姚雪峰，劉力偉，孫寶碩，趙彥普

股骨粗隆間反斜形骨折是髖部常見的骨折之一，發(fā)生骨折時的暴力較大，且在老年人中發(fā)生率較高。由于病人年齡較大，保守治療相關(guān)并發(fā)癥較多，生活質(zhì)量較低。條件允許，首選手術(shù)治療復(fù)位骨折以及堅強的固定，有助于病人早期康復(fù)鍛煉，減少長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發(fā)癥［1-2］。目前手術(shù)的內(nèi)固定以髓內(nèi)固定應(yīng)用最為廣泛，主要包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、InterTAN髓內(nèi)釘?shù)龋?-4］。而使用何種內(nèi)固定方式效果更好，仍存在爭議。本研究回顧性分析采用PFNA和Inter-TAN兩種髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間反斜形骨折共64例病人的臨床資料，探討兩種髓內(nèi)釘?shù)寞熜Р町悺?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年6月在保定第七醫(yī)院診斷為股骨粗隆間反斜形骨折的病人64例，均采用了內(nèi)固定手術(shù)治療，其中PFNA組39例，InterTAN組25例。排除標準：開放性骨折、轉(zhuǎn)移病理性骨折、其他非PFNA和InterTAN治療的病人。所有病人或其近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前準備 所有病人均完善相關(guān)檢查，予以牽引、消腫、止痛等對癥支持治療，術(shù)前行雙下肢血管彩超排除深靜脈血栓，常規(guī)抗凝等。

1.2.2手術(shù)方法PFNA組：以股骨大轉(zhuǎn)子近端延長線與髂前上棘垂線交點為中心點，作4～5 cm縱向直切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，從頂點或稍偏外側(cè)進針，向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，透視確認導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針置入PFNA主釘。透視下調(diào)整主釘深度，然后安裝防旋螺釘、遠端鎖釘。根據(jù)骨折情況做動態(tài)或靜態(tài)遠端鎖定釘固定，近端擰入尾帽［5］。InterTAN組：在大轉(zhuǎn)子近端作6～8 cm切口直達大轉(zhuǎn)子頂點，在頂點偏內(nèi)處轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，透視確認導(dǎo)針入釘點，在髓腔中心后鉆開口并擴髓，植入髓內(nèi)釘，C臂定位完畢后，連接組件，打入導(dǎo)針，C臂確定位置，鉆組合雙孔后插入防旋刀片，以防止擴孔和植入拉力螺釘時出現(xiàn)骨塊間旋轉(zhuǎn)。再打入拉力螺釘，然后拔出防旋刀片，打入加壓釘。遠端在組件下置入遠端鎖釘［6］。

1.2.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用氣壓治療及皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班抗凝，避免下肢深靜脈血栓的風險。術(shù)后首日即開始行患肢肌肉收縮鍛煉，5～7 d可主、被動加強功能鍛煉及不負重下地行走功能鍛煉，影像學顯示骨折線逐漸模糊時患肢可逐漸負重鍛煉，到骨折完全愈合后棄助行器，并記錄完全負重時間［7］。

1.2.4觀察指標 術(shù)前的一般資料（年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術(shù)前活動狀態(tài)）。術(shù)中及術(shù)后指標為切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及Harris評分，并觀察有無術(shù)后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較兩組術(shù)前一般資料（年齡、性別、受傷部位、ASA分級、術(shù)前活動狀態(tài)）比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 股骨粗隆間反斜形骨折64例兩組術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中術(shù)后指標比較在手術(shù)時間、術(shù)中失血量方面，PFNA組優(yōu)于InterTAN組（P＜0.05）；在完全負重時間方面，InterTAN組優(yōu)于PFNA組（P＜0.05）；而在切口長度、住院時間、Harris評分上，兩組均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組病人術(shù)后骨折愈合均可，均無術(shù)后感染、骨折延遲愈合、不愈合、髖內(nèi)翻畸形、股骨頸短縮等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術(shù)中及術(shù)后資料比較/±s

