濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 “健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心(261053)

陳方廳 趙春文 于倩倩△ 尹文強(qiáng) 黃冬梅 孫 葵 陳鐘鳴 郭洪偉

【提 要】 目的 分析我國2017年全科醫(yī)生人力資源配置情況，并預(yù)測2020年全科醫(yī)生數(shù)，為全科醫(yī)生配置提供參考。方法 利用集聚度和灰色預(yù)測法，分析我國全科醫(yī)生資源配置的公平性與政策目標(biāo)的實現(xiàn)度。結(jié)果 2017年我國全科醫(yī)生252717人，每萬居民全科醫(yī)生1.82名，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生中全科醫(yī)生占比較低(7.45%)。東中西部全科醫(yī)生的注冊率分別為41.75%、35.73%、30.82%。從集聚度看，東部地區(qū)按地理面積配置(4.90)過度集中，按人口配置(1.33)略微集中；中部地區(qū)按地理面積配置(1.42)略微集中，但按人口配置(0.80)不足；西部地區(qū)按地理面積配置(0.38)和人口配置(0.73)均不足。預(yù)測2020年我國全科醫(yī)生達(dá)366410人，其中，東中西部每萬居民全科醫(yī)生分別為3.33、2.37、1.77名。結(jié)論 目前亟需高度重視西部全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)與引進(jìn)，以保證資源配置的公平性。建議加大政府投入力度，將醫(yī)療資源向西部傾斜，鼓勵東部地區(qū)對口支援西部，大力發(fā)展西部地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育，建立健全全科醫(yī)生的激勵機(jī)制和績效考核機(jī)制，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，并積極引入“互聯(lián)網(wǎng)+”賦能全科醫(yī)生以提高其服務(wù)能力和效率。

全科醫(yī)生指經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)的專門培訓(xùn)，以初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為主要實踐場所，為社區(qū)內(nèi)的人員提供綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防性保健、常見疾病的治療及轉(zhuǎn)院診治，居民健康管理、慢性病管理以及患者診后康復(fù)管理等服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，是居民的健康“守門人”。國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，指出到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生[1]。不同地區(qū)全科醫(yī)生地理配置和人口配置的公平性是居民能否獲取衛(wèi)生服務(wù)的重要影響因素。本文利用集聚度分析我國2017年全科醫(yī)生的人力資源配置的公平性，并運用灰色預(yù)測方法預(yù)測我國2020年的全科醫(yī)生的配置情況，為我國全科醫(yī)生的人才資源配置提供參考。

資料來源與方法

1.資料來源

以我國31個省、自治區(qū)及直轄市的全科醫(yī)生數(shù)據(jù)為研究資料。各地區(qū)年末人口數(shù)、轄區(qū)面積的資料來源于《中國統(tǒng)計年鑒》(2018年)[2]；全科醫(yī)生數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(2018年)[3]。

2.方法

(1)經(jīng)濟(jì)區(qū)劃分參照《2018中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》進(jìn)行劃分。

(2)全科醫(yī)生注冊率指注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)占注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)與取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的人數(shù)之和的比例[4]。

(3)灰色預(yù)測方法 GM(1,1) 適用于短期預(yù)測和波動性較弱的預(yù)測，符合本研究數(shù)據(jù)的特點，預(yù)測有較高準(zhǔn)確性[5-6]。

(4)集聚度

集聚度是衡量某一區(qū)域衛(wèi)生資源聚集程度，并測算某區(qū)域內(nèi)不同組之間衛(wèi)生資源配置的差異[7]。全科醫(yī)生資源集聚度基于地理面積的指標(biāo)和人口數(shù)量兩個維度進(jìn)行評價分析。公式如下：

地理集聚度,公式：HRADi=(HRi/Ai)/(HRn/An)，其中，HRADi表示地區(qū)i全科醫(yī)生按地理面積配置的集聚度分析，HRi是地區(qū)i擁有的全科醫(yī)生數(shù)量，HRn是全國全科醫(yī)生總量，Ai是地區(qū)i的土地面積，An是全國土地面積。

人口集聚度，公式=HRADi/PADi=(HRi/Pi)/(HRn/Pn)，表示地區(qū)i全科醫(yī)生數(shù)按人口配置的集聚度分析，其中HRi是地區(qū)i擁有的全科醫(yī)生數(shù)量，HRn是全國全科醫(yī)生總量，Pi是地區(qū)i的人口數(shù)量，Pn是全國人口數(shù)量。

評價標(biāo)準(zhǔn)：若地理集聚度=1，即全科醫(yī)生資源在該區(qū)域按地理配置處于絕對公平，若地理集聚度愈接近于1，即按地理配置公平性越好；若某區(qū)域人口集聚度=1，表示該區(qū)域的全科醫(yī)生數(shù)量按人口配置處于絕對公平，人口集聚度愈接近于1，即按人口配置公平性越好[8]。

