趙儒意，譚薇

糖尿病性黃斑水腫（DME）是糖尿病視網(wǎng)膜病變常見眼底并發(fā)癥之一，多由于高血糖狀態(tài)下視網(wǎng)膜缺氧，各種炎癥因子相互作用導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及視網(wǎng)膜血管屏障功能受損，以致黃斑受累，引發(fā)DME［1］。有研究指出［2］，DME病人視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平明顯升高，引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞和血管通透性的改變，從而導(dǎo)致黃斑囊樣水腫并誘發(fā)新生血管生成。作為一種玻璃體腔注射用VEGF抑制劑，康柏西普經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，且已被證實(shí)在DME及老年黃斑變性等疾病治療方面具有較好的臨床療效［3］。此外，激光光凝療法亦可通過使視網(wǎng)膜適度萎縮、減少無灌注區(qū)域血管新生，取得一定療效，但部分病人改善并不明顯，而聯(lián)合治療可取得更佳療效［4］。目前，臨床上雖有較多關(guān)于玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑聯(lián)合激光治療DME的研究報(bào)道，但對(duì)其具體作用機(jī)制的深入研究卻較為罕見。基于此，筆者在評(píng)價(jià)該治療方案對(duì)DME病人治療效果的同時(shí)，并對(duì)其黃斑區(qū)血流密度及血管新生因子表達(dá)量的影響進(jìn)行探究，以期為后續(xù)該方案在臨床中的普及應(yīng)用奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年3月到2019年4月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的96例DME病人臨床資料，所有納入者均符合《眼科學(xué)》推薦的臨床有意義的DME診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描及眼底熒光素血管造影檢查確診。根據(jù)治療方式的不同將納入對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，且經(jīng)檢驗(yàn)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可繼續(xù)進(jìn)行研究。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患眼最佳矯正視力≥0.02；②血糖血壓控制良好，餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L、空腹血糖≤6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白≤6.5%；③未合并白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜增殖膜等眼科疾?。虎芘浜贤瓿筛黜?xiàng)檢查，并能完成至少4個(gè)月的治療與隨訪；⑤病人均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜白斑、嚴(yán)重玻璃體混濁等屈光間質(zhì)病變，影響觀察者；②合并糖尿病酮癥酸中毒等相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥；③伴有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者；④合并精神類疾病難以配合治療者；⑤其他病變引起的DME，如葡萄膜炎、老年性黃斑變性等。

1.2 方法（1）基礎(chǔ)處置：兩組均予糖尿病飲食，并接受降糖、降壓和降脂類藥物常規(guī)治療，同時(shí)于術(shù)前確認(rèn)病人是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)行熒光素眼底血管造影術(shù)檢測(cè)，確認(rèn)后常規(guī)局部使用左氧氟沙星滴眼液（北京朋來制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)CV1859；規(guī)格：5毫升/支）3 d，沖洗淚道，清潔結(jié)膜囊。

（2）對(duì)照組：于黃斑區(qū)行改良格柵樣光凝治療，設(shè)置儀器參數(shù)：光斑100μm，曝光時(shí)間0.1 s，能量8～150 mW，波長(zhǎng)577 nm。選擇時(shí)避開中心凹500μm，整體目標(biāo)應(yīng)避開出血，且每個(gè)光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑，以減少對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的直接損傷。

（3）觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑治療：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因（參天制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)B2056；規(guī)格：20毫升/支）點(diǎn)術(shù)眼，開瞼器開瞼，于角膜緣后4 mm垂直鞏膜進(jìn)針，注入康柏西普（成都康弘生物科技有限公司；生產(chǎn)批號(hào)201812b34，0.2毫升/支）0.05 mL，注射后以無菌棉簽輕壓注射點(diǎn)3 s，防止出血和藥物反流，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)18G18PA；規(guī)格：3克/支）涂布在結(jié)膜囊內(nèi)，1周后行激光光凝治療，方法同對(duì)照組。治療開始時(shí)、治療后1個(gè)月、2個(gè)月患眼均注射1次，共注射3次。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于治療前及治療后4個(gè)月，使用RTVue XR型光相干斷層掃描血管成像（OCTA）儀對(duì)病人患眼進(jìn)行測(cè)定，以設(shè)備自帶軟件淺測(cè)量層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度，儀器由美國(guó)Optovue公司提供。②分別于治療前及治療后4個(gè)月，抽取病人晨起空腹外周靜脈血5 mL，以0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝，以3 000 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子165b（VEGF165b）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1（SDF-1）、β2-糖蛋白Ⅰ（β2-GPⅠ）水平，所用試劑盒均購(gòu)買自美國(guó)R＆D試劑公司。③分別于治療前及治療后1、2、4個(gè)月，以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表為準(zhǔn)，檢測(cè)病人患眼最佳矯正視力。④于治療前及治療后1、2、4個(gè)月采用OCT-2000光學(xué)生物測(cè)量?jī)x觀察視網(wǎng)膜厚度情況，儀器由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供。以黃斑中心凹為中心，對(duì)其3 mm×3 mm的范圍進(jìn)行掃描，計(jì)算平均值。⑤于治療前及治療后1、2、4個(gè)月，采用熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）觀察黃斑區(qū)有無滲漏。⑥對(duì)病人進(jìn)行為期2個(gè)月的有效隨訪，觀察患眼并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組黃斑區(qū)血流密度比較治療前兩組淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后4個(gè)月，兩組淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度均出現(xiàn)顯著升高，且觀察組相較于對(duì)照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組黃斑區(qū)血流密度比較/（±s）

