楊中萬

摘 要：胸部外傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中屬于一種常見的損傷，當(dāng)胸部受外力作用時(shí)，極易產(chǎn)生肋骨骨折，骨折數(shù)量的多少將會(huì)法醫(yī)鑒定意見造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)p害當(dāng)事人的切身利益，或影響案件審判結(jié)果。為此，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，檢查肋骨骨折是一項(xiàng)不可缺少的內(nèi)容。本文通過了解造成肋骨骨折的原因，結(jié)合400例因胸部受創(chuàng)而實(shí)施MSCT檢查的患者影像資料，通過回顧性研究法進(jìn)行分析與探究。

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT;肋骨骨折;法醫(yī)學(xué)鑒定

當(dāng)前，國(guó)民經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人們的法律意識(shí)日益增強(qiáng)，因此，傷殘鑒定的人數(shù)也越來越多。在人體中胸部極易遭受外部創(chuàng)傷，甚至產(chǎn)生肋骨骨折情況。于年齡45歲以上的人群來講，其自身普遍存在慢阻肺、肝病、心臟病等病患，若出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折現(xiàn)象，極易引發(fā)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。日常生活中，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)間很短，一般委托雙方都希望盡快完成。為此在患者胸部出現(xiàn)外傷后，需通過法醫(yī)學(xué)鑒定驗(yàn)傷，為此，必須重視肋骨骨折，在保證診斷準(zhǔn)確的前提下，縮短閱片時(shí)間，為患者爭(zhēng)取治療的寶貴時(shí)間，為快速做出正確的鑒定意見提供參考。

1 造成肋骨骨折的原因

人體共24根肋骨，各12根分布于左右兩側(cè)，其中第4～7肋最易骨折，究其原因在于該部分肋骨自身解剖特點(diǎn)。而發(fā)生骨折最小幾率的為第1～2肋骨，僅為6.86%，原因在于其半徑小、骨體略寬，且附近存有骨性結(jié)構(gòu)，可起到支撐保護(hù)、肌肉組織緩沖等功能。在日常生活中，暴力傷、擠壓傷、摔傷等均會(huì)最常見的肋骨骨折原因，同時(shí)，在胸外部傷中最常見的類型共2類，即鈍性胸部損傷（法醫(yī)學(xué)鑒定）、穿透性胸部損傷，不同之處在于損傷暴力的性質(zhì)類型，而導(dǎo)致肋骨骨折最常見的工具為人體內(nèi)部或外部，如拳頭、棍棒等。或者說是直接或間接暴力原因。受外力暴擊造成患者胸部肋骨骨折時(shí)，可被看做是直接擊打部位，該暴力因素導(dǎo)致的肋骨骨折，一般其斷端折斷時(shí)朝向胸腔內(nèi)部，這種情況下，外力作用下不僅會(huì)產(chǎn)生肋骨骨折，還會(huì)損害骨折斷端附近的臟器。而通過間接暴力擊打患者胸部時(shí)，肋骨骨折處一般和暴力直接作用位置不同，在此作用點(diǎn)以外，此類外力下出現(xiàn)的骨折斷端折斷方向與胸腔不同，往往相背向外，若斷端與胸壁軟組織碰撞，常出現(xiàn)二次損傷，進(jìn)而產(chǎn)生血腫現(xiàn)象。

2 研究對(duì)象與方法

為做好肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定工作，本次研究納入了400例2013～2018年因胸部受創(chuàng)而實(shí)施MSCT檢查的患者影像資料，通過回顧性研究法進(jìn)行分析。其中年齡范圍為5～92歲，平均年齡46歲。男性264例，女性136例。針對(duì)上述患者均在胸部外傷后一周內(nèi)進(jìn)行檢查，可根據(jù)患者體型自動(dòng)調(diào)節(jié)MSCT掃描的相關(guān)參數(shù)，如管電壓、管電流值，0.33s/周為旋轉(zhuǎn)時(shí)間。在檢查時(shí)，除脊背部受損嚴(yán)重者外，其他均可采用常規(guī)仰臥位，通過無間隔一次性屏氣容積掃描。

重建：通過骨算法把MSCT一次掃描取得的原始軸位圖像做圖像薄層重建，使用層厚及間隔重疊參數(shù)分別為0.10cm、0.07cm。

在臨床應(yīng)用中，MSCT軸位圖像結(jié)合其圖像后處理技術(shù)（常規(guī)MPR）是當(dāng)前最常用、最準(zhǔn)確的肋骨骨折診斷方式。

