馬禮勇

[摘要] 目的 研究美羅華聯(lián)合地塞米松治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床效果。方法 隨機(jī)選取52例于2017年7月—2018年7月被該院所收治患有難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者加以研究，入選病患以自愿的原則分為兩組，即研究組與對(duì)照組，對(duì)照組患者運(yùn)用大劑量地塞米松加以治療，而研究組患者則給予美羅華聯(lián)合小劑量地塞米松治療法展開治療，比較兩組患者的臨床治療情況。結(jié)果 對(duì)比兩組患者的治療效果，研究組治療總有效率為65.38%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.171，P<0.05）。研究組不良反應(yīng)率為26.92%，對(duì)照組為57.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.587，P<0.05）。 結(jié)論 美羅華聯(lián)合小劑量地塞米松運(yùn)用于難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的治療中可以有效改善臨床癥狀，提升治療效果，同時(shí)還能控制不良反應(yīng)的產(chǎn)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 美羅華;地塞米松;難治性;特發(fā)性血小板減少性紫癜;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）08（a）-0079-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of rituximab combined with dexamethasone in the treatment of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Methods A total of 52 patients were randomly selected from July 2017 to July 2018 for treatment of patients with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. The selected patients were divided into two groups on a voluntary basis. That is， the study group and the control group， the control group patients were treated with high-dose dexamethasone， and the patients in the study group were treated with rituximab combined with low-dose dexamethasone treatment， and the clinical treatment of the two groups was compared. Results The total effective rate of the study group was 65.38%， which was much higher than that of the control group （38.46%）. The difference was statistically significant（χ2=4.171， P<0.05）. The adrerse reaction rate of the study group was 26.92%， and that of the control group was 57.69%. The difference was statistically significant. the difference was statistically significant（χ2=5.587， P<0.05）. Conclusion The combination of rituximab and low-dose dexamethasone in the treatment of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura can effectively improve clinical symptoms， improve the therapeutic effect， and control the incidence of adverse reactons.

[Key words] Merocide; Dexamethasone; Refractory; Idiopathic thrombocytopenic purpura; Clinical effect

特發(fā)性血小板減少性紫癜在臨床中屬于一類較常見的獲得性出血性疾病，此疾病的臨床癥狀以骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增加或正常伴成熟障礙以及血小板減少為主。近些年來，國際血液學(xué)病組織將特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病傾向于免疫性血小板減少癥來看待[1]。有約70%左右的患者在診斷后的半年內(nèi)會(huì)逐漸痊愈，但是也存在少數(shù)患者繼發(fā)為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜[2]。半數(shù)以上的患者運(yùn)用激素治療可取得良好的治療效果，但是此類常規(guī)治療法對(duì)于難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜病患來說則無法獲得預(yù)期的效果。就傳統(tǒng)的治療方法來看，主要包含抗D免疫球蛋白、大劑量糖皮質(zhì)激素、達(dá)那唑、免疫抑制劑、大劑量丙種球蛋白等。美羅華是一類人鼠嵌合型抗CK20單克隆抗體，他最初成功運(yùn)用于CK20的低度惡性淋巴瘤中，如今也被逐步運(yùn)用在B細(xì)胞相關(guān)的免疫性疾病治療中，具體包含了特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病[3]。該文主要針對(duì)2017年7月—2018年7月被該院所收治患有難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的52例患者加以研究，探討美羅華聯(lián)合地塞米松藥物治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次方便選取該院治療的難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者作為研究對(duì)象，共52例，入選患者被分成研究組與對(duì)照組，每組患者26例，研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同時(shí)患者以及患者家屬已經(jīng)簽署知情同意書。其中，研究組男患者10例，女患者16例，年齡為27～69歲，平均年齡（48.42±12.11）歲;對(duì)照組男患者11例，女患者15例，年齡為27～70歲，平均年齡（48.74±12.53）歲?；颊呔霈F(xiàn)不同程度的活動(dòng)性出血癥狀，比如瘀斑、牙齦出血、皮膚出血、鼻出血、血尿等，入選患者均排除繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、骨髓增生異常綜合征等），患者血小板計(jì)數(shù)為（3～25）×109/L。對(duì)研究組與對(duì)照組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有對(duì)比價(jià)值。

