蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類因腦血管病變導(dǎo)致管腔破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。流行病學(xué)報(bào)道顯示，SAH病人占腦血管疾病的7%～11%，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是最主要致病因素[1-2]。SAH 病人術(shù)后常易合并腦血管痙攣，加重缺血性腦損傷，導(dǎo)致再出血甚至死亡，嚴(yán)重威脅病人生命安全[3]。以尼莫地平為代表的鈣拮抗劑是目前針對(duì)SAH病人繼發(fā)腦血管痙攣的主要預(yù)防藥物之一，已被證實(shí)具有良好近遠(yuǎn)期療效，但對(duì)于其用藥方式選擇方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究觀察2013年3月—2016年3月收治的100例SAH病人，分別給予尼莫地平靜脈輸注與腦池灌注輔助治療，探討兩種鈣拮抗劑用藥方案對(duì)SAH病人腦血管痙攣發(fā)生率、生活質(zhì)量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月—2016年3月收治的100例SAH病人，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組：男18例，女32例；年齡46～73(56.22±6.70)歲；根據(jù)WFNS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分：3級(jí)30例，4級(jí)20例；根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生位置劃分：大腦中動(dòng)脈14例，前交通動(dòng)脈23例，后交通動(dòng)脈13例。觀察組：男16例，女34例；年齡45～71(56.10±6.67)歲；根據(jù)WFNS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分：3級(jí)28例，4級(jí)22例；根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生位置劃分：大腦中動(dòng)脈12例，前交通動(dòng)脈24例，后交通動(dòng)脈14例。兩組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)確認(rèn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤繼發(fā)SAH；發(fā)病后72 h行夾閉栓塞術(shù)；年齡45～75歲；WFNS分級(jí)3～4級(jí)；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；病人家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)動(dòng)脈瘤難以完全夾閉；其他原因?qū)е履X血管痙攣；顱內(nèi)血管異常；肝腎功能不全；長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物；糖尿?。痪裣到y(tǒng)疾?。荒δ苷系K；臨床資料不全。

1.2 治療方法 兩組均行氣管插管機(jī)械通氣、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。對(duì)照組采用尼莫地平林格氏溶液靜脈泵注治療，泵注速率為2～4 mL/h。觀察組采用尼莫地平林格氏溶液腦池灌注，灌注量為20 mL/h。尼莫地平均為山東濰坊制藥廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10 mL∶2 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054517，尼莫地平林格氏溶液濃度為0.01 mg/mL。兩組治療時(shí)間均為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后7 d腦血管痙攣發(fā)生率；判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后意識(shí)狀態(tài)惡化，或新發(fā)局灶定位性體征[5]；②術(shù)后7 d再出血率；③意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)采用格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分[5]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分15分，分值越低提示意識(shí)狀態(tài)越差；④日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)評(píng)分[5]，總分100分，分值越高提示日常生活質(zhì)量越佳；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)、紅細(xì)胞生成素(EPO)、S-100鈣結(jié)合蛋 Bβ(S-100β)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)；檢測(cè)儀器采用瑞士Roche公司生產(chǎn)Cobas c311型全自動(dòng)生化分析儀；⑥術(shù)后腦積水發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦血管痙攣發(fā)生率比較 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組(4.00%與20.00%，P<0.05) 。

2.2 兩組再出血率和死亡率比較 觀察組再出血率和死亡率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組再出血率和死亡率比較 例(%)

與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組治療前后GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較 觀察組治療后GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人治療前后GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 觀察組治療后MMP-9、EPO及S-100β水平均優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較(±s) ng/mL

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較；2)P<0.05

2.5 兩組腦積水發(fā)生率比較 觀察組腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組(10.00%與26.00%，P<0.05)。

