吳霜　郁峰　蔡珂　崔焌輝

[摘要] 目的 觀察生物反饋（觸發(fā)電刺激+凱格爾訓(xùn)練）與常規(guī)治療手段（飲食、運(yùn)動(dòng)、瀉藥）對盆底失遲緩型便秘療效的差異。 方法 回顧性分析2016年9月～2018年8月在我院肛腸科門診就診符合盆底失遲緩型的便秘患者130例，其中治療組（Biofeedback treatment，BFT組）55例，采取生物反饋，對照組（Standard treatment，ST組）75例，采用常規(guī)治療，治療前后分別評估患者的便秘癥狀評分及客觀檢查數(shù)據(jù)。 結(jié)果 BFT組WS、ODS評分改善，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者PAC-QOL評分均下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。BFT組肛門直腸測壓顯示患者靜息壓較治療前降低（P<0.05）。 結(jié)論 生物反饋在盆底肌失遲緩的患者中能在短期內(nèi)獲得確切的療效，改善便秘生活質(zhì)量。常規(guī)治療僅在一定程度上緩解便秘癥狀，患者的出口梗阻癥狀依舊存在。

[關(guān)鍵詞] 生物反饋;電刺激;盆底肌失遲緩;壓力測定;出口梗阻性便秘

[中圖分類號] R574.62? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）23-0004-04

[Abstract] Objective To observe the difference in efficacy between biofeedback （triggering electrical stimulation+Kegel training） and conventional treatment （diet， exercise， laxative） for pelvic floor tachycardia constipation. Methods A total of 130 patients with pelvic floor tachycardia constipation in the anorectal outpatient department from September 2016 to August 2018 in our hospital were retrospective analyzed. Among them， 55 patients received biofeedback in the treatment group （Biofeedback treatment， BFT group）. 75 cases in the control group （Standard treatment， ST group） was treated with conventional treatment. The constipation symptom score and objective examination data were evaluated before and after treatment. Results The scores of WS and ODS in the BFT group were improved， and the difference between BFT group and the control group was statistically different（P<0.05）. After treatment， the PAC-QOL score of both groups decreased， which was statistically significant compared with that before treatment（P<0.05）. Anorectal manometry in the BFT group showed that the resting pressure of the patients was lower than that before treatment（P<0.05）. Conclusion Biofeedback can achieve definite curative effect in patients with pelvic floor muscle retardation in short term and improve constipation quality of life. Conventional treatment only relieves the symptoms of constipation to a certain extent， and the patients' exit obstruction symptoms still exist.

[Key words] Biofeedback; Electrical stimulation; Pelvic floor muscle retardation; Pressure measurement; Obstructed defecation

出口梗阻性便秘（obstructed defecation，OD）占慢性便秘的50%[1，2]，患者多存在精神緊張、直腸高敏感、盆底肌失弛緩、盆底肌松弛等功能異常。其中盆底肌失遲緩是導(dǎo)致OD的主要原因，在排便時(shí)恥骨直腸肌及肛門括約肌因矛盾收縮而無法放松，肛管無法打開，表現(xiàn)為排便不盡感，肛門堵塞，直腸或陰道手助摳便、排便費(fèi)力，蹲便時(shí)間長等[2]。臨床多常規(guī)使用高纖維飲食、增加運(yùn)動(dòng)、瀉藥等治療出口梗阻型便秘，未與慢傳輸型便秘的治療區(qū)別開來。生物反饋因其臨床操作安全、可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn)，近年來備受推崇，主要包含肌電生物反饋、壓力探針生物反饋、腔內(nèi)球囊反饋、超聲生物反饋等方式，目的在于訓(xùn)練患者盆底肌的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、肌力力量及直腸敏感性，重建神經(jīng)-肌肉排便反射[4，5]。本文回顧性分析2016年9月～2018年8月我科利用生物反饋治療盆底失遲緩便秘的患者，比較其與常規(guī)治療療效的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2018年8月在浙江省立同德醫(yī)院肛腸中心就診，根據(jù)羅馬Ⅳ診斷為出口梗阻性便秘[6]，年齡18～75歲，肛門直腸測壓、球囊排除實(shí)驗(yàn)及盆底表面肌電圖結(jié)果3項(xiàng)中2項(xiàng)以上異常者[7]，診斷盆底肌失遲緩130例。排除腸道器質(zhì)性疾病、甲狀腺功能減退、精神異常等患者。

