遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點實驗室(110847)

隋國媛 賈連群 楊關(guān)林△

【提 要】 目的 探討女性冠心病患者抑郁癥狀流行狀況及其影響因素，為改善女性冠心病患者的心理健康提供依據(jù)。方法 以沈陽市某醫(yī)院185名女性冠心病患者為研究對象，應(yīng)用病人健康問卷(PHQ-9)、D型人格量表(DS14)、一般自我效能量表(GSES)、韌性量表(RS)、希望量表(HHI)、樂觀量表(LOT-R)，采用χ2檢驗和logistic回歸分析方法探討女性冠心病患者抑郁癥狀流行狀況和其影響因素。結(jié)果 女性冠心病患者抑郁癥狀的流行率為49.7%。單因素χ2檢驗顯示：女性冠心病患者抑郁癥狀流行率在BMI、婚姻狀況、冠心病病程、D型人格、韌性和希望等變量上各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素logistic回歸進(jìn)一步提示：BMI(OR=2.79，95%CI：1.08～7.20)、冠心病病程(OR=0.19，95%CI：0.06～0.60)、D型人格(OR=5.04，95%CI：2.01～12.62)和希望(OR=0.16，95%CI：0.07～0.38)是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。結(jié)論 女性冠心病患者抑郁癥狀的流行率較高且受多因素影響。

《中國心血管病報告2017》推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1100萬，位居心血管疾病的第二[1]。冠心病發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)。研究顯示冠心病患者是抑郁癥狀的高危人群，尤其是女性[2-3]。因此我們需要更多關(guān)注女性冠心病患者的心理健康問題。已有研究發(fā)現(xiàn)年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、冠心病病程、D型人格等是冠心病患者抑郁癥狀的影響因素[4-5]。以上多為冠心病患者抑郁癥狀的消極影響因素，探討積極因素與冠心病患者抑郁癥狀關(guān)系研究相對較少。積極心理學(xué)是心理學(xué)領(lǐng)域的一場革命，也是人類社會發(fā)展史中的一個重要里程碑。一般自我效能、希望、樂觀和韌性是當(dāng)前積極心理學(xué)領(lǐng)域研究比較熱門的因素[6-8]。本研究將這四個積極因素與消極因素同時納入模型分析，有助于更全面了解冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。本研究以沈陽市某醫(yī)院185名女性冠心病患者為研究對象，探討女性冠心病患者抑郁癥狀的流行狀況及其影響因素，結(jié)果報告如下。

對象和方法

1.研究對象

2017年4月-2017年11月采用橫斷面調(diào)查方法，以沈陽市某醫(yī)院女性冠心病患者為研究對象，進(jìn)行自填式問卷調(diào)查。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華人民共和國衛(wèi)生部在2010頒布的《冠狀動脈硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心肌梗死和心絞痛患者；(3)女性；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)充血性心力衰竭，瓣膜性心臟病，心肌病，惡性心率失常等嚴(yán)重心血管疾病；(2)感染，惡性腫瘤，嚴(yán)重造血性疾病；(3)肝功能不全；(4)腎功能不全；(5)嚴(yán)重慢阻肺，肺心病或呼吸衰竭患者；(6)結(jié)締組織性疾??；(7)活動性肺結(jié)核或風(fēng)濕免疫疾病；(8)文盲，不能獨立完成量表或篩查過程中依從性差。根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入185名女性冠心病患者。缺失值超過20%問卷被視為無效[9]，本研究中沒有缺失值超過20%的問卷。

2.測量工具

(1)抑郁量表：采用Kurt Kroenke等人編制病人健康問卷(the patient health questionnaire，PHQ-9)[10]，該量表由9個條目構(gòu)成，評價在過去2周內(nèi)是否出現(xiàn)條目中癥狀，每個條目的評分標(biāo)準(zhǔn)從0(完全不會)到3(幾乎每天)。PHQ-9總分為27分，分值≥10分為存在抑郁癥狀[10]。該量表的Cronbach’s α為0.87。

(2)人格量表：采用Johan Denollet編制的D型人格量表(the 14-item type D scale，DS14)[7]，由14個條目組成，分為消極情感(7個條目)和社交抑制(7個條目)兩個維度，各條目的評分標(biāo)準(zhǔn)從0(不符合)到4(很符合)，兩維度分值均≥10分為D型人格[11]。該量表的Cronbach’s α為0.81。