1.2? 方法

所有患者在治療的過程中均給予定期檢查，主要包含肝腎功能變化情況、血常規(guī)等，維持電解質(zhì)平衡與血糖穩(wěn)定，指導(dǎo)患者保證絕對(duì)的臥床休養(yǎng)，同時(shí)定時(shí)對(duì)外周血小板加以檢查。對(duì)照組患者運(yùn)用大劑量地塞米松（批號(hào)：20010107）加以治療，靜脈滴注地塞米松，40 mg/d，4周個(gè)療程，連續(xù)治療四個(gè)療程。

而研究組患者則給予美羅華（批號(hào)：BS20000002）聯(lián)合小劑量地塞米松治療法展開治療，靜脈滴注美羅華，375 mg/（m2·d），每周給藥1次，同時(shí)每天靜脈滴注10 mg地塞米松，4周/療程，連續(xù)治療4個(gè)療程[4]。

1.3? 評(píng)定方法

對(duì)兩組患者的臨床治療效果與治療1周后的不良反應(yīng)情況加以觀察，依照第二屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的特發(fā)性血小板減少性紫癜治療效果標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定兩組患者的治療情況，共分為顯效、良效、進(jìn)步與無效。顯效：經(jīng)治療，患者血小板恢復(fù)至正常狀態(tài)，且患者保持無出血癥狀持續(xù)3個(gè)月以上為顯效;良效：經(jīng)治療，患者血小板上升至50×109/L或者對(duì)比原水平上升至30×109/L以上，患者無出血癥狀持續(xù)2個(gè)月以上為良效;進(jìn)步：經(jīng)治療，患者血小板呈現(xiàn)出上升的狀態(tài)，出血癥得到有效改善，持續(xù)兩周以上;無效：經(jīng)治療，患者出血癥狀與血小板計(jì)數(shù)無變化或發(fā)生惡化。治療總有效率=（顯效患者數(shù)+良效患者例數(shù)）/總患者數(shù)×100.00%。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理該研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

對(duì)比兩組患者的治療效果，研究組顯效、良效例數(shù)均比對(duì)照組多，研究組顯效有10例，占該組總例數(shù)的38.46%，對(duì)照組顯效有6例，占該組總例數(shù)的23.08%，研究組良效有7例，比對(duì)照組多3例，研究組治療總有效率為65.38%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)情況，研究組心悸、消化道不良反應(yīng)、類固醇糖尿病、失眠癥狀數(shù)分別為1例、2例、1例、3例，對(duì)照組心悸、消化道不良反應(yīng)、類固醇糖尿病、失眠癥狀數(shù)分別為3例、4例、2例、6例，研究組的不良反應(yīng)數(shù)比對(duì)照組少，其中，研究組副反應(yīng)率為26.92%，對(duì)照組為57.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜主要指的是患者運(yùn)用糖皮質(zhì)激素與脾切除術(shù)治療效果不顯著或需要大量糖皮質(zhì)激素方可維持血小板計(jì)數(shù)處于安全水平中的情況。難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者大約占特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的25%[5]。就特發(fā)性血小板減少性紫癜的病發(fā)機(jī)制來看，臨床認(rèn)為體液免疫在特發(fā)性血小板減少性紫癜病發(fā)過程中起到了主動(dòng)作用，機(jī)體對(duì)于相關(guān)抗原形成體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生血小板抗體，使得血小板數(shù)目減少。有相關(guān)研究調(diào)查顯示[6-7]，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的CD4+細(xì)胞水平降低，而CD8+細(xì)胞水平會(huì)相應(yīng)的上升，Ts細(xì)胞的活性在此過程中得以降低，以至于誘導(dǎo)B細(xì)胞活化形成血小板抗體，最終縮短血小板壽命，減少血小板的總數(shù)。特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病在首選治療方法為糖皮質(zhì)激素，大部分患有特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病的患者在治療15～30 d后其臨床癥狀均能得到有效緩解，但是只有30%左右的患者才能獲得長期緩解。通常情況下，患者對(duì)于手術(shù)是不愿耐受的，而且切脾治療的并發(fā)癥也較多，為此，選擇合適的保守治療方式對(duì)于患者來說是能夠接受的。大劑量靜脈丙種球蛋白的運(yùn)用能夠讓75%左右的患者保證血小板升高，然而療效的持續(xù)時(shí)間不長，有少部分患者則會(huì)呈現(xiàn)出持續(xù)反應(yīng)[8-9]。特發(fā)性血小板減少性紫癜二線治療主要包含聯(lián)合化療法與免疫抑制治療法，這幾類治療法具有較強(qiáng)的毒副反應(yīng)，同時(shí)，治療效果也并不十分明確。

