張 薇1，劉 威，王 英3，陳松杰，王潤青

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)系神經(jīng)內(nèi)科常見病，是指因腦組織的局部血液循環(huán)突然出現(xiàn)障礙而導致相應部位供血、供氧不足或缺乏，可誘發(fā)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，且該病病情危重，通常呈進行性加重，具有極高的致殘、致死率，嚴重威脅病人生命健康[1]。目前，臨床對于ACI的治療普遍以西醫(yī)治療為主，其中依達拉奉是常用的自由基清除劑，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，其能降低缺血再灌注過程中對腦血管起破壞作用的自由基水平，同時亦可抑制腦血管炎癥反應，促進ACI病人內(nèi)環(huán)境恢復平衡，從而避免腦細胞進一步受損[2]。近年來，諸多文獻證實，亞低溫療法對外傷性及缺血性腦損傷具有保護作用[3-4]，其不僅能抑制再灌流時氧自由基的生成，亦可防止腦細胞出現(xiàn)凋亡，對ACI治療具有一定積極意義?，F(xiàn)對亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療ACI的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2015年9月—2017年2月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的ACI病人96例，納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)》[5]中關于ACI的診斷標準，且經(jīng)頭顱CT、核磁共振(MRI)等影像學檢查確診；入組前3個月未接受過抗凝、溶栓等藥物治療者；初次急性發(fā)病，且發(fā)病至入院就診時間不超過48 h；未合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；病人及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標準：伴有凝血功能障礙或有出血傾向者；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；近6個月內(nèi)有大手術或腦血管意外史者；對本研究藥物過敏或伴有影響藥物吸收的疾病者；處于妊娠期或哺乳期婦女。隨機將研究對象分為對照組和研究組，每組48例。研究組，男28例，女20例；年齡37～72(55.47±6.13)歲；病程10～44(29.12±5.48)h；腦干梗死5例，丘腦梗死8例，腦葉梗死14例，基底節(jié)區(qū)梗死21例。對照組，男29例，女19例；年齡36～77(56.82±6.43)歲；病程11～45 (29.80±5.53)h；腦干梗死5例，丘腦梗死9例，腦葉梗死13例，基底節(jié)區(qū)梗死21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后兩組ACI病人均接受抗血小板、降顱壓、控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理。同時對照組給予依達拉奉(揚州制藥有限公司，H2011007) 30 mg+0.9%生理鹽水250 mL靜脈輸注治療，滴速15 μg/min，2次/日；研究組在對照組基礎上聯(lián)合亞低溫治療：采用HGT-200亞低溫治療儀(珠海黑馬醫(yī)學儀器有限公司生產(chǎn))，頭部予以降溫帽包裹，水溫控制在6～12 ℃，使腦部溫度維持在33～34 ℃。治療過程中密切檢測生命體征及電解質(zhì)情況，待顱內(nèi)壓降至正常并維持24 h后開始復溫，使病人每4～6 h復溫1 ℃。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標 ①血清學指標：分別于治療前及治療后14 d采集病人晨起空腹外周靜脈血15 mL，靜置30 min后，以3 000 r/min離心5 min，取上層血清，分裝3份，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血清超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、S100鈣結(jié)合蛋白β(S100 calcium binding protein β，S100-β)蛋白水平，采用放射免疫分析法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)水平，試劑盒為羅氏公司產(chǎn)品，檢測儀器為美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀。②氧化應激指標：采用羥胺法測定超氧化物歧化酶(SOD)活力水平，采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)含量，上述測定試劑盒均由上海哈靈生物科技有限公司提供。③神經(jīng)功能缺損(NHISS)及日常生活活動能力(ADL)評分：采用NHISS評分測評病人的神經(jīng)功能缺損情況，總分越高則受損越嚴重；采用ADL評分測評病人的日常生活質(zhì)量，得分越高表明日常生活質(zhì)量越高。④治療總有效率：參照相關文獻以NHISS評分改善程度進行療效評估[6]?；局斡褐委熀笈R床癥狀完全消失，NHISS評分減少90.0%以上；顯著進步：所有癥狀明顯改善，NHISS評分減少50.0%～89.9%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，NHISS評分減少20.0%～49.9%；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，NHISS評分減少19.9%或增加20.0%以內(nèi)。⑤不良反應：治療期間，記錄病人因藥物、亞低溫療法所引起的不良反應。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清學指標比較 治療前，兩組hs-CRP、S100-β、NSE比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、S100-β、NSE均較治療前降低(P<0.01)，且研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清學指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.01

2.2 兩組治療前后氧化應激指標比較 兩組治療前SOD、MDA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后與治療前比較，SOD明顯提高(P<0.01)，而MDA則明顯下降(P<0.01)，同時研究組SOD明顯高于對照組(t=3.05，P=0.00)，MDA明顯低于對照組(t=-11.63，P=0.00)。詳見表2。

表2 兩組治療前后氧化應激指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.01

2.3 兩組治療前后NHISS及ADL評分比較 兩組治療前NHISS及ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后ADL評分上升(P<0.01)，而NHISS評分明顯下降(P<0.01)，同時研究組ADL評分高于對照組(t=5.13，P=0.00)，NHISS評分低于對照組(t=-4.84，P=0.00)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NHISS及ADL評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.01

2.4 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率為91.67%，對照組為75.00%，研究組明顯高于對照組(χ2=4.80，P=0.03)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=4.80，P=0.03