(3)積極心理資源相關(guān)量表

①一般自我效能量表：采用由Schwarzer等人編制的一般自我效能量表(general self-efficacy scale，GSES)，該量表包括10個條目，從1分(完全不正確)到4分(非常正確)?？偡譃?0分，分值越高，一般自我效能水平越高[12]。將一般自我效能得分以中位數(shù)(25.00)為截斷點分為高低兩組[13]。該量表的Cronbach’s α為0.82。

②韌性量表：采用由Block等人編制的韌性量表(the resilience scale-14，RS)[14]，該量表共有14個條目，從1分“很不符合”到4分“很符合”。總分為56分，分值越高，韌性水平越高[12]。將韌性得分以中位數(shù)(37.00)為截斷點分為高低兩組[15]。該量表的Cronbach’s α為0.79。

③希望量表：采用由Herth編制的Herth希望量表(the Herth hope index，HHI)，該量表一共12個條目，包括與他人保持親密關(guān)系、采取的積極行動、對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度等三個維度[16]。從1分“非常反對”到4分“非常同意”，總分為48分，36分及以上為高水平[16]。該量表的Cronbach’s α為0.76。

④樂觀量表：采用由Scheier 等人編制的生活定向測驗修訂版(life orientation test-revised scale，LOT-R)[17]，該量表由10個條目構(gòu)成，從0分“非常不同意”到4分“非常同意”?？偡譃?4分，分值越高，樂觀水平越高[17]。將樂觀得分以中位數(shù)(13.00)為截斷點分為高低兩組[15]。該量表的Cronbach’s α為0.61。

(4)一般人口統(tǒng)計學(xué)特征：年齡、教育程度、婚姻狀況、BMI。

(5)冠心病相關(guān)特征：冠心病家族史、冠心病病程、冠心病分級。

3.統(tǒng)計方法

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。女性冠心病患者抑郁癥狀的單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有意義的變量納入到多因素分析中，多因素分析采用logistic回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這是一項自填式問卷調(diào)查，因此部分變量存在缺失值，我們將忽略缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析[18]。PHQ-9、DS14、GSES、RS、HHI和LOT-R中的缺失值采用均值替代[9]。

結(jié) 果

1.女性冠心病患者的基本情況

女性冠心病患者中，117人(72.7%)為55歲以上，52人(32.7%)BMI值≥24，151人(82.5%)已婚，8人(4.4%)教育程度為小學(xué)及以下，9人(6.8%)有冠心病家族史，114人(70.8%)冠心病病程在5年以下，103人(66.9%)冠心病分級為Ⅱ級，92人(49.7%)存在抑郁癥狀(表1)。

2.女性冠心病患者抑郁癥狀的單因素分析

由表2所示，冠心病患者抑郁癥狀流行率在BMI、婚姻狀況、冠心病病程、D型人格、韌性和希望等變量上各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.各因素與女性冠心病患者抑郁癥狀的多因素logistic回歸

由表3所示，BMI(OR=2.79，95%CI：1.08～7.20)、冠心病病程(OR=0.19，95%CI：0.06～0.60)、D型人格(OR=5.04，95%CI：2.01～12.62)和希望(OR=0.16，95%CI：0.07～0.38)是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。

表1 女性冠心病患者的基本情況

表2 女性冠心病患者抑郁癥狀的單因素分析

表3 女性冠心病患者抑郁癥狀的多因素logistic回歸

*各變量賦值方式：抑郁癥狀：“PHQ-9<10”為“0”，“PHQ-9≥10”為“1”；BMI：“BMI<24”為“0”，“BMI≥24”為“1”；“冠心病病程<5年”為“0”，“冠心病病程5-10年”為1，“冠心病病程>10年”為“2”；D型人格：“否”為“0”，“是”為“1”；希望：“<36”為“0”，“≥36”為“1”。

討 論

我國心血管病死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其患病率及死亡率仍處于持續(xù)上升階段[1]。中國冠心病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治冠心病刻不容緩。冠心病發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)，因此冠心病患者的心理健康問題受到廣泛關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)女性冠心病患者抑郁癥狀流行率為49.7%，高于中國普通人群(33.3%)[19]，荷蘭冠心病患者(34%)[20]，美國冠心病患者(17.4%)[21]。因此，我國女性冠心病患者抑郁癥狀流行率較高。

