在世界范圍內(nèi)，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是導(dǎo)致老年人群住院治療及削弱生活質(zhì)量的主要原因[1]。通常情況下，CHF病人會(huì)經(jīng)歷一個(gè)惡性的疾病循環(huán)：出院-改善-惡化-再住院。因此，CHF病人住院率高，5年生存率低，幾乎與惡性腫瘤相當(dāng)，嚴(yán)重威脅人類健康，CHF的急性失代償(ADHF)是導(dǎo)致病人死亡的重要原因之一，其是急性心力衰竭(acuteheart failure，AHF)的最常見類型，具有發(fā)病突然、病程兇險(xiǎn)、死亡率高的特點(diǎn)，并且即使病人得到有效的搶救，其心功能也更傾向于進(jìn)一步惡化，預(yù)后不佳[2]。西醫(yī)常規(guī)藥物治療結(jié)合中醫(yī)藥物治療心力衰竭的策略在我國已廣泛應(yīng)用，并已發(fā)展成為一種綜合的治療模式，關(guān)于其干預(yù)慢性心力衰竭的相關(guān)研究較為廣泛[3-11]，但針對(duì)該治療策略干預(yù)ADHF的循證學(xué)調(diào)查相對(duì)匱乏，而進(jìn)一步評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療ADHF的有效性及安全性，有助于完善相關(guān)治療策略，綜合評(píng)定臨床療效，從而增加病人獲益。本研究通過薈萃分析的方法，依據(jù)當(dāng)下臨床中醫(yī)藥物治療結(jié)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療慢性心力衰竭急性失代償?shù)奈墨I(xiàn)報(bào)道，對(duì)其臨床療效及安全性做出客觀評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)生完善治療策略及病人獲益提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作手冊(cè)，制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)PICOS原則構(gòu)建納入標(biāo)準(zhǔn)，包括研究對(duì)象(participants)、干預(yù)措施(interventions)、對(duì)照措施(comparators)、結(jié)局指標(biāo)(outcomes)、研究類型(study type)[12]。

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，采用或不采用盲法，無論是否進(jìn)行分配隱藏、安慰劑對(duì)照或空白對(duì)照，具備完整的病例資料，試驗(yàn)基線資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性：包括試驗(yàn)?zāi)康?、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；試驗(yàn)結(jié)果提供加權(quán)均方差(MD)及95%置信區(qū)間(95%CI)，或亦可換算為相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及95%CI；語種限定于中文或英文。

1.1.2 研究對(duì)象 符合CHF急性失代償診斷，具體參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》；符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人不受限于國籍、種族、性別、年齡、病例來源及發(fā)病時(shí)間；失訪率<30%。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組干預(yù)藥物為西醫(yī)常規(guī)治療，包括：吸氧，低鹽飲食，給予利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，擴(kuò)血管藥物，正性肌力藥物，加或不加0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射劑作為安慰劑。試驗(yàn)組在相應(yīng)西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥制劑，中藥的單味藥、單體藥以及復(fù)方制劑，劑型不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)未明確的RCT研究；研究對(duì)象具有嚴(yán)重的合并癥，包括肝、腎、腦和代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病的研究文獻(xiàn)；研究對(duì)象在試驗(yàn)期間接受其他中藥制劑；對(duì)照組接受中藥制劑治療的研究文獻(xiàn)；非RCT；數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；試驗(yàn)組或?qū)φ战M樣本量<15的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo) N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、死亡率、不良反應(yīng)。

1.4 文獻(xiàn)檢索與管理計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫、醫(yī)學(xué)外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(EMbase)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等中外生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，篩選中文、英文文獻(xiàn)。手工檢索《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)》《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》《北京中醫(yī)藥》《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》《中醫(yī)雜志》等中醫(yī)藥期刊及會(huì)議論文集等，檢索年限均為建庫至2019年5月25日。中文檢索詞包含： ①心力衰竭、心衰、失代償、慢性心衰急性失代償、急性心衰； ②中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)、中藥制劑、中藥治療； ③RCT、隨機(jī)、隨機(jī)分配、雙盲法、單盲法。檢索策略：①and②and③。以PubMed數(shù)據(jù)庫英文檢索策略框?yàn)槔?。詳見圖1。