按照肋骨骨折程度，可將其分為2種，1）完全性肋骨骨折;2）不完全性肋骨骨折。在法醫(yī)學(xué)鑒定中明確肋骨骨折是否為急性或陳舊性極為關(guān)鍵，為此，需根據(jù)影像鑒別不同時(shí)期的兩類肋骨骨折情況。在外傷后影像圖像內(nèi)針對(duì)不同時(shí)期內(nèi)存在的肋骨骨折現(xiàn)象，可呈現(xiàn)出不同的影像，從而得以區(qū)分。一般可將骨折愈合歸為4個(gè)階段，即傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)的血腫形成期—2周內(nèi)的纖維性骨痂形成期—4～8周的骨性骨痂形成期—8～12周的骨痂改建或再塑期。針對(duì)此次研究，均采用處于前2階段的骨折情況進(jìn)行分析。在確診肋骨骨折時(shí)，閱片者需對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、確定，一處骨折的確診是此次研究閱片者和金標(biāo)準(zhǔn)同為一根肋，并處于相同位置的診斷，可確診為肋骨骨折。若金標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)未將其確診為肋骨骨折，但在相同位置，閱片者則診斷為肋骨骨折，可將此結(jié)果定性為假陽性，反之，為假陰性。

3 研究結(jié)果

3.1 一般情況

此次初步篩選患者共400例，其中待CT Bone Reading軟件處理之后，僅有321例影像資料被拉伸，其余79例患者圖像內(nèi)存在肋骨缺失或肋骨分割不正確的情況，應(yīng)手動(dòng)校正。2min內(nèi)經(jīng)校正成功的共55例，其他14例因失敗可剔除，由此可得，本次研究共386例有效病例，需分為2組，其中A：197例，B：189例。

3.2 常規(guī)MPR和CPR對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果

金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果表明，存在肋骨骨折的患者共178例，比重為46.114%;共507根骨折的肋骨，骨折633處。其中，單處骨折、兩處骨折及3處骨折以上的比例分別為25.843%、19.540%、55.056%。此外，不存在肋骨顯著異常情況的為222例。

相比常規(guī)MPR，CPR的優(yōu)勢(shì)為定位準(zhǔn)確、清晰、連續(xù)性等。在肋骨骨折診斷中利用x2檢驗(yàn)對(duì)比分析上述2種方法的數(shù)量準(zhǔn)確率，顯示兩者存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.001），常規(guī)MPR的肋骨骨折診斷準(zhǔn)確率為79.147%，CPR的準(zhǔn)確率為87.520%，CPR的準(zhǔn)確率明顯較高。但當(dāng)研究指標(biāo)為骨折患者例數(shù)（p=0.275）、骨折肋骨數(shù)量（p=0.077）的情況下，即便CPR的準(zhǔn)確率相對(duì)較高，但兩者之間的差異仍不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.3 閱片時(shí)間

在平均閱片時(shí)間方面，常規(guī)MPR為66.730±3.450s，15～423s范圍;CPR為33.438±1.417s，6～132s范圍。CPR時(shí)間較短，可通過獨(dú)立樣本t對(duì)兩類診斷法的閱片時(shí)間進(jìn)行檢驗(yàn)分析，結(jié)果表明兩者之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=8.926，P<0.001）。

4 結(jié)束語

綜上所述，據(jù)研究可知，通過CT骨閱片軟件處理后，僅有321例（共400例）MSCT影像資料可一次成功被拉伸，而精2min內(nèi)手動(dòng)校正后可有55例仍能達(dá)到診斷規(guī)定，最終14例不符可剔除。此外，在創(chuàng)傷就診前期，患者仍處于嚴(yán)重疼痛階段，無法充分配合，屏氣不足極易出現(xiàn)呼吸偽影，從而出現(xiàn)肋骨展開圖像內(nèi)肋骨呈不規(guī)則變化，但在研究前期階段，閱片者已做相關(guān)培訓(xùn)工作，可準(zhǔn)確識(shí)別出呼吸偽影響，因此，在研究中，此問題對(duì)最終診斷結(jié)果不會(huì)造成影響。

參考文獻(xiàn)

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