表2 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組黃斑區(qū)血流密度比較/（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組眼數(shù)/只49時(shí)間治療前治療后4個(gè)月配對(duì)檢驗(yàn)t值P值觀察組50治療前治療后4個(gè)月配對(duì)檢驗(yàn)t值P值深層視網(wǎng)膜42.58±2.16 46.50±2.62 8.11 0.00 42.49±2.23 50.38±3.09a 14.54 0.00淺層視網(wǎng)膜44.92±2.33 48.59±2.75 7.16 0.00 45.08±2.29 52.23±3.41a 12.22 0.00

2.2 兩組血管新生因子表達(dá)比較治療前兩組VEGF165b、ET-1、SDF-1、β2-GPⅠ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4月，兩組VEGF165b、ET-1、SDF-1、β2-GPⅠ均出現(xiàn)顯著降低，且觀察組比對(duì)照組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組血管新生因子表達(dá)比較/±s

表3 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組血管新生因子表達(dá)比較/±s

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。其中VEGF165b為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子165b，ET-1為內(nèi)皮素-1，SDF-1為基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1，β2-GPⅠ為β2-糖蛋白Ⅰ

組別對(duì)照組β2-GPⅠ/（ng/L）1.81±0.39 0.96±0.18 13.97 0.00 157.28±12.11a 980.52±88.31 18.06 0.00例數(shù)48時(shí)間治療前治療后4個(gè)月t值P值觀察組48治療前治療后4個(gè)月t值P值VEGF165b/（ng/L）976.51±89.33 395.73±32.38 43.17 0.00 201.19±18.18 93.88±8.62a 65.29 0.00 ET-1/（ng/L）203.73±18.30 144.19±11.63 19.36 0.00 1.79±0.35 0.58±0.19a 37.64 0.00 SDF-1/（ng/mL）1.87±0.39 1.01±0.26 12.93 0.00 1.83±0.42 0.72±0.11a 21.43 0.00

2.3 兩組最佳矯正視力比較治療前兩組最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2個(gè)月兩組視力逐漸升高，且觀察組相較于對(duì)照組更高（P＜0.05）；治療后4個(gè)月，兩組視力雖較治療前2個(gè)月數(shù)值有所下降，但觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組最佳矯正視力比較/±s

表4 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組最佳矯正視力比較/±s

注：與治療前數(shù)值比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值治療后4月0.51±0.21a 0.72±0.24a 4.64 0.00眼數(shù)/只49 50治療前0.33±0.16 0.32±0.15 0.32 0.75治療后1月0.49±0.20a 0.63±0.25a 3.08 0.00治療后2月0.62±0.23a 0.77±0.28a 2.92 0.00

2.4 兩組黃斑中心厚度比較治療前兩組黃斑中心厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2個(gè)月兩組黃斑中心厚度逐漸降低，且觀察組比對(duì)照組更低（P＜0.05）；治療后4個(gè)月，兩組黃斑中心厚度雖較治療前2個(gè)月數(shù)值有所升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組黃斑中心厚度比較/（mm，±s）

表5 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組黃斑中心厚度比較/（mm，±s）

注：與治療前數(shù)值比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值治療后4月369.90±26.67a 280.36±22.44a 18.06 0.00眼數(shù)/只49 50治療前426.10±39.32 425.91±40.21 0.02 0.98治療后1月379.43±36.71a 330.26±31.28a 7.17 0.00治療后2月315.88±24.30a 267.95±23.33a 10.01 0.00

2.5 兩組黃斑區(qū)熒光滲漏情況比較治療前及治療后1月兩組有滲漏眼數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2、4個(gè)月觀察組有滲漏眼數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 糖尿病性黃斑水腫96例觀察組與對(duì)照組黃斑區(qū)熒光滲漏情況比較/例（%）

2.6 兩組并發(fā)癥情況比較隨訪2個(gè)月期間，兩組均未出現(xiàn)白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等，而觀察組、對(duì)照組分別有9例（9只）、17（17只）眼壓超過21 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.38，P＝0.04），經(jīng)局部滴馬來酸噻嗎洛爾滴眼液后的1周內(nèi)，病人眼壓均控制正常。