1.5 資料提取 由兩名獨(dú)立研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，先基于閱讀文章題目和摘要排除顯著不符標(biāo)準(zhǔn)的研究，其次仔細(xì)閱讀其余可能納入的研究全文，并使用資料制定表格提取信息，內(nèi)容包括： 作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象等基本信息、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等； 研究類型方法學(xué)指標(biāo)： 隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、隨訪情況等。對(duì)同一數(shù)據(jù)的不同報(bào)道根據(jù)樣本量與數(shù)據(jù)完整性，僅保留最全面的一篇。對(duì)于仍有疑問或分歧的，請(qǐng)教相關(guān)專家，通過討論決定是否納入。

1.6 對(duì)于納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions，Version5.1.0協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)評(píng)估RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)的方法進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括：隨機(jī)分配方法(selection bias)，分配方案隱藏(selection bias)，盲法的應(yīng)用(performance bias，detection bias)，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(attrition bias)，有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果(reporting bias)，其他偏倚(other bias)來源。對(duì)于每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行“高風(fēng)險(xiǎn)”(high)“低風(fēng)險(xiǎn)”(low)和“不清楚”(unclear)的判斷，并對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行JADAD評(píng)分：1～3分為低質(zhì)量；4～7分為高質(zhì)量。每篇納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)先由兩位研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)后進(jìn)行交叉核對(duì)，產(chǎn)生分歧時(shí)則由第3位研究者介入，形成統(tǒng)一意見后決定納入或剔除該文獻(xiàn)。

圖1英文檢索式策略

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)所提供的RevMan5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先采用χ2檢驗(yàn)對(duì)同類研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.01，并且I2<50%，則說明同類型研究間有較好同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)處理； 若I2>50%則表示同類研究間具備異質(zhì)性；若I2>75%則表示該研究之間具有高度異質(zhì)性，需對(duì)來源進(jìn)行分析。無臨床異質(zhì)性時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型； 有臨床異質(zhì)性時(shí)，分析可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素，并進(jìn)行亞組分析。若亞組僅為一項(xiàng)研究，使用的統(tǒng)計(jì)量與Meta分析相同，可使用敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性，當(dāng)異質(zhì)性比較大時(shí)，可更改為描述性分析。計(jì)數(shù)資料使用RR值作為分析統(tǒng)計(jì)量，若連續(xù)性資料使用的測(cè)量工具相同，則采用MD分析； 測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析。所有分析均計(jì)算95%CI。使用漏斗圖對(duì)發(fā)表性偏倚進(jìn)行分析，判斷是否存在發(fā)表偏倚[12]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出813篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題、摘要后排除重復(fù)文獻(xiàn)、非人類試驗(yàn)及綜述類、經(jīng)驗(yàn)類、個(gè)案類文獻(xiàn)共計(jì)334篇，通過進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)排除非RCT研究及研究對(duì)象不符的RCT研究共計(jì)466篇，仔細(xì)閱讀全文后，因納入排除標(biāo)準(zhǔn)不符，排除4篇文獻(xiàn)(RCT納入標(biāo)準(zhǔn)不明確3篇，結(jié)局指標(biāo)不符1篇)，最終納入9篇RCT文獻(xiàn)[3-11]，包括8篇中文RCT研究及1篇英文RCT研究。詳見圖2。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 最終納入9篇符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究文獻(xiàn)[3-11]，共計(jì)883例病人，均為ADHF病人，對(duì)照組(西醫(yī)單純常規(guī)治療)439例，試驗(yàn)組(中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療)444例。被納入的9篇文獻(xiàn)均有明確的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；納入病人的均線數(shù)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(包括性別、年齡、一般條件等)；9項(xiàng)研究均使用中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療與單純西醫(yī)常規(guī)藥物治療比較，療程3～15 d。8項(xiàng)研究[4-11]報(bào)道臨床總有效率；5項(xiàng)研究[4-6，8，10]報(bào)道NT-proBNP變化水平；6項(xiàng)研究[4-9]報(bào)道LVEF變化水平；4項(xiàng)[3，6，8，11]研究報(bào)道6MWT變化水平；4項(xiàng)[5，6，9，11]研究報(bào)道LVEDD變化水平；6項(xiàng)[3，5-8，10]研究報(bào)道不良反應(yīng)。詳見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的9項(xiàng)研究中，8項(xiàng)研究JADAD評(píng)分為低質(zhì)量，1項(xiàng)研究[3]JADAD評(píng)分為高質(zhì)量，3項(xiàng)研究[6，8-9]報(bào)道隨機(jī)的具體方法，皆為隨機(jī)數(shù)字表法，其余研究雖提及“隨機(jī)”，但僅為“隨機(jī)分組”或“隨機(jī)分為”或“隨機(jī)劃分為”或“隨機(jī)分配”，未說明具體的隨機(jī)產(chǎn)生辦法，也沒有說明是否采用隱蔽分組，其中1項(xiàng)研究[9]采用入院順序進(jìn)行編號(hào)再隨機(jī)分配；1項(xiàng)研究[3]采用雙盲，其余研究[4，11]未提及是否使用盲法；3項(xiàng)研究[3，5，9]采用了隨訪，隨訪時(shí)間分別為28 d、28 d、3 d，其中1項(xiàng)研究[3]報(bào)道了失訪情況，但失訪數(shù)據(jù)不足以干預(yù)措施效應(yīng)值。因此，所有納入研究均存在選擇偏倚的可能性。詳見圖3、表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 NT-proBNP 共5項(xiàng)研究[4-6，8，10]報(bào)道中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)治療比較的NT-proBNP變化水平，并發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在改善NT-proBNP方面優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.000 01，I2=99%，認(rèn)為該項(xiàng)目納入的研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析?？紤]臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方式可能不同，存在測(cè)量方法、測(cè)量單位方面潛在的差異性，故選擇SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[SMD=-11.48，95%CI(-15.15，-7.80)，P<0.000 01]，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖4。尋找異質(zhì)性來源，根據(jù)森林圖特征，進(jìn)行亞組分析及敏感性分析，排除楊笛等[6]文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)且無法降低異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)。詳見圖5。根據(jù)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)可知，各項(xiàng)研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此進(jìn)一步分析臨床異質(zhì)性。5項(xiàng)研究在具體用藥方面存在差異，因此考慮臨床異質(zhì)性主要源于具體的干預(yù)藥物差異性。