生物反饋組（Biofeedback treatment，BFT組）55例，男20例，女35例，平均年齡（55.34±22.91）歲;常規(guī)治療組（Standard therapy，ST組）75例，男31例，女44例，平均年齡（53.15±18.37）歲。24例患者存在PPH手術(shù)史（直腸黏膜脫垂、直腸前突），其中BFT組10例，ST組14例;入組時(shí)患者均在術(shù)后3個(gè)月以上。兩組患者年齡、性別、既往史及治療前WS、ODS、PAC-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

BFT組生物反饋訓(xùn)練，患者左側(cè)臥位將肛門電極置入直腸內(nèi)，體表電極置于右側(cè)腹前斜肌，訓(xùn)練模式為觸發(fā)電刺激及凱格爾模板鍛煉，每周5次，治療持續(xù)4周。肌電觸發(fā)電刺激采用雙向平衡波，為肌肉收縮的肌電信號設(shè)定閾值，當(dāng)肌電信號在閾值以上時(shí)，儀器自動(dòng)給予電刺激，時(shí)間持續(xù)15 min。根據(jù)Glazer評估后的收縮值設(shè)置凱格爾模板訓(xùn)練難度[8]：快肌模板難度為Glazer評估報(bào)告中快速收縮時(shí)最大值的50%～80%，慢肌模板難度為持續(xù)收縮均值的50%～80%。凱格爾模板訓(xùn)練時(shí)教導(dǎo)患者避免腹肌和臀大肌的收縮，配合正常呼吸節(jié)律，做到快速收縮→保持住→然后放松，難度由低到高，時(shí)間15 min。

ST組患者每周返院1次，醫(yī)生給出飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整的建議及門診開藥取藥，服用術(shù)泰清、福松、杜密克等滲透性瀉劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床評分? 比較兩組患者治療前、治療后（4周）的臨床癥狀[WS評分[9]、出口梗阻性便秘評分ODS[10]、便秘生活治療量表（patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL）][11]及輔助檢查數(shù)據(jù)（盆底肌電圖、肛門直腸測壓）。所有治療及隨訪均在門診完成。

1.3.2 輔助檢查? 肛門直腸測壓使用水灌注測壓系統(tǒng)分析儀（LABEORIE-ARM），采用頭端有氣囊的輻射狀四通道導(dǎo)管，水灌注壓250～300 mmGg，水流速度為1 mL/min，盆底肌失遲緩的測壓結(jié)果表現(xiàn)為以下3個(gè)方面：（1）排便時(shí)有足夠的腹壓或直腸推動(dòng)力，但肛管壓力矛盾性上升（49%）。（2）有足夠的腹壓或直腸推動(dòng)力，盆底肌不能放松或放松幅度≤20%。（3）沒有足夠的腹壓或直腸推動(dòng)力，肛管壓力矛盾性上升（20%）[7]。

盆底表面肌電圖（Glazer評估）及生物反饋采用偉思生物反饋治療儀（SA9800），將肛門電極置入直腸內(nèi)，檢測盆底肌肉的電信號活動(dòng)，評估治療前后患者靜息活動(dòng)基線值、肌肉募集速度、收縮波幅、疲勞度、恢復(fù)基線值等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0系統(tǒng)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床評分比較

治療后BFT組WS評分顯著下降，由治療前（14.15±4.33）分降至（8.70±1.52）分，且與ST組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ODS評分由（17.91±4.13）分降至（7.55±1.83）分（P<0.05），ST組WS評分、ODS評分無顯著變化（P>0.05）。PAC-QOL評分在BFT組及ST組均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療前后肛門直腸壓力比較

BFT組治療前后肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、直腸排便壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但肛管靜息壓較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ST組治療前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、直腸排便壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后盆底肌痙攣Glazer評估

BFT組治療后肛門直腸測壓的肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、直腸排便壓無顯著差異，但肛管靜息壓下降，由治療前（100.18±18.92）mmHg下降至（80.67±17.21）mmHg，治療后Glazer評估指標(biāo)明顯改善，靜息基線降低，快速收縮、緊張收縮和耐力收縮階段電位平均值明顯升高（圖1）。ST組治療前后肛門直腸測壓及肌電圖無顯著差異（P>0.05）。