3 討論

近年來，我國(guó)糖尿病病人約為9 200萬，而糖尿病前期患病數(shù)則超過1.48億，且據(jù)相關(guān)研究調(diào)查顯示［6］，5年病程者中約25%罹患黃斑水腫，病程＞10年則高達(dá)60%，繼續(xù)發(fā)展則會(huì)誘發(fā)視細(xì)胞凋亡、永久性視力喪失等，對(duì)病人生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。上世紀(jì)中葉國(guó)外率先采用氙弧激光治療糖尿病，且隨著對(duì)DEM發(fā)病機(jī)制逐步深入及治療進(jìn)展，視網(wǎng)膜激光光凝已被證實(shí)對(duì)于DEM治療有正面價(jià)值，其機(jī)制為利用激光熱能破壞感光細(xì)胞，降低外層視網(wǎng)膜耗氧量，同時(shí)亦可使得細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)凝固變性，引起視網(wǎng)膜發(fā)生輕度萎縮，以增加血流阻力，降低流體靜水壓，促使水分滲透進(jìn)入血管，從而起到封閉病變的效果并挽救剩余視力的作用［7］。但單純激光治療，水腫視網(wǎng)膜增厚所用激光功率較大，易造成DEM病人視網(wǎng)膜正常結(jié)構(gòu)以及視功能上的一些不可逆損傷，故而使得單獨(dú)應(yīng)用視網(wǎng)膜光凝術(shù)在臨床治療此病時(shí)受限［8］。

本研究結(jié)果顯示，相較于單純光凝治療，聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑在減輕黃斑區(qū)水腫和滲漏、提高視功能等方面的效果更為顯著。分析認(rèn)為康柏西普通過拮抗作用抑制新生血管，阻滯血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，從而達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收、改善黃斑水腫的作用［9］，其與激光光凝療法通過不同作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，并有效促進(jìn)臨床癥狀的改善。但本研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制劑并無法消退視網(wǎng)膜前增殖膜，而膜收縮則會(huì)加重視網(wǎng)膜牽引，對(duì)病人預(yù)后質(zhì)量存在一定的不良影響，因此，治療過程中應(yīng)對(duì)膜組織周圍視網(wǎng)膜應(yīng)注重行圍壩狀加密光凝治療。既往研究顯示［10］，黃斑中心凹無血管區(qū)（FAZ）可反映視網(wǎng)膜毛細(xì)血管部分丟失及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血的情況，當(dāng)發(fā)生缺血性改變時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)出現(xiàn)閉塞、無灌注區(qū)，造成管徑擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，波及黃斑區(qū)就會(huì)導(dǎo)致FAZ形態(tài)和大小發(fā)生改變，故定量測(cè)量并監(jiān)測(cè)的眼內(nèi)整體血流變化具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療較單純光凝治療在提高淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度方面更佳，可顯著改善視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血缺氧表現(xiàn)，這也是病人病情得到控制的一個(gè)直觀表現(xiàn)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［11］，DEM病患隨視網(wǎng)膜病變的進(jìn)一步加重，全身血清相關(guān)因子亦會(huì)發(fā)生改變。SDF-1屬于CXC類細(xì)胞趨化因子，可通過激活病人漿細(xì)胞，同時(shí)上調(diào)病人血管新生因子表達(dá)，誘導(dǎo)內(nèi)皮祖細(xì)胞至缺血缺氧組織并參與新生血管形成，加重病情［12］。VEGF能加快血管新生作用，具有顯著的促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管滲漏作用［13］。β2-GPⅠ是一種分子量為50000的血漿糖蛋白，在自身免疫性疾病等的脂質(zhì)代謝中起重要的調(diào)節(jié)作用，有研究發(fā)現(xiàn)［14］，在DEM病人中存在高表達(dá)的β2-GPⅠ，指出這一變化在DEM早期病變中即已發(fā)生，且其表達(dá)量的改變來源于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞。ET-1能強(qiáng)烈收縮血管以及刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，參與機(jī)體血管重建，但分泌過量的ET-1卻會(huì)產(chǎn)生反作用，即可誘導(dǎo)VEGF大量表達(dá)，具有顯著的誘導(dǎo)新生血管形成功能［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合方案可有效調(diào)節(jié)DEM病人血清中血管活性分子表達(dá)水平，以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)，避免視網(wǎng)膜血管的進(jìn)一步損害，這與玻璃腔內(nèi)注射康柏西普直接相關(guān)。

綜上所述，玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑聯(lián)合激光通過DME病人血清VEGF165b、ET-1、SDF-1、β2-GPⅠ質(zhì)量濃度，減少視網(wǎng)膜血管活性介質(zhì)的釋放，從而改善病人淺層、深層視網(wǎng)膜黃斑區(qū)血流密度，減輕黃斑區(qū)水腫和滲漏，提高視功能，而且安全性較高。但本研究尚存在不足之處，即病例數(shù)有限，且樣本的選擇可能存在一定偏倚。