表1 納入文獻(xiàn)的特征

注：T為試驗(yàn)組；C為對(duì)照組

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

表2納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改良后JADAD評(píng)分

納入研究隨機(jī)方法盲法分配隱藏?cái)?shù)據(jù)完整性選擇性報(bào)告結(jié)果其他偏倚來源JADAD評(píng)分張松等[5]2015提及未明確無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚2分李志芳等[8]2017隨機(jī)數(shù)字表無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚3分李芳[10]2016提及未明確無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚2分楊笛等[6]2018隨機(jī)數(shù)字表無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚3分鐘言等[4]2017提及未明確無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚2分Wang等[3]2019提及未明確雙盲 不清楚缺失但不影響效應(yīng)值低風(fēng)險(xiǎn)不清楚6分馮子軒[11]2019提及未明確無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚2分李烽等[9]2018隨機(jī)數(shù)字表無盲法高風(fēng)險(xiǎn)完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚3分邵弘毅[7]2016提及未明確無盲法不清楚完整低風(fēng)險(xiǎn)不清楚2分

圖4 NT-proBNP變化水平對(duì)比森林圖

圖5 NT-proBNP變化水平對(duì)比敏感性分析森林圖

2.4.2 LVEF 共有6項(xiàng)研究[3，5-9]報(bào)道中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)常規(guī)治療比較的LVEF變化水平，各項(xiàng)研究間存在中度異質(zhì)性(P=0.01，I2=67%)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=4.76，95%CI(3.05，6.47)，P<0.000 01]，其結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中藥制劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療在改善病人LVEF功能方面具有一定作用。通過敏感性驗(yàn)證可發(fā)現(xiàn)，Wang等[3]對(duì)Meta分析異質(zhì)性有較大影響，但考慮分析結(jié)果并未因此發(fā)生逆轉(zhuǎn)與臨床用藥差異性，綜合考慮不予排除該項(xiàng)研究。詳見圖7。中藥制劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療干預(yù)ADHF病人LVEF的潛在發(fā)表偏倚分析相關(guān)潛在發(fā)表偏倚分析：制作漏斗圖分析，散點(diǎn)呈對(duì)稱性倒置漏斗，可認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果可靠。詳見圖8。

圖6 LVEF變化水平對(duì)比森林圖

圖7 LVEF變化水平對(duì)比敏感性分析森林圖

圖8 LVEF變化水平對(duì)比漏斗圖

2.4.3 總有效率 共有8項(xiàng)研究[4-11]報(bào)道中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)比單純西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)ADHF病人的臨床總有效率，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.21，I2=27%)，使用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量Risk Ratio進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。詳見圖9。Meta分析結(jié)果顯示：在臨床總有效率方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.26，95%CI(1.18，1.36)，P<0.000 01]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示中藥制劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療在干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償病人臨床總有效率具有一定作用。相關(guān)潛在發(fā)表偏倚分析：制作漏斗圖分析，散點(diǎn)呈對(duì)稱性倒置漏斗，可認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果可靠。詳見圖10。