本研究顯示，BMI、婚姻狀況、冠心病病程、D型人格、韌性、希望是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。與女性冠心病患者BMI<24組相比，BMI≥24組抑郁癥狀風(fēng)險高；與已婚/同居和離婚/分居/喪偶組相比，單身組抑郁癥狀風(fēng)險高；與冠心病病程<5年組相比，冠心病病程5～10年組和冠心病病程>10年組抑郁癥狀風(fēng)險低；與非D型人格組相比，D型人格組抑郁癥狀風(fēng)險高；與韌性≤37組相比，韌性>37組抑郁癥狀風(fēng)險低；與希望<36組相比，希望≥36組抑郁癥狀風(fēng)險低。多因素logistic回歸分析進(jìn)一步提示，BMI、冠心病病程、D型人格和希望是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。

多因素logistic回歸分析顯示，BMI≥24可能是女性冠心病患者抑郁癥狀的危險因素，這與已有研究結(jié)果一致[22]。研究表明BMI與抑郁癥狀之間作用機制可能與hypothalamus-pituitary-adrenal(HPA)軸失調(diào)，炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗有關(guān)[23-26]。肥胖人群HPA軸處于激活狀態(tài)，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇水平升高，皮質(zhì)醇參與調(diào)節(jié)中腦和邊緣系統(tǒng)的情緒反饋，對小鼠腦內(nèi)長期注射皮質(zhì)醇可產(chǎn)生抑郁樣行為[23]。肥胖和抑郁癥均被認(rèn)為是一種“低度炎癥狀態(tài)”。動物研究表明高脂飲食誘導(dǎo)肥胖小鼠下丘腦中IL-6、TNF-α等炎癥因子基因表達(dá)上調(diào)，這些炎癥因子可激活免疫反應(yīng)導(dǎo)致抑郁癥狀發(fā)生[26]。此外肥胖可引起胰島素抵抗，增加晚期糖基化終末產(chǎn)物，進(jìn)而引起抑郁癥狀[25]。因此，現(xiàn)BMI可能是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。

冠心病病程>10年可能是女性冠心病患者抑郁癥狀保護(hù)因素，這與已有研究結(jié)果一致[27]。冠心病病程5～10年組與冠心病病程<5年組相比抑郁癥狀流行率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而冠心病病程>10年組與冠心病病程<5年組相比抑郁癥狀流行率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與隨著病程的延長，患者逐漸適應(yīng)疾病有關(guān)[28]。但當(dāng)前多數(shù)研究結(jié)果表明冠心病病程長是抑郁癥狀危險因素[29-30]。本研究并不是基于大樣本量，在以后研究中需采用更大樣本量進(jìn)一步確認(rèn)女性冠心病患者病程與抑郁癥狀的關(guān)系。

D型人格可能是女性冠心病患者抑郁癥狀危險因素，這與已有研究結(jié)果一致[4]。本研究采用DS14量表，分為消極情感型和社交抑制型兩個方面，兩方面均定義大于等于10分為D型人格。消極情感型是指人更易憤怒、煩躁、焦慮，對生活抱有悲觀想法；而社交抑制型是指人在社會交往過程中感到緊張不安，沉默寡言，不愿吐露自己心聲。因此D型人格的女性冠心病患者抑郁癥狀風(fēng)險更高。

希望值高可能是女性冠心病患者抑郁癥狀保護(hù)因素，這與基于其他人群已有研究結(jié)果一致[6，31]。希望是一種體驗的過程、精神性過程、理性思考過程和相互關(guān)聯(lián)過程。體驗的過程是指不同個體對同一事物看法不同；精神性過程是指在面對困境時的主觀能動性；理性思考過程是指為實現(xiàn)目標(biāo)選擇理性思考；相互關(guān)聯(lián)過程是指希望水平受到各種人際關(guān)系影響，比如家屬、醫(yī)護(hù)人員或朋友給予情感上支持可提高患者希望水平[32]。本研究采用Herth希望量表測量女性冠心病患者希望水平，因此希望值高的女性冠心病患者在面對一些負(fù)面事件時更易采用積極手段來應(yīng)對，對自己充滿信心，會得到更多來自家屬、醫(yī)護(hù)人員或朋友情感上支持，進(jìn)而較少產(chǎn)生抑郁癥狀。

本研究首次從積極方面和消極方面等兩個方面探討女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)BMI、冠心病病程、D型人格和希望是女性冠心病患者抑郁癥狀的影響因素。因此，在制定降低女性冠心病患者抑郁癥狀策略和措施時，我們不僅要考慮人口統(tǒng)計學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、D型人格，還要以提高患者希望水平為切入點，來減少女性冠心病患者抑郁癥狀的發(fā)生。