急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病之一，占全部腦血管病的一半以上，具有較高的死亡率和致殘率，對(duì)病人生命健康造成極大威脅[1]。大腦中動(dòng)脈高密度征(HMCAS)是急性腦梗死早期較為明顯的CT特征，對(duì)急性腦梗死的診斷具有較高價(jià)值。伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死往往提示發(fā)生大面積梗死比例更高，神經(jīng)缺損更為嚴(yán)重，溶栓后再通率更低，而溶栓風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。早期靜脈溶栓治療急性腦梗死能挽救缺血半暗帶，改善神經(jīng)功能，已成為急性腦梗死治療的共識(shí)[3]。然而目前關(guān)于靜脈溶栓治療伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死是否能有更多的獲益，目前研究并不明確。本研究擬通過(guò)回顧性分析2015年10月—2017年10月于我院診治的86例伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人的臨床資料，探討尿激酶靜脈溶栓治療伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年10月—2017年10月于我科診治的86例伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT和/或常規(guī)核磁共振彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)證實(shí)為急性缺血性腦梗死，且診斷明確；伴有大腦中動(dòng)脈高密度征定義為CT顯示大腦中動(dòng)脈高密度影，且密度高于周圍腦組織及對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈；入院距發(fā)病時(shí)間不超過(guò)6 h；全程接受規(guī)范的卒中藥物治療及有效的隨訪；未行介入或外科手術(shù)治療者；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器官功能不全者；合并惡性腫瘤；梗死類型為出血性或者重癥腦梗死者；入院時(shí)存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；腦梗死病因考慮為心源性者。根據(jù)治療方法分為尿激酶溶栓組和對(duì)照組。溶栓組40例，男24例，女16例；年齡59～77(59.42±12.43)歲。對(duì)照組共46例，男25例，女21例；年齡58～76(60.53±11.24)歲。

1.2 治療方法 所有病人入院后立即監(jiān)測(cè)生命體征，并及時(shí)建立靜脈通路，對(duì)病人血壓、血糖等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)控，控制收縮壓<180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<100 mmHg，血糖控制在5.8～11.1 mmol/L。所有病人均根據(jù)指南[4]推薦接受規(guī)范的卒中治療方案，包括控制血壓、控制血糖、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、抗凝、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等基礎(chǔ)性治療。納入溶栓組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用尿激酶(規(guī)格： 每支2.5×105U；生產(chǎn)批號(hào)20141043，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)，在發(fā)病內(nèi)6 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療， 方法為：1.5×106U溶于100 mL0.9%氯化鈉注射液中，40 min內(nèi)緩慢靜脈輸注。

1.3 研究方法 記錄基線資料：包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)(年齡、性別)、卒中危險(xiǎn)因素[高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、吸煙史、飲酒史]、腦梗死病因(按TOAST標(biāo)準(zhǔn)分型：心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、其他明確病因、病因未明確)、腦梗死嚴(yán)重程度(基線NIHSS評(píng)分以及分類，≤8分為輕度，>8分為中重度)、腦梗死分布(前循環(huán)和后循環(huán))、起病至入院時(shí)間、發(fā)病前使用藥物史、基線血壓(包括收縮壓和舒張壓)、入院實(shí)驗(yàn)室檢查[至少包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)等]、NIHSS評(píng)分以及改良RanKin評(píng)分(Modified Rankin Scale，mRS評(píng)分) 等數(shù)據(jù)。其中mRS評(píng)分用于評(píng)估病人的獨(dú)立生活水平或殘障功能，評(píng)分0～6分，而NIHSS評(píng)分用于評(píng)估腦梗死病人神經(jīng)功能缺失情況，得分0～42分。

出院后對(duì)所有病人進(jìn)行門診和電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分以及腦梗死是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡，如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則在復(fù)發(fā)返院診治時(shí)再評(píng)估NIHSS評(píng)分以及mRS評(píng)分。主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為發(fā)病后90 d時(shí)的mRS評(píng)分，分為轉(zhuǎn)歸良好(0～2分)和轉(zhuǎn)歸不良(>2分)；次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括發(fā)病90 d內(nèi)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化、死亡以及并發(fā)感染等。轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的評(píng)價(jià)由兩名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)(均不知曉研究情況)。腦梗死復(fù)發(fā)定義為病人出院后再次出現(xiàn)與前次不同的腦梗死相關(guān)癥狀或體征，且頭顱CT或核磁共振(MRI)證實(shí)有新發(fā)的缺血灶或其他明確的急性腦梗死影像學(xué)改變。預(yù)后不良定義為mRS評(píng)分>2分或者死亡。病人安全性觀察指標(biāo)主要有腦出血發(fā)生情況以及其他部位出血等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 兩組病人在人口學(xué)信息、血管危險(xiǎn)因素、發(fā)病前使用藥物、入院血壓、基線實(shí)驗(yàn)室檢查、卒中病因分型、前循環(huán)卒中比例、發(fā)病至入院時(shí)間、基線NIHSS評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 兩組療效指標(biāo)比較 溶栓組90 d的預(yù)后不良發(fā)生率、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人的復(fù)發(fā)率、病死率、出血轉(zhuǎn)化率以及感染率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組療效指標(biāo)比較