圖9 臨床總有效率對(duì)比森林圖

圖10 總有效率對(duì)比漏斗圖

2.4.4 6 MWT 共4項(xiàng)研究[3，6，8，11]報(bào)道中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)比單純西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)ADHF病人的6 MWT結(jié)果，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)。詳見圖11。進(jìn)行敏感性分析，排除楊笛等[6]研究后各研究間異質(zhì)性明顯降低(P=0.07，I2=62%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：在6 MWT方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[MD=41.42，95%CI(18.52，64.32)，P<0.000 4]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖12。結(jié)果提示中藥制劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療在干預(yù)ADHF病人的6 MWT方面具有一定作用。進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果以陽性為主，產(chǎn)生發(fā)表偏倚的原因可能與陽性結(jié)果較陰性結(jié)果或無效結(jié)果更易發(fā)表有關(guān)。

圖11 兩組6MWT對(duì)比森林圖

圖12 兩組6MWT對(duì)比敏感性分析森林圖

2.4.5 LVEDD 共4項(xiàng)研究[5，6，9，11]報(bào)道中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)比單純西醫(yī)常規(guī)治療改善ADHF病人的LVEDD變化水平，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組更具優(yōu)勢(shì)[MD=-6.00，95%CI(-8.64，-3.55)，P<0.000 01]。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=86%)，進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：各亞組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)干預(yù)中藥的劑型不同分組(中藥湯劑、中藥顆粒劑、中成藥注射劑)，研究異質(zhì)性降低，結(jié)果仍未發(fā)生變化。詳見圖13。結(jié)果提示中藥制劑聯(lián)合西藥常規(guī)治療在干預(yù)ADHF病人LVEDD方面具有一定作用。進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果以陽性為主，產(chǎn)生發(fā)表偏倚的原因可能與陽性結(jié)果較陰性結(jié)果或無效結(jié)果更易發(fā)表有關(guān)。

圖13 兩組LVEDD變化對(duì)比亞組分析森林圖

2.4.6 死亡率 共2項(xiàng)研究[3，5]報(bào)道死亡率，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.78，95%CI(0.44，1.39)，P=0.39]。詳見圖14。

圖14 兩組死亡率對(duì)比森林圖

2.4.7 安全性分析 共6項(xiàng)研究[3，5-8，10]報(bào)道不良反應(yīng)，其中一項(xiàng)研究[8]報(bào)道了試驗(yàn)組中3例病人出現(xiàn)皮膚瘙癢、輕微皮疹；1例頭痛，調(diào)整靜脈滴速后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。一項(xiàng)研究[3]報(bào)道試驗(yàn)組僅出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酸升高，但與安慰劑組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3項(xiàng)研究[4，9，11]未發(fā)現(xiàn)中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療的試驗(yàn)組與單純西醫(yī)常規(guī)藥物治療的對(duì)照組病人在治療前后發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

本項(xiàng)研究共納入了9項(xiàng)RCT試驗(yàn)，收集了883例慢性心力衰竭急性失代償病人，分別接受中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療與單純西醫(yī)藥物治療的臨床情況，在現(xiàn)有的證據(jù)基礎(chǔ)上，可以認(rèn)為，相比起單純西醫(yī)常規(guī)用藥，聯(lián)合用藥干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償病人在改善NT-proBNP、LVEF、LVEDD、6MWT、臨床總有效率等方面更具有優(yōu)勢(shì)。

通過I2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部分研究之間異質(zhì)性較大，基于各項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的差異性，可以在一定程度上解釋異質(zhì)性來源。①9項(xiàng)RCT試驗(yàn)完成的時(shí)間最遠(yuǎn)相跨5年，且實(shí)施試驗(yàn)的醫(yī)院各異，在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)方面難免具有差異性，例如西醫(yī)常規(guī)治療的具體用藥不同。②各RCT試驗(yàn)納入的病人病情輕重不同，雖然主體納入標(biāo)準(zhǔn)相似，但由于試驗(yàn)研究員身份不同，納入的病人病情具有差異性，例如張松等[5]主要納入ICU病房?jī)?nèi)符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，相較于其他研究，病人病情差異較大。③各項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)測(cè)量方法及質(zhì)量存在差異性。④目前臨床對(duì)于中醫(yī)藥干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償病人無更細(xì)致的統(tǒng)一規(guī)范，因此各項(xiàng)試驗(yàn)研究者采取的中醫(yī)藥干預(yù)手段不同，并且部分研究未給出明確的西醫(yī)常規(guī)用藥細(xì)節(jié)，無法判斷各研究間西醫(yī)常規(guī)治療的同質(zhì)性程度。由于臨床該類型的試驗(yàn)數(shù)量及獲取相關(guān)資料的限制性，無法更細(xì)致地進(jìn)行臨床異質(zhì)性分析，因此對(duì)于部分?jǐn)?shù)據(jù)處理采用了隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析及亞組分析，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