結(jié) 果

1.2017年我國全科醫(yī)生資源配置分析

2017年我國全科醫(yī)生數(shù)為252717，其中東部、中部和西部分別是139473人，63269人和49975人，占全國全科醫(yī)生數(shù)的比例分別是55.19%，25.04%和19.78%，東部地區(qū)是西部地區(qū)的2.8倍，是中部的2.2倍，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生中全科醫(yī)生占比為7.45%。從具體省區(qū)市分析，西藏的全科醫(yī)生數(shù)最少(247人)，浙江的最多(30467人)。2017年每萬人口的全科醫(yī)生數(shù)平均1.82人，其中，東部、中部和西部分別是2.42、1.46和1.33人，東部地區(qū)是西部地區(qū)的1.8倍。從具體省區(qū)市分析，西藏(0.73)和陜西(0.93)每萬名居民全科醫(yī)生數(shù)不足1人，浙江(5.39)、北京(3.96)、上海(3.51)、江蘇(3.43)、廣東(2.03)、青海(2.06)和天津(2.41)每萬人口全科醫(yī)生數(shù)2～6人，湖南(1.03)、云南(1.09)、江西(1.14)等22省市區(qū)每萬人口的全科醫(yī)生數(shù)在1～2人。

2.2017年我國不同地區(qū)及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生注冊率分析

2017年我國全科醫(yī)生的注冊率僅為38.08%，注冊全科醫(yī)生僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的2.8%。按不同地區(qū)分析，東部、中部和西部地區(qū)的注冊率分別為41.75%、35.73%、30.82%，按不同機(jī)構(gòu)分析，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的注冊率分別為22.72%、49.24%和37.13%，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊率是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的1.3倍，見表1。

3.2017年我國各省區(qū)市全科醫(yī)生資源配置的集聚度分析

(1)按地理面積配置分析：從不同區(qū)域看，東部、中部和西部全科醫(yī)生集聚度分別為4.90、1.42、0.28，東部地區(qū)集聚度過于集中，中部地區(qū)配置較公平，但西部地區(qū)配置明顯不足，公平性較差。從不同省區(qū)市看，廣西全科醫(yī)生集聚度等于1，按地理規(guī)模配置處于絕對公平；四川省(0.89)、陜西省(0.66)、寧夏回族自治區(qū)(0.53)等10個省區(qū)市的集聚度小于1，說明其全科醫(yī)生資源按地理面積配置不足，其中新疆(0.1)、青海(0.06)、西藏(0.01)等西部地區(qū)的集聚度均低于0.1，全科醫(yī)生資源配置的公平性很差；上海市(51.20)、北京市(19.90)、天津市(11.97)、浙江省(10.97)的全科醫(yī)生集聚度均超過10，上述地區(qū)全科醫(yī)生按照地理面積配置過于集中。

(2)按人口配置分析：從不同區(qū)域看，東部、中部和西部分別為1.33、0.80、0.73，中西部地區(qū)的比值小于1，說明全科醫(yī)生資源按人口配置不足，公平性較差，東部地區(qū)高于1，說明全科醫(yī)生按照人口配置過于集中。從不同省區(qū)市看，新疆(1)全科醫(yī)生資源按人口配置處于絕對公平；福建(0.97)、吉林(1.04)、山西(0.95)的比值趨近于1，說明其全科醫(yī)生資源按人口配置公平性較好；而浙江省(2.96)、北京(2.18)、上海(1.93)比值位于前三位，遠(yuǎn)大于1，說明這些地區(qū)全科醫(yī)生資源按人口配置過于集中；西藏(0.4)、陜西(0.51)地區(qū)的比值小于1，說明全科醫(yī)生資源相對缺乏，按人口配置不足。見表2。

