陳娟　郭凱　李惠莉　孫靈通

[摘要] 目的 分析雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥聯(lián)系，并明確是否療效與基因型存在聯(lián)系。 方法 回顧性分析本院2015年1月～2017年12月絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者57例，所有患者均接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療，治療持續(xù)12個月，同時檢測患者基因型。對比治療前后患者骨密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平，分析療效與基因型聯(lián)系。 結(jié)果 治療后患者骨密度明顯高于治療前，骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，對校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進(jìn)行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)基因位點(diǎn)與骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進(jìn)行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)ESRI基因上rs3844508位點(diǎn)純合突變型和雜合基因型（G/C、G/A）股骨頸骨密度水平有所上升，且高于純合野生型（A/A），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.474，P<0.05）。其余位點(diǎn)與其他位置骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 通過雷洛昔芬治療，絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者各項(xiàng)生理指標(biāo)得到改善，而且ESRI基因上rs3844508位點(diǎn)與絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥有一定關(guān)聯(lián)。

[關(guān)鍵詞] 雌激素受體基因多態(tài)性;雷洛昔芬;絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0008-03

[Abstract] Objective To analyze the relationship between estrogen receptor gene polymorphism， raloxifene and efficacy in postmenopausal women with osteoporosis， and to determine whether the efficacy is related to genotype. Methods 57 patients with postmenopausal women with osteoporosis from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were treated with raloxifene and caltrate. The treatment lasted for 12 months and the patient's gene type was detected. The bone mineral density， osteocalcin and type Ⅰ collagen C-terminal peptide levels were compared before and after treatment， and the correlation of therapeutic effect and genotype was analyzed. Results The bone mineral density of patients after treatment was significantly higher than that before treatment. The levels of osteocalcin and type Ⅰ collagen C-terminal peptide after treatment were significantly lower than before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Before treatment， covariance analysis was performed on the influencing factors such as adjusted age， body mass index and menopausal age. It was found that there was no statistical significance between gene locus and bone mineral density， osteocalcin and type I collagen C-terminal peptide（P>0.05）. After treatment， covariance analysis was performed on the influencing factors such as adjusted age， body mass index and menopausal age. It was found that the rs3844508 locus homozygous mutant and heterozygous genotype（G/C， G/A） in the ESRI gene had increased bone mineral density. The percentage increased and was higher than the percentage of homozygous wild type （A/A）， and the difference was statistically significant（χ2=18.474， P<0.05）. There were no significant differences in bone mineral density， osteocalcin and type I collagen C-terminal peptide levels between the remaining sites and other locations（P>0.05）. Conclusion The physiological indicators of postmenopausal women with osteoporosis are improved by raloxifene treatment， and the rs3844508 locus on ESRI gene is associated with postmenopausal women with osteoporosis.

[Key words] Estrogen receptor gene polymorphism;Raloxifene;Postmenopausal women osteoporosis; Clinical study

骨質(zhì)疏松癥是常見代謝類疾病，臨床表現(xiàn)較多，而且骨折風(fēng)險升高，臨床上治療方式較多[1]。絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率有一定上升，臨床一般通過服用雷洛昔芬進(jìn)行治療。雷洛昔芬可以調(diào)節(jié)人體雌激素受體水平，強(qiáng)化人體骨密度，減少骨折風(fēng)險。隨著研究持續(xù)深入，發(fā)現(xiàn)雌激素受體存在兩種亞型，ESR1和ESR2，且兩種亞型結(jié)構(gòu)類似，雷洛昔芬通過和雌激素受體兩種亞型結(jié)合，發(fā)揮根本作用[2]。結(jié)合雷洛昔芬本身作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)ESR1和ESR2基因遺傳變異與雷洛昔芬抗骨質(zhì)疏松癥療效有直接關(guān)聯(lián)[3]。我院對雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥聯(lián)系展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2015年1月～2017年12月絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者57例，所有患者均接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療。其中，所有女性均自然絕經(jīng)，且絕經(jīng)年數(shù)>2年?；颊吣挲g52～77歲，平均（64.1±5.2）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（22.9±2.3）kg/m2，平均絕經(jīng)年齡（48.8±6.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象均符合絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）年齡>50歲;（3）無其他婦科疾病;（4）所有研究對象及其家屬均知曉本項(xiàng)研究，并在同意書上簽字;（5）該實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施;（6）資料健全者;（7）無其他臟器系統(tǒng)病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有骨礦疾病;（2）肝、腎功能不健全;（3）服用類固醇或抗驚厥藥物[5];（4）惡性腫瘤;（5）雙側(cè)卵巢被切除[6];（6）精神障礙;（7）中途退出/轉(zhuǎn)院者或不愿加入本次研究且不予合作者。

1.2方法

1.2.1 治療方法? 所有患者均服用雷洛昔芬片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，60 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20050899），1次/d，每次1片;同時服用鈣爾奇D（蘇州立達(dá)制藥有限公司，600 mg/片，國食健字G20050046），1次/d，每次1～2片。治療持續(xù)12個月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查? 空腹清晨抽取患者靜脈血，離心獲取血清，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平。