中醫(yī)藥治療心力衰竭，改善病人心功能的臨床療效已經(jīng)在部分臨床研究中得到肯定，并且針對(duì)不同中藥制劑的臨床療效進(jìn)行了RCT試驗(yàn)(參麥注射液、參附注射液、丹紅注射液、芪力強(qiáng)心膠囊等)，但對(duì)于涵蓋中藥湯劑在內(nèi)的中藥制劑整體干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償?shù)呐R床療效，還鮮有綜合的評(píng)判。本研究對(duì)此通過薈萃分析的方法，納入當(dāng)下臨床中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償?shù)奈墨I(xiàn)報(bào)道，對(duì)其臨床療效(NT-proBNP、LVEF、LVEDD、6MWT、臨床有效率、死亡率)和安全性做出客觀評(píng)價(jià)，并且基于現(xiàn)有證據(jù)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療除改善心功能外，在降低病人獨(dú)立死亡預(yù)測(cè)因子NT-proBNP水平[13]，延長病人6 min步行距離，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量方面同樣具有優(yōu)勢(shì)，并且這與心力衰竭急性失代償?shù)陌Y狀在中醫(yī)理論中的病機(jī)相對(duì)應(yīng)：心氣虛是慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)及發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵[14]，心力衰竭的急性失代償與心氣虛導(dǎo)致的血瘀水停突然加重有著密切聯(lián)系，癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的乏力、氣促，動(dòng)則加重，張口抬肩，喪失運(yùn)動(dòng)能力。通過本研究納入的文獻(xiàn)及分析可知，中醫(yī)藥治療主要以益氣藥物為君藥，如人參、黨參、黃芪，根據(jù)不同情況加減活血利水溫陽藥物，治則以益氣活血為法，氣行則達(dá)到活血利水的目的，從而緩解病人乏力疲憊的癥狀，并提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量。 通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前慢性心力衰竭急性失代償?shù)闹委熯M(jìn)展主要表現(xiàn)為以利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI與ARB為主構(gòu)成的治療體系[15]，主要的治療思路在于通過降低血容量、擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷、增強(qiáng)Ca2+敏感性來恢復(fù)心臟泵功能，但就本研究納入的中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療的RCT研究分析，僅有李烽等[9]研究報(bào)道了病人心率、血壓、出入量等數(shù)據(jù)，也對(duì)比觀察試驗(yàn)組病人治療后分時(shí)段病情變化情況，因此在中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療更具優(yōu)勢(shì)的情況下，無法綜合判定中藥制劑在哪方面更使病人獲益更多，從而無法更進(jìn)一步探究機(jī)制，完善診療方案與新藥開發(fā)。所以，進(jìn)一步明確與規(guī)范相關(guān)RCT研究的實(shí)施方案，提倡相對(duì)統(tǒng)一地規(guī)定一些結(jié)局指標(biāo)，更有利于促進(jìn)中醫(yī)藥臨床發(fā)展，使病人更多獲益。 本研究的局限性：①雖然本研究檢索策略設(shè)計(jì)較完善，但不排除仍有未被納入的符合要求文獻(xiàn)；②本研究納入的英文文獻(xiàn)，不排除語言偏倚的可能；③因臨床干預(yù)措施的差異性難以避免，本研究納入的部分試驗(yàn)項(xiàng)目異質(zhì)性較大，存在一定偏倚；④本研究?jī)H納入9個(gè)RCT。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償對(duì)病人有益。但受納入研究的質(zhì)量及數(shù)量的限制，本研究對(duì)于其確切療效的判定還需擴(kuò)大樣本，更新最新RCT研究。同時(shí)，建議今后此方面的臨床研究者將中藥湯劑的藥物組成精簡(jiǎn)化，提高可比性，進(jìn)行大樣本、雙盲、安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，并且在文獻(xiàn)中明確報(bào)道藥物干預(yù)方案，加入心率、血壓、24 h出入量及其不同時(shí)間段的變化情況，有利于中藥制劑干預(yù)慢性心力衰竭急性失代償?shù)呐R床推廣。