李平甘 孫怡 李棟方 何展文 周小琳 吳若豪 唐丹霞 羅向陽(yáng)

當(dāng)今社會(huì)，經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)日新月異以及社會(huì)對(duì)疾病預(yù)防工作日趨重視，常見(jiàn)的兒童急性感染性疾病的發(fā)病率逐年降低，慢性疾病取代急性疾病日漸成為一個(gè)較為突出的兒科問(wèn)題[1]。社會(huì)不僅關(guān)注慢性疾病對(duì)于身體和生命的影響，也關(guān)注其對(duì)心理行為的影響[2]。

慢性疾病兒童指的是罹患病程≥3月，且影響日常生活或需要特別照顧的兒童[3]。同胞關(guān)系(sibling relationship)是核心家庭中兄弟姐妹之間的彼此作用及互相影響而形成的心理關(guān)系[4]，是一種“強(qiáng)制性”的依戀關(guān)系[5]。二胎家庭中罹患慢性疾病的兒童的同胞關(guān)系對(duì)于兒童病情發(fā)展及恢復(fù)的影響不容忽視。本研究旨在通過(guò)對(duì)慢性疾病兒童的同胞關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，以求在新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，針對(duì)慢性疾病兒童進(jìn)行綜合治療，提高該群體的健康水平。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取2017年1月至2019年1月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科住院或兒科門(mén)診就診的二胎家庭中慢性疾病兒童75例作為研究組，其中男40例，女35例，年齡9～12歲，平均(9.7±1.3)歲；病程均超過(guò)3個(gè)月，其中癲疒間兒童33例，注意缺陷多動(dòng)障礙24例，抽動(dòng)障礙15例，肌營(yíng)養(yǎng)不良3例。采用1∶1配對(duì)法，選取75名同性別、同年齡、父母文化程度相似、無(wú)慢性疾病的兒童作為對(duì)照組，男40例，女35例，年齡9～12歲，平均(9.5±1.6)歲。兩組同胞個(gè)數(shù)分別為研究組68個(gè)家庭同胞為2個(gè)，5個(gè)家庭為3個(gè)，2個(gè)家庭為4個(gè)；對(duì)照組65個(gè)家庭同胞為2個(gè)，7個(gè)家庭為3個(gè)，3個(gè)家庭為4個(gè)。

二、方法

1.調(diào)查問(wèn)卷：研究組及對(duì)照組均填寫(xiě)同胞關(guān)系問(wèn)卷(Sibling Relationship Questionnaire ，SRQ)[6]、兒童抑郁自評(píng)量表(Depression Self-rating Scale for Children，DSRSC)[7]、兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children ，SASC)[8]及一般情況調(diào)查表。

采用 Furman 和Buhrmester 編制的SRQ[6]，測(cè)量?jī)和c其年齡差距最小的兄弟姐妹間的關(guān)系質(zhì)量，一共 49 道題目。積極的維度為親密，包括友誼、親密、感情和親社會(huì)行為(如幫助他人)，消極的維度包括沖突、權(quán)利比較和競(jìng)爭(zhēng)。問(wèn)卷回答分為5分，5分=極多，4分=多，3分=中等，2分=不多，1分=幾乎沒(méi)有。研究結(jié)果可以表明患病兒童與同胞的關(guān)系如何，評(píng)價(jià)包括同胞權(quán)力對(duì)比、同胞競(jìng)爭(zhēng)、同胞沖突及同胞親密4個(gè)方面。

DSRSC[7]共有18項(xiàng)，分為3個(gè)等級(jí)：無(wú)(0)、有時(shí)(1)和經(jīng)常(2)。按照國(guó)家常模分界評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)≥15量表總分稱為陽(yáng)性組。量表為負(fù)值，低分表示沒(méi)有抑郁，相反則存在抑郁。

SASC是輔助臨床診斷、科研及流行病學(xué)調(diào)查的篩查工具，由 La Greca 編制[8]。該量表包括兩個(gè)因素，即社會(huì)回避和痛苦，負(fù)面評(píng)價(jià)的恐懼。它是臨床兒童社交焦慮癥的有效篩查工具。按照中國(guó)城市兒童社會(huì)焦慮量表常模可知，量表總分大于等于11分則有可能出現(xiàn)社交焦慮癥。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組兒童在同胞關(guān)系各維度的得分對(duì)比

同胞權(quán)利對(duì)比維度、同胞競(jìng)爭(zhēng)維度、同胞沖突維度和同胞親密維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、兩組兒童抑郁和社交焦慮陽(yáng)性篩查率對(duì)比

研究組兒童的抑郁陽(yáng)性篩查率及社交焦慮陽(yáng)性篩查率較對(duì)照組明顯增高，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

三、兩組兒童抑郁和社交焦慮得分對(duì)比

兩組社交焦慮得分和抑郁得分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表1 兩組兒童在同胞關(guān)系各維度得分比較(n=75，分)Table 1 Sibling relationship scores in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表2 兩組兒童的抑郁及社交焦慮陽(yáng)性篩查率的比較(n=75，分)Table 2 Positive screening rates of depression or social anxiety in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表3 研究組與對(duì)照組兒童在抑郁和社交焦慮得分對(duì)比(單位：分)Table 3 Depression and social anxiety scores in the study and control groups (score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

四、兩組兒童同胞關(guān)系各維度得分與抑郁、社交焦慮得分的相關(guān)性分析

抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關(guān)(r= 0.30，P<0.001)，與同胞親密得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.30，P<0.001)；社交焦慮總分與同胞競(jìng)爭(zhēng)得分呈正相關(guān)(r=0.04P=0.005)，與同胞沖突得分呈正相關(guān)(r=0.30，P<0.001)。見(jiàn)圖1～圖4。

