、組織學(xué)分級低分化、腺癌、不接受手術(shù)治療是影響絕經(jīng)后早期宮頸癌患者總體生存狀況的獨立危險因素，有伴侶、Ⅰ期腫瘤對于絕經(jīng)后早期宮頸癌患者總體生存狀況來說具有一定保護(hù)作用。

年齡一直都被認(rèn)為是影響腫瘤預(yù)后的重要因素[6]，生存率通常隨年齡增長而下降。以往早期宮頸癌研究中，多將≥50歲患者群體劃為一組以分析不同年齡段患者的生存情況[7]，本研究中將≥50歲患者群體細(xì)劃分為3個年齡層次，與50～59歲早期宮頸癌患者相比，60～69歲和70歲以上早期宮頸癌患者的CSS[HR]和OS[HR]分別為1.289(95%CI：1.034～1.608，P<0.05)、2.068(95%CI：1.680～2.545，P<0.05)和1.526(95%CI：1.353～1.722，P<0.05)、2.750(95%CI：2.440～3.098，P<0.05)，年齡段的細(xì)分對于絕經(jīng)后婦女早期宮頸癌預(yù)后的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

不同伴侶情況和不同城鄉(xiāng)來源的絕經(jīng)后早期宮頸癌患者5年CSS和5年OS差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，無伴侶患者和來自于城市的患者5年CSS和5年OS降低。在年輕的早期宮頸癌患者中，婚姻狀況不是總體生存的重要預(yù)測指標(biāo)[4]，而在本研究中，有伴侶對于絕經(jīng)后早期宮頸癌患者的預(yù)后產(chǎn)生一定的積極作用。FIGO腫瘤分期、組織學(xué)分級、和腫瘤大小均與絕經(jīng)后早期宮頸癌患者5年CSS相關(guān)(P<0.05)，腫瘤分期IIA期、組織學(xué)分級未分化、腫瘤大小在4cm以上的患者5年CSS降低，與鱗狀細(xì)胞癌相比，腺癌患者存在更高的全因死亡風(fēng)險(HR=1.298，95%CI：1.148～1.468，P<0.05)。

IA2期和大部分IB1期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是改良根治性子宮切除術(shù)(Ⅱ類子宮切除術(shù))[7-8]，病變較大(>2cm)的IB1期宮頸癌患者通常將接受根治性子宮切除術(shù)(Ⅲ類子宮切除術(shù))。改良根治性子宮切除術(shù)對低危的早期宮頸癌患者是一種有效的治療方法。一項回顧性病例系列研究納入了1253例經(jīng)改良根治性子宮切除術(shù)治療的女性，隨訪12年時的復(fù)發(fā)率情況為：IA期1/104，0.1%；IB1期40/762，5%[9]。積極接受手術(shù)治療對于絕經(jīng)后早期宮頸癌患者具有重要的預(yù)后意義。在接受手術(shù)分期或淋巴結(jié)切除清掃術(shù)的患者中，受累淋巴結(jié)的數(shù)目也會影響預(yù)后[10]，但本研究中清除1～3個和清除4個以上淋巴結(jié)的患者組內(nèi)CSS比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.550)。

有研究表明，與白人相比，非洲裔美國人女性的宮頸癌死亡率風(fēng)險比(HR)為1.41(95%CI：1.32～1.51)[11]。本研究中種族因素(黑人、白人、亞洲裔、其他)對于絕經(jīng)后早期宮頸癌CSS和OS的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，故未列入本文內(nèi)容。本文預(yù)后因素分析的結(jié)果與我國相應(yīng)的人群是否存在種族間的差異尚需進(jìn)一步論證。