美羅華是人鼠嵌合型CD20抗體，它主要于人體B細(xì)胞表面上進(jìn)行表達(dá)，少數(shù)T淋巴細(xì)胞表面也存在少量表達(dá)。美羅華誘導(dǎo)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用結(jié)合 效應(yīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用能夠引發(fā)B淋巴細(xì)胞死亡情況出現(xiàn)。持久且快速地將循環(huán)中B淋巴細(xì)胞清除干凈，控制自身抗體的出現(xiàn)，抑制血小板破壞[9]。與此同時(shí)，美羅華還能對(duì)T細(xì)胞的缺失問題加以更正調(diào)節(jié)，控制自身反應(yīng)性T細(xì)胞與B細(xì)胞的活性，以此使血小板的數(shù)量得以增加。美羅華在早期主要治療CD20陽性B細(xì)胞淋巴瘤，標(biāo)準(zhǔn)劑量的美羅華運(yùn)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜[10]的治療中已經(jīng)有了一定的效果。有研究學(xué)者研究報(bào)道說明運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的美羅華治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的效果顯著，可以控制臨床癥狀的發(fā)展。

該研究中，對(duì)照組患者運(yùn)用大劑量地塞米松加以治療，而研究組患者則給予美羅華聯(lián)合小劑量地塞米松治療法展開治療，對(duì)比兩組患者的治療效果，研究組不良反應(yīng)率為26.92%，對(duì)照組為57.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.587，P<0.05）。有研究學(xué)者[6]運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的美羅華（375 mg/m2，1次/7 d，連續(xù)給藥4次）治療25例難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，結(jié)果顯示5例患者達(dá)到了CR狀態(tài)，5例達(dá)到PR狀態(tài)，3例達(dá)到MR效果，總反應(yīng)率為52.00%，6個(gè)月后有7例持續(xù)緩解。同時(shí)，還有研究學(xué)者[7]運(yùn)用小劑量美羅華治療11例自身免疫性血小板減少癥，11例患者中包含7例為難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，經(jīng)治療，有4例患者得到完全緩解，起效時(shí)間為1.5～3個(gè)月，其中有2例首次用藥后血小板迅速上升，3例隨訪到7～12周仍持續(xù)緩解。該研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率為65.38%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的38.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.171，P<0.05）。結(jié)果表明運(yùn)用美羅華聯(lián)合小劑量地塞米松治療的效率較高，起效快，繼發(fā)感染率低，無顯著的毒副作用，同時(shí)還能緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的臨床治療中，可以實(shí)施美羅華與地塞米松聯(lián)合治療法，以此來提升患者整體的治療效果，控制毒副反應(yīng)的產(chǎn)生率，值得臨床推廣使用。

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[7]? 孟景曄，龍潺，駱子義，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量美羅華治療難治性原發(fā)性免疫性血小板減少癥的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（2）：21-22.

[8]? 韓海燕，賈國榮.成人難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者采用丙種球蛋白、環(huán)孢素、美羅華治療的有效性[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（40）：7913，7915.

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（收稿日期：2019-05-05）