圖1 研究組抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關(guān)散點(diǎn)圖Figure 1 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of depression in the study group

圖2 研究組抑郁總分與同胞親密得分呈負(fù)相關(guān)散點(diǎn)圖Figure 2 A scatterplot of the intimacy score against the total score of depression in the study group

圖3 研究組社交焦慮總分與同胞競(jìng)爭(zhēng)得分呈正相關(guān)散點(diǎn)圖Figure 3 A scatterplot of the score of sibling competition against the total score of social anxiety in the study group

圖4 研究組社交焦慮總分與同胞沖突得分呈正相關(guān)散點(diǎn)圖Figure 4 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of social anxiety in the study group

討 論

同胞關(guān)系與親子關(guān)系、夫妻關(guān)系以及同伴關(guān)系一樣，為大部分個(gè)體生命中持續(xù)最久的關(guān)系，對(duì)個(gè)體發(fā)展的意義重大[9]。其中，后三種關(guān)系對(duì)個(gè)體發(fā)展的影響已獲眾多研究證實(shí)，只有同胞關(guān)系的研究尚未全面開(kāi)展[10]。國(guó)外眾多的研究發(fā)現(xiàn)，積極的同胞關(guān)系有益于兒童和青少年的身心健康發(fā)展[11-13]。而二胎家庭中罹患慢性疾病的兒童的同胞關(guān)系對(duì)于兒童病情發(fā)展及恢復(fù)的影響更不應(yīng)低估[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的同胞親密度顯著降低，同胞權(quán)利對(duì)比、沖突、競(jìng)爭(zhēng)顯著增多，與學(xué)者Dirks等的研究結(jié)論相似[15]。筆者推測(cè)可能與其反復(fù)尋醫(yī)問(wèn)診或住院，與同胞分離后產(chǎn)生失落、分離焦慮，并且擔(dān)心在校會(huì)落后于同伴，繼而產(chǎn)生煩躁、淡漠、恐懼、自卑感等，出現(xiàn)明顯的壓抑和社交退縮情緒，導(dǎo)致積極維度表現(xiàn)降低有關(guān)。由于對(duì)慢性疾病的后果，如癲疒間的抽搐發(fā)作、抽動(dòng)障礙的抽動(dòng)及發(fā)聲，反應(yīng)非常強(qiáng)烈，學(xué)齡期兒童擔(dān)憂失去同伴的交往和不能參加學(xué)校的各種活動(dòng)，自尊心無(wú)法體現(xiàn)，故導(dǎo)致同胞關(guān)系中消極維度的表現(xiàn)顯著增加。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，慢性疾病兒童抑郁、社交的焦慮陽(yáng)性率及得分均較對(duì)照組顯著增高。分析原因有：(1)學(xué)齡期某些慢性疾病的癥狀可能會(huì)受到同學(xué)的冷嘲熱諷，使患兒出現(xiàn)社交退縮。(2)某些父母可能要求孩子隱藏自己的癥狀及藥品，孩子由此產(chǎn)生對(duì)自己軀體疾病的內(nèi)疚感，引發(fā)曠課行為，導(dǎo)致學(xué)業(yè)成績(jī)下降及自卑感，繼而發(fā)生社交退縮、甚至社交恐懼。而研究組的抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關(guān)，與同胞親密得分呈負(fù)相關(guān)，可能與慢性疾病兒童因軀體疾病或發(fā)育行為障礙疾病反復(fù)就診、住院及治療，產(chǎn)生自卑感、孤獨(dú)感有關(guān)。個(gè)體的孤獨(dú)感可能誘發(fā)抑郁，影響其心理健康。再者，孤獨(dú)感也間接影響了同胞關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，研究組的社交焦慮總分與同胞競(jìng)爭(zhēng)得分呈正相關(guān)，與同胞沖突得分呈正相關(guān)，與張雪麗的研究結(jié)果相似[16]。推測(cè)可能是疾病的反復(fù)使患兒感到焦慮、厭煩、自卑和窘迫，使其與同胞交往產(chǎn)生障礙，因此，競(jìng)爭(zhēng)和沖突越多，則負(fù)面維度的得分越高，產(chǎn)生社交焦慮的可能性越大，反之亦然。

綜上所述，慢性疾病導(dǎo)致兒童的同胞積極行為降低，消極行為增加，同胞關(guān)系與社交焦慮、抑郁具有相關(guān)性。原因可能為：(1)慢性疾病，如癲疒間、抽動(dòng)、注意缺陷障礙(ADHD)本身共患焦慮抑郁的比例高于普通兒童人群。(2)軀體癥狀本身造成患兒不適，正常身體機(jī)能變化引起患兒出現(xiàn)焦慮、抑郁表現(xiàn)及自身意識(shí)的改變。(3)與正常兒童對(duì)比，慢性疾病使患病兒童的不良行為有所增加[17]。(4)家庭和學(xué)校對(duì)慢性疾病的反應(yīng)及措施，也有可能會(huì)增加兒童的心理負(fù)擔(dān)。建議在進(jìn)行長(zhǎng)期生物醫(yī)學(xué)干預(yù)的同時(shí)，予以慢性疾病兒童足夠的心理關(guān)注及預(yù)防措施，改善慢性疾病兒童的同胞關(guān)系，預(yù)防抑郁、社交焦慮、甚至同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙的發(fā)生。