2.5 兩組不良反應比較 治療期間兩組均無病死與脫失病例，且未見過敏、肝腎功能損害等明顯不良反應。其中研究組出現(xiàn)輕微寒戰(zhàn)3例(6.25%)，予以對癥處理后癥狀消失。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

ACI是因體內(nèi)代謝紊亂而誘發(fā)的一種缺血性腦血管疾病，其可引發(fā)腦主干動脈及其分支的病理改變，造成血栓形成、管腔狹窄、血管壁增厚，從而誘發(fā)腦組織局部發(fā)生軟化、壞死，最終導致病人出現(xiàn)程度不一的神經(jīng)功能障礙，嚴重者可出現(xiàn)昏迷，甚至死亡，對病人生命健康構(gòu)成嚴重威脅。研究認為有效改善缺血半暗帶血流灌注以及減輕再灌注損傷是治療ACI的關鍵[7-8]，依達拉奉是常用于臨床的腦保護劑，具有強效的清除羥自由基和抗氧化作用，且有研究證實，其含有親脂基團，經(jīng)靜脈輸注給藥后，血腦屏障透過率高達65%[9]，可有效清除腦缺血組織和再通組織周邊的大量羥自由基，進一步減輕腦神經(jīng)細胞損傷。此外，該藥可抑制黃嘌呤氧化酶及次黃嘌呤氧化酶活性，減少自由基生成，促進前列腺素產(chǎn)生，抑制白細胞三烯產(chǎn)生，使羥自由基生成減少，降低 MDA 及一氧化氮合酶活性，阻斷脂質(zhì)過氧化過程，進而抑制因花生四烯酸而引起的腦水腫形成，改善半暗帶腦細胞缺血性壞死，最終實現(xiàn)促進神經(jīng)功能恢復的目的[10-11]。

近年來，以亞低溫為代表的物理療法已逐漸廣泛應用于神經(jīng)內(nèi)科疾病的治療中，并已取得令人矚目的成果，多項研究表明，其作用機制主要涉及以下幾點[12-14]： 下調(diào)多種促炎細胞因子的表達，進而有效調(diào)節(jié)或抑制體內(nèi)炎癥反應；抑制因再灌注損傷所引起的氧自由基釋放，阻止氧自由基介導的繼發(fā)性腦損害；通過調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶來保護血腦屏障，同時下調(diào)水通道蛋白4(AQP-4)表達，緩解機體腦水腫癥狀；改善缺血后腦組織內(nèi)環(huán)境，緩解因細胞內(nèi)鈣超載而引起的線粒體功能障礙，同時下調(diào)興奮性神經(jīng)介質(zhì)如谷氨酸受體表達，抑制興奮性氨基酸誘導的一氧化氮合成，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。但目前就亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療ACI鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率(91.67%)高于對照組(75.00%)，同時治療后的NHISS評分低于對照組，而ADL評分則高于對照組，表明亞低溫聯(lián)合依達拉奉可產(chǎn)生協(xié)同效應，共同促進病人神經(jīng)功能恢復，并改善其生活質(zhì)量，對疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生積極作用。大量研究證實，ACI起病后的缺血再灌注損傷可誘發(fā)明顯氧化應激異常特征，這對臨床診斷和治療具有重要意義[15-16]。因此，本研究對兩組病人治療前后的氧化應激指標進行比較，發(fā)現(xiàn)研究組SOD水平明顯高于對照組，而MDA則明顯低于對照組，提示聯(lián)合治療能有效調(diào)控ACI病人氧化應激反應，這可能與亞低溫腦保護機制有關。既往研究發(fā)現(xiàn)，炎癥標志物在ACI發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色[17-18]。hs-CRP是由肝臟合成的一種急性期反應蛋白，其表達量與組織損傷和炎癥反應的程度呈正相關關系，亦與神經(jīng)功能缺損程度密切相關，是獨立于其他腦梗死危險因子預測ACI的重要指標。S100-β蛋白為軸突的生長因子，是神經(jīng)系統(tǒng)重要的活性物質(zhì)[19]，一旦神經(jīng)元或膠質(zhì)細胞損傷時，可溶性的S100-β蛋白可穿過血-腦脊液屏障進入血液，其機體水平能作為局部腦損傷的標記物，有助于臨床對ACI的診治。NES系烯醇化酶，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌，ACI發(fā)生后，可誘發(fā)機體血腦屏障通透性增加，導致過量NES經(jīng)血腦屏障釋放入血，最終引起外周血的 NES 含量持續(xù)上升，故NES 可作為評估腦損傷的敏感性指標[20]。本次研究對兩組治療前后血清學指標水平進行檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組治療后血清hs-CRP、S100-β、NSE水平明顯較低，說明二者聯(lián)合治療可有效抑制機體炎癥反應，減輕神經(jīng)細胞損傷，改善腦部微循環(huán)。本研究觀察96例病人治療期間不良反應發(fā)現(xiàn)，僅研究組出現(xiàn)3例輕微寒戰(zhàn)，且經(jīng)對癥處理后癥狀消失，表明聯(lián)合治療較安全可靠。

綜上所述，亞低溫聯(lián)合依達拉奉治療ACI療效顯著，能夠有效優(yōu)化相關血清學指標，減輕體內(nèi)氧化應激反應，改善病人神經(jīng)功能及預后，是一種安全可靠的治療方案。但由于本研究僅進行了短期觀察，對于此治療方案的中長期療效尚有待長期的大樣本研究加以證實。