3 討論

盆底失遲緩實(shí)際上由于快肌處于病理性痙攣狀態(tài)，無法舒張放松打開肛管，導(dǎo)致靜息基線增高，慢肌持續(xù)收縮性下降，快慢肌均無法達(dá)到收縮的深度和強(qiáng)度。對盆底神經(jīng)及其支配的肌肉進(jìn)行電刺激可以提高盆底肌肉神經(jīng)的興奮性，誘發(fā)肌肉被動(dòng)收縮，同時(shí)不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦中樞加強(qiáng)對盆底肌肉的控制，矯正已經(jīng)喪失的功能，恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)功能[12]。

相對于常規(guī)治療，生物反饋對于盆底肌失遲緩便秘具有特定療效，Chiarioni G等[13]納入109例盆底肌痙攣患者，隨機(jī)分為EMG生物反饋訓(xùn)練組及聚乙二醇組，6個(gè)月后及12個(gè)月后分別評估治療結(jié)果。生物反饋治療滿意度高于對照組（80% vs 22%，P<0.001），雖然兩組治療后的排便頻率無顯著差異，但生物反饋組不僅肛門部癥狀好轉(zhuǎn)，腹部癥狀也有緩解。Heymen S等[14]對比生物反饋、地西泮、安慰劑治療梗阻性排便，3個(gè)月后隨訪治療緩解率分別為70%、23%、38%，患者對生物反饋治療的滿意度顯著高于另外兩組。近期有研究利用雙向皮質(zhì)誘發(fā)電位和經(jīng)顱磁刺激發(fā)現(xiàn)梗阻性排便患者存在雙向腦-腸軸功能障礙，盆底功能的緩解有利于改善紊亂的腦-腸軸功能[15，16]。與對生物反饋的療效研究相符[17，18]。WS評分包括對排便頻率、排便費(fèi)力程度、輔助排便次數(shù)等評估，對照組患者排便次數(shù)由每周1～2次增加至每周3～4次，大便干結(jié)表現(xiàn)為便頭干結(jié)難解，有一定程度緩解，且便秘生活治療問卷（PAC-QOL評分）有所改善。

治療后的Glazer評估表明，BFT組患者靜息基線普遍降低，快速收縮及持續(xù)收縮階段電位明顯升高（圖1），肛門靜息壓下降明顯，在癥狀上表現(xiàn)為肛門堵塞感減輕，排便費(fèi)力緩解。Rao SS[19]根據(jù)測壓的不同表現(xiàn)將盆底肌失遲緩型便秘分為四型：Ⅰ型：直腸推動(dòng)力正常，肛門括約肌壓力反常升高;Ⅱ型：直腸推動(dòng)力不足，肛門括約肌壓力反常升高;Ⅲ型：直腸推動(dòng)力正常，肛門括約肌不松弛或松弛率<20%;Ⅳ型：直腸推動(dòng)力不足≤45 mmHg，肛門括約肌不松弛或松弛率≤20%。其中Ⅰ型和Ⅱ型均存在括約肌靜息壓與排便壓的異常，本研究中4周的生物反饋顯著降低了患者肛門靜息壓，對于排便時(shí)肛門括約肌壓力反常升高的Ⅰ型、Ⅱ型梗阻性便秘具有特定療效。既往非對照性研究[16，17]認(rèn)為，生物反饋對于慢性便秘的療效在50%～71%。本研究認(rèn)為通過嚴(yán)格篩選病例，能進(jìn)一步提高生物反饋療效。Patcharatrakul T等[20]發(fā)現(xiàn)年齡、性別、球囊排出時(shí)間、教育程度、是否合并IBS均不是影響生物反饋療效的決定因素，對比治療有效與無效的患者特征后，認(rèn)為便秘生活質(zhì)量評分較低、手助摳便次數(shù)多是生物反饋兩大療效預(yù)測因素。

綜上所述，本研究局限性在于隨訪時(shí)間較短，尚不能確認(rèn)生物反饋1個(gè)療程后的維持時(shí)限。亦需要進(jìn)一步的假設(shè)試驗(yàn)研究確認(rèn)治療前的高靜息壓是否是生物反饋的療效預(yù)測因素。

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（收稿日期：2019-04-02）