表2 兩組股骨粗隆間反斜形骨折病人術(shù)中及術(shù)后資料比較/±s

組別PFNA組InterTAN組t值P值例數(shù)39 25切口長度/cm 5.1±0.6 5.3±0.9 0.980 0.333手術(shù)時間/min 59.3±7.6 76.1±9.4 7.860 0.000術(shù)中出血量/mL 167.6±96.2 249.1±87.3 3.426 0.001住院時間/d 13.4±1.3 13.9±2.4 0.956 0.346 Harris評分/分84.6±6.9 85.8±8.0 0.638 0.526完全負重時間/周11.3±2.7 8.7±3.4 3.393 0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折保守治療，在長期牽引、患肢制動過程中，較易發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)疾病及下肢深靜脈血栓等，使護理工作量加大。骨折愈合后，患肢功能下降明顯且易出現(xiàn)畸形。早期手術(shù)可復(fù)位骨折并堅強固定，縮短骨折愈合時間，有助于早期康復(fù)鍛煉［8］。近年來，老年病人的股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸上升，對此類骨折的研究也日益深入，手術(shù)方式較多。股骨粗隆間反斜型骨折因其外側(cè)骨皮質(zhì)破裂，AO分類為A3.1型［9］。目前，髓內(nèi)固定是最為廣泛的手術(shù)內(nèi)固定方式，主要有Gamma釘、PFN、PFNA、InterTAN等［10-11］。

PFNA是AO在PFN基礎(chǔ)上的改進，主要有以下優(yōu)點：固定時只需在打入主釘后在股骨頸打入一枚螺旋刀片，并在遠端再打入1枚鎖釘即可，大大縮短了手術(shù)時間，且操作方便，創(chuàng)傷較小，出血較少，減少了手術(shù)并發(fā)癥；螺旋刀片可以抗旋轉(zhuǎn)和自動鎖定，一旦打入并鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)，也不會退釘，防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)；螺旋刀片以壓緊骨松質(zhì)形成釘?shù)?，骨量丟失少，被壓緊的骨松質(zhì)能更好地為螺旋刀片提供錨合力，提高其穩(wěn)定性，很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，與螺釘固定系統(tǒng)相比，抗拔除力明顯提高；打入方便，減少應(yīng)力，有效地降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率［12-13］。

InterTAN是新一代髓內(nèi)釘，極大的降低了手術(shù)失敗和病人功能障礙的概率。股骨頸前傾角是股骨頸/頭相對股骨髁所具有的傾斜夾角，股骨頸的軸線相對股骨髁向前傾斜。成年人的前傾角平均8°～15°，在導(dǎo)針及拉力螺釘植入過程中尤為重要。股骨距為高密度骨皮質(zhì)，位于股骨頸后側(cè)內(nèi)下緣，為增大的負重面，導(dǎo)針必須位于其上方。在抗切出能力方面，InterTAN表現(xiàn)的尤為可靠［14］。這是因為其有超強的穩(wěn)定、超高的強度和可控的線性加壓。Inter-TAN在遠端開槽與皮質(zhì)發(fā)生接觸時降低假體周圍骨折的風險，易于植入，旋轉(zhuǎn)未定壓緊配合。并且峰值應(yīng)力比其它降低53%左右。同時，齒輪結(jié)構(gòu)將主釘固定在偏內(nèi)的髓腔內(nèi)，以替代外側(cè)壁受力。使得加壓螺釘始終倚靠髓內(nèi)釘主釘，在負重時假體位置穩(wěn)定無位移，對骨折碎片無積壓，也無肢體短縮及復(fù)位丟失，徹底杜絕了“Z效應(yīng)”，有效減少疼痛，促進早期活動［15-16］。

對于股骨粗隆間反斜形骨折，應(yīng)在妥善處理基礎(chǔ)疾病同時，積極手術(shù)治療。PFNA和InterTAN提供了很好的解決辦法。本研究中，兩種內(nèi)固定操作方式基本相同，所以在切口長度、住院時間、骨折愈合時間、Harris評分方面，無明顯統(tǒng)計學差異；在操作方面，InterTAN作為新術(shù)式，經(jīng)驗欠缺，這可能是在平均手術(shù)時間、術(shù)中失血量，PFNA組占優(yōu)勢的原因；在完全負重時間方面，InterTAN組較短，是因為InterTAN穩(wěn)定性較高，有助于病人早期負重康復(fù)鍛煉，減少長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等各種并發(fā)癥。綜上，PFNA和InterTAN髓內(nèi)釘均可達到牢固固定的要求，InterTAN髓內(nèi)釘?shù)呐R床應(yīng)用前景更為廣闊。