3 討 論

目前世界范圍內(nèi)SAH年發(fā)生率可達(dá)10～35 /10萬(wàn)人，而作為病人主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦血管痙攣多于SAH發(fā)生后3～5 d出現(xiàn)[6]。已有研究顯示，SAH后腦血管痙攣病人可見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈顯著收縮，腦組織血流灌注量減少，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)功能遲發(fā)性障礙[7-8]，同時(shí)腦血管痙攣還能夠引起神經(jīng)組織微循環(huán)障礙，抑制紅細(xì)胞流動(dòng)性，提高血小板聚集水平，增加血液黏稠度，進(jìn)一步加重神經(jīng)元缺血缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞二次損傷。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于SAH后腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載在其病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[9]。

尼莫地平是目前腦血管痙攣主要預(yù)防藥物之一，已被美國(guó)卒中協(xié)會(huì)作為一線藥物列入指南[10]；作為經(jīng)典鈣拮抗劑之一，其可經(jīng)血藥屏障與神經(jīng)元鈣離子通道受體緊密結(jié)合，對(duì)外鈣內(nèi)流進(jìn)行高效調(diào)控，從而達(dá)到促進(jìn)受損神經(jīng)元功能恢復(fù)和增強(qiáng)腦組織缺氧耐受性的目的；此外尼莫地平還能夠通過(guò)抑制血管平滑肌收縮進(jìn)一步提高局部抗痙攣效應(yīng)[11]。已有研究顯示，預(yù)防SAH后腦血管痙攣發(fā)生關(guān)鍵在于早期盡可能清除顱內(nèi)積血，但單純依賴手術(shù)難以達(dá)到滿意促血腫吸收效果。而尼莫地平腦池灌注可通過(guò)持續(xù)腰大池引流，提高蛛網(wǎng)膜下腔中積血引流效果，降低腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]；同時(shí)尼莫地平直接作用于腦組織，更有助于降低腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+進(jìn)入量，降低血管平滑肌收縮水平[13]。

本研究結(jié)果中，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率、再出血發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后GCS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05)，提示尼莫地平腦池灌注用于SAH病人有助于降低腦血管痙攣、再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善意識(shí)狀態(tài)及提高生活質(zhì)量；觀察組治療后MMP-9、EPO及S-100β水平均優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05)，表明SAH病人術(shù)后給予鈣拮抗劑腦池灌注可對(duì)MMP-9、EPO及S-100β水平進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，這可能是用藥方式具有更佳預(yù)防效果機(jī)制所在。已有研究顯示，腦血管疾病病人外周血MMP-9水平顯著增加，且與血腫病灶體積呈正相關(guān)[14]；同時(shí)其在誘發(fā)腦血管炎癥反應(yīng)和痙攣方面作用亦被證實(shí)。有學(xué)者報(bào)道顯示，EPO能夠有效調(diào)節(jié)腦血流灌注量、加快血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖進(jìn)程，降低血管平滑肌Ca2+內(nèi)流，并有助于降低血管炎癥因子，這些均是腦血管痙攣發(fā)生的重要保護(hù)因子[15]。而近年來(lái)報(bào)道顯示，在顱腦損傷或腦血管疾病發(fā)生后，在白介素-1(IL-1)刺激下S-100β量顯著提高，可加重局部神經(jīng)元毒性作用，增加腦血管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

腦積水是SAH后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，相關(guān)報(bào)道顯示，發(fā)生率可達(dá)28%～42%[12]。本研究結(jié)果中，兩組病人腦積水發(fā)生率均較低，可能與腰大池引流應(yīng)用密切相關(guān)；同時(shí)觀察組腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)鈣拮抗劑腦池灌注用于SAH病人治療有助于降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病遠(yuǎn)期預(yù)后，而這一優(yōu)勢(shì)與腦池灌注具有腦脊液置換效應(yīng)密切相關(guān)[11]。

綜上所述，鈣拮抗劑腦池灌注用于SAH病人治療可有效避免腦血管痙攣發(fā)生，降低再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，減輕神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量，并有助于調(diào)節(jié)MMP-9、EPO及S-100β水平，價(jià)值優(yōu)于靜脈輸注治療。