表2 2017年我國不同地區(qū)全科醫(yī)生集聚度分析

4.2020年我國全科醫(yī)生配置的預(yù)測分析

根據(jù)我國不同省區(qū)市2012-2017年全科醫(yī)生的數(shù)據(jù)以及人口總數(shù)，運用灰色預(yù)測方法GM(1,1),通過建立全科醫(yī)生數(shù)的時間序列、求級比、GM(1,1)建模、模型預(yù)測等具體步驟，預(yù)測我國2020年全科醫(yī)生數(shù)、每萬居民全科醫(yī)生數(shù)以及人口總數(shù)，結(jié)果為：到2020年我國全科醫(yī)生達(dá)366410人，每萬居民全科醫(yī)生數(shù)達(dá)2.59名，基本實現(xiàn)2020年全科醫(yī)生數(shù)達(dá)30萬人以上，每萬名居民有2～3名全科醫(yī)生的政策目標(biāo)。比較東中西部地區(qū)，東中部的每萬居民全科醫(yī)生數(shù)分別為3.33、2.37名，能夠?qū)崿F(xiàn)2020年的政策目標(biāo)，而西部地區(qū)為1.77名，離目標(biāo)仍有一定差距。從不同省區(qū)市來看，2020年，浙江的每萬居民全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到7名，江蘇、天津、上海等6個省市均超過3名，但山東(1.98)、海南(1.93)、江西(1.84)等12個省區(qū)市較難實現(xiàn)其政策目標(biāo)。見表3。

表3 2020年我國不同地區(qū)全科醫(yī)生資源預(yù)測分析

討 論

1.我國全科醫(yī)生資源配置總量不足，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生中全科醫(yī)生占比低

近年來，我國政府高度重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)，陸續(xù)出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(2011年)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(2018年)等政策文件。但由于我國全科醫(yī)生教育培養(yǎng)體系建設(shè)起步較晚，截止2017年，我國每萬居民全科醫(yī)生數(shù)平均為1.82名，全科醫(yī)生數(shù)量不足，導(dǎo)致工作壓力大，工作滿意度低，容易工作倦怠等問題[9-11]。建議建立全科醫(yī)生工作支持系統(tǒng)，合理安排全科醫(yī)生的工作強(qiáng)度，優(yōu)化工作環(huán)境，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，利用信息化技術(shù)賦能全科醫(yī)生，實現(xiàn)線上簽約、線上咨詢、慢性病藥品配送上門、遠(yuǎn)程診療疾病等新的服務(wù)模式，減少全科醫(yī)生的工作壓力，提高服務(wù)效率[12-14]。我國雖然提倡多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，如“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，但轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)模式，所在單位需繼續(xù)支付員工薪酬，并存在培訓(xùn)合格后技術(shù)骨干流失的風(fēng)險，導(dǎo)致相關(guān)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)動力不足，無法保證培訓(xùn)質(zhì)量[4]。目前轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)模式只是政府為解決全科醫(yī)生荒的緩兵之計,要真正提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)基層首診，促進(jìn)分級診療的有序格局，要建立以“5+3”全科醫(yī)生為主體，以“3+2”助理全科醫(yī)生為補充的全科醫(yī)生隊伍，才有助于改變目前我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生中全科醫(yī)生占比(7.45%)低，與英國、美國等發(fā)達(dá)國家占比(30%～60%)差距大的困境。

2.我國全科醫(yī)生資源地域配置不均衡，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的注冊率低

我國東中西部全科醫(yī)生資源的配置不均衡，中東部地區(qū)相對集中、過剩，而西部地區(qū)配置明顯不足，且預(yù)測到2020年西部地區(qū)仍不能實現(xiàn)每萬名居民2～3名全科醫(yī)生的政策目標(biāo)。另外，我國全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的注冊低，尤其是西部地區(qū)，僅為30.82%。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的注冊率在一定程度上反映全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，有研究指出，注冊率的高低與政府衛(wèi)生投入呈中度正相關(guān)[4]。而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，更需要全科醫(yī)生發(fā)揮“健康”守門人和“費用”守門人的作用，因此加強(qiáng)西部地區(qū)全科醫(yī)生的人才隊伍建設(shè)，均衡地區(qū)間的資源配置是亟需解決的問題。基于此，提出以下建議：一是政府加強(qiáng)宏觀調(diào)控，加大對西部地區(qū)的財政投入力度，提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊率，鼓勵大中城市醫(yī)院對西部基層醫(yī)院對口支援，保障全科醫(yī)生資源建設(shè)和梯隊儲備[15]；二是結(jié)合西部地區(qū)實際，制定合理的資源配置標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)展規(guī)劃，尤其是對全科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏的地區(qū)積極采取措施滿足需求。并將我國醫(yī)療資源向全科醫(yī)學(xué)專業(yè)傾斜、向西部地區(qū)傾斜，避免因經(jīng)濟(jì)差異而擴(kuò)大不公平；三是大力發(fā)展西部地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，積極開展“5+3”模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，落實做好“3+2”模式的助理全科醫(yī)生培育，保障其在培訓(xùn)期間的待遇, 并逐步提高補助標(biāo)準(zhǔn)[16]；四是建立健全全科醫(yī)生的激勵機(jī)制和績效考核機(jī)制，全面提高其薪酬待遇，完善職稱晉升政策，拓展其職業(yè)發(fā)展空間，適當(dāng)在子女教育、收入等方面給予政策傾斜[17]。