2.3 影響病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 以基線因素為自變量，轉(zhuǎn)歸作為應(yīng)變量(賦值：轉(zhuǎn)歸良好=0，轉(zhuǎn)歸不良=1)進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果表明糖尿病病史[OR=1.53，95%CI(1.23，5.52)，P=0.018]、后循環(huán)卒中[OR=1.67， 95%CI(1.38，4.82)，P=0.018]、基線高NIHSS評(píng)分[OR=2.81， 95%CI(2.37，11.25)，P=0.006]、未使用尿激酶溶栓[OR=1.89， 95%CI(1.92，6.82)，P=0.024]是急性腦梗死轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

急性腦梗死在發(fā)病早期CT影像學(xué)特征有大腦中動(dòng)脈高密度征、豆?fàn)詈溯喞：?、島帶征和灰白質(zhì)界限消失等，其中以大腦中動(dòng)脈高密度征最具特征性。由于大腦中動(dòng)脈高密度征是急性腦梗死病人中大腦中動(dòng)脈血栓形成以及大腦中動(dòng)脈M1段閉塞后出現(xiàn)的特有征象，因此對(duì)大腦中動(dòng)脈近段的閉塞具有較高的診斷價(jià)值。鑒于伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死在溶栓中獲益的不確定性，2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)制定的急性缺血性卒中指南中僅推薦合并大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征作為靜脈溶栓治療的一個(gè)適應(yīng)證，但是在該指南中并未提及合并大腦中動(dòng)脈高密度征的病人是否推薦。譚鑫等[5]通過(guò)對(duì)8項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析后認(rèn)為，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人3個(gè)月后的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑組，且癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率也較低，因此，較為安全有效。尿激酶相對(duì)于rt-PA而言，價(jià)格適中且易獲得，不良反應(yīng)發(fā)生率低，而溶栓效果相近，因此在我國(guó)急性腦梗死的治療中，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用較為廣泛[6-7]。

本研究著重探討尿激酶靜脈溶栓治療伴大腦中動(dòng)脈高密度征急性腦梗死病人的臨床療效。本研究結(jié)果表明，尿激酶靜脈溶栓治療伴大腦中動(dòng)脈高密度征急性腦梗死病人能顯著改善其90 d的NHISS評(píng)分，降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又不增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。 有研究報(bào)道采用rt-PA溶栓治療伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人90 d的預(yù)后良好比例顯著高于對(duì)照組，而出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率也同樣高于對(duì)照組，但是癥狀性顱內(nèi)出血以及90 d的病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。因此認(rèn)為通過(guò)rt-PA靜脈溶栓治療伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的急性腦梗死病人，能夠促進(jìn)早期神經(jīng)功能康復(fù)，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后，雖然增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，但并不增加死亡率，因此是較安全有效的。尿激酶是來(lái)源于健康人群新鮮尿液或腎組織中的一種活性蛋白，類似于胰蛋白酶中的絲氨酸蛋白酶，其半衰期短且不存在抗原性，因此不良反應(yīng)發(fā)生率較低。在通過(guò)靜脈輸注時(shí)能直接將循環(huán)中纖維蛋白酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，溶酶作用在血栓表面后迅速滲入血栓內(nèi)部，從外向內(nèi)將纖維蛋白原及其凝塊逐層降解，使形成的血栓快速溶解，最終達(dá)到溶栓的目的[9]。尿激酶與rt-PA的不同之處在：作用時(shí)間不同，rt-PA所需的溶解時(shí)間短于尿激酶，因此能更快地溶解血栓；溶栓時(shí)間窗不同，rt-PA的溶栓時(shí)間窗一般為3～4.5 h，而尿激酶溶栓時(shí)間窗目前普遍認(rèn)為可延長(zhǎng)至6 h；溶栓后再梗死的發(fā)生率不同，有研究認(rèn)為rt-PA溶栓后再梗死的發(fā)生率顯著高于尿激酶溶栓者[6]。這可能是由于尿激酶是通過(guò)全身的纖溶作用誘導(dǎo)血栓自溶，因此可以防止已貫通的血管再次形成血栓，避免溶栓后再梗死的發(fā)生。而rt-PA具有溶栓特異性，對(duì)全身凝血系統(tǒng)作用較弱，因此發(fā)生再梗死的風(fēng)險(xiǎn)反而更高。對(duì)于伴有大腦中動(dòng)脈高密度征的腦梗死病人而言，由于梗死面積較大，溶栓的再通率較低，尿激酶對(duì)循環(huán)的廣泛纖溶作用誘導(dǎo)的血栓自溶可能更能提高血栓的再通率，從而改善預(yù)后。此外伴有中動(dòng)脈高密度征的腦梗死溶栓治療時(shí)最擔(dān)心的問(wèn)題即是出血風(fēng)險(xiǎn)，但是本研究認(rèn)為尿激酶溶栓治療此類腦梗死并不會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，也不會(huì)增加死亡率，因此相對(duì)來(lái)說(shuō)應(yīng)用也較為安全。

綜上所述，尿激酶靜脈溶栓治療伴大腦中動(dòng)脈高密度征急性腦梗死病人，能顯著改善90 d的NHISS評(píng)分，降低不良預(yù)后發(fā)生率，同時(shí)又不增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。