1.2.3 骨密度檢查? 使用Hologic QDR 2000型雙能X線吸收儀，測定患者L2～4、左髖部和股骨頸骨密度。變異系數(shù)均為0.96%。

1.2.4 基因型測定? 通過丙醇法進(jìn)行DNA提取，運(yùn)用SNaPshot SNP分型技術(shù)檢測所有基因型。

1.3觀察指標(biāo)

對比治療前后患者骨密度、骨鈣素、Ⅰ型膠原C端肽水平，分析療效與基因型聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平比較

治療后患者骨密度明顯高于治療前，骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 基因多態(tài)性與治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平關(guān)系

治療前，對校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進(jìn)行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)基因位點(diǎn)與骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對校正年齡、體質(zhì)指數(shù)、絕經(jīng)年限等影響因素進(jìn)行協(xié)方差分析，發(fā)現(xiàn)ESRI基因上rs3844508位點(diǎn)純合突變型和雜合基因型（G/C、G/A）股骨頸骨密度水平有所上升，而且高于純合野生型（A/A），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.474，P<0.05）。其余位點(diǎn)與其他位置骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

雷洛昔芬是一種人工合成藥物，屬于非類固醇類、苯噻酚化合物，具有較高選擇性，可以與雌激素受體結(jié)合，強(qiáng)化絕經(jīng)后女性骨骼[7]。在目前研究中[8-9]，已經(jīng)知曉雷洛昔芬治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制，不同靶器官ESR1和ESR2表達(dá)以及ESR1和ESR2比例不同與之后生物學(xué)效應(yīng)的產(chǎn)生有直接聯(lián)系，當(dāng)通過雌激素效應(yīng)通路時，候選基因轉(zhuǎn)化生長因子β途徑等活動會發(fā)揮雌激素激動劑作用，以介導(dǎo)阻斷的方式中斷AF-2基因轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮雌激素拮抗劑樣作用。

但目前臨床上關(guān)于雷洛昔芬的研究報道相對較少，而且骨質(zhì)疏松癥的治療是一個漫長過程，再結(jié)合不同基因型，會采用不同藥物進(jìn)行治療，也是目前研究重點(diǎn)內(nèi)容。研究表明，雌激素可以與膜受體結(jié)合誘導(dǎo)快速的細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞內(nèi)磷酸化級聯(lián)途徑來發(fā)揮非核效應(yīng)，這些效應(yīng)包括激活腺甘酸環(huán)化酶（AC）、MAPK、磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）或增加胞內(nèi)鈣離子濃度等。結(jié)合本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容表明，ESR1基因存在Pvu Ⅱ和Xba Ⅰ多態(tài)性，而且通過純合子基因與雜合子基因比較，發(fā)現(xiàn)純合子基因骨密度上升更為明顯，而且相應(yīng)生理指標(biāo)下降幅度較大，二者間存在顯著差異。并且在隨后通過對外顯子、外顯子/內(nèi)含子交界區(qū)以及5-啟動子等功能區(qū)域標(biāo)簽SNPs進(jìn)行分析，結(jié)合對各位點(diǎn)基因型中的骨密度以及股轉(zhuǎn)換指標(biāo)進(jìn)行分析，并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。當(dāng)持續(xù)用藥1年后再次對研究對象進(jìn)行復(fù)查，會發(fā)現(xiàn)人體L2～4和股骨頸骨密度有所上升，并且股骨頸骨密度變化水平與ESR1的rs3844508位點(diǎn)基因型有邊緣相關(guān)關(guān)系，并且相對于純合野生型（A/A），結(jié)合突變型（G/G）和雜合基因型（G/A）更為明顯[10]。在骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)復(fù)查當(dāng)中，會發(fā)現(xiàn)血液Ⅰ型膠原C端肽和骨鈣素水平有所下降，但各位點(diǎn)間骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)無差異。但本次實(shí)驗(yàn)由于實(shí)驗(yàn)樣本納入數(shù)量較少，所以實(shí)驗(yàn)結(jié)果無法得到準(zhǔn)確驗(yàn)證，需擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)對象納入范圍以及人數(shù)，進(jìn)行大樣本研究，才可以確定雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬之間的確切關(guān)聯(lián)。本研究的特色和創(chuàng)新之處：本研究對接受雷洛昔芬和鈣爾奇治療的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者景象雌激素受體基因檢驗(yàn)，通過對比治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平、基因多態(tài)性與治療前后骨密度、骨鈣素和Ⅰ型膠原C端肽水平關(guān)系，探討雌激素受體基因多態(tài)性與雷洛昔芬對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥聯(lián)系，并明確療效與基因型之間的聯(lián)系。項(xiàng)目風(fēng)險分析與對策：病例數(shù)量不足：為盡可能準(zhǔn)確性的以樣本估計(jì)總體，減小抽樣誤差，可提升樣本量。

綜上所述，通過雷洛昔芬治療，絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者各項(xiàng)生理指標(biāo)得到改善，且ESRI基因上rs3844508位點(diǎn)與絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥有一定關(guān)聯(lián)。

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（收稿日期：2019-02-24）