袁慶芳，李欣欣

顱內(nèi)外動脈狹窄和閉塞是腦梗死發(fā)病的常見原因之一，頸內(nèi)動脈為常見的狹窄與閉塞部位，其中，頸內(nèi)動脈是大腦半球最重要的供血動脈之一，頸內(nèi)動脈閉塞（ICAO）可引起腦灌注不足從而導致缺血性腦血管?。?］。研究數(shù)據(jù)顯示，超過50%的腦卒中發(fā)生于頸內(nèi)動脈供血區(qū)，單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞后，在機體本身的代償作用下可建立新的側(cè)支循環(huán)路徑，但側(cè)支循環(huán)的類型與開放程度，導致病人的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸存在較大差異，可能繼發(fā)大面積腦梗死，也可能通過側(cè)支循環(huán)代償不產(chǎn)生任何臨床癥狀［2-4］。本研究通過數(shù)字減影血管造影（DSA）檢測ICAO腦梗死病人側(cè)支循環(huán)建立情況，旨在探討其與近期臨床預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2016年6月無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死病人72例。入組標準：（1）均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的急性腦梗死診斷標準［5］，經(jīng)影像學檢查證實為單側(cè)ICAO；（2）首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間＜24 h；（3）臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標準：（1）既往腦出血、腦卒中病史；（2）頸動脈夾層、心源性栓塞劑煙霧病等其他原因所致腦梗死；（3）存在大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞的病人；（4）合并嚴重心肺疾病及肝腎功能不全的病人。其中男46例，女26例；年齡范圍為42～79歲，年齡（65.52±4.9）歲；單發(fā)腦梗死29例，多發(fā)腦梗死43例。合并側(cè)支循環(huán)61例，未合并側(cè)支循環(huán)11例。

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 分組根據(jù)病灶數(shù)量、是否合并側(cè)支循環(huán)、Willis環(huán)是否開放將病人分為單發(fā)腦梗死組（n＝29）和多發(fā)腦梗死組（n＝43），合并側(cè)支循環(huán)組（n＝61）和未合并側(cè)支循環(huán)組（n＝11），Willis環(huán)開放組（n＝59）和Willis環(huán)未開放組（n＝13）。各組間性別構成比、年齡比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 DSA檢查采用德國SIEMENS公司生產(chǎn)的Angiostar Plus數(shù)字減影機，病人仰臥位，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護，2%利多卡因局麻后，采用Seldinger法行右側(cè)股動脈穿刺并置入5F動脈鞘，之后行全身肝素化，劑量0.5 mg/kg。以碘海醇為造影劑，分別行主動脈弓、頸總動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及顱外椎動脈造影，正側(cè)位投照，確定頸動脈病變部位、程度。由2名高年資影像學專科醫(yī)生獨立閱片并確定閉塞血管、側(cè)支循環(huán)建立情況及代償方式，當雙方結(jié)果不一致，二者共同協(xié)商后最終確定。

1.4 評價指標

1.4.1側(cè)支循環(huán)建立情況 根據(jù)DSA的檢查結(jié)果，判定ICAO的腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量及開放程度，其中前、后交通動脈開放（Willis環(huán)開放）為一級代償，軟腦膜動脈或眼動脈開放為二級代償［6］。

1.4.2美國國立卒中量表（NIHSS）評分 采用NIHSS對預后進行評估。評分范圍為0～42分。0～1分：正常或接近正常，2～4分：輕度神經(jīng)功能障礙，5～15分：中度神經(jīng)功能障礙，16～20分：中-重度神經(jīng)功能障礙，＞20分：重度神經(jīng)功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計采用SPSS 18.0版軟件包。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比或率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死類型病人側(cè)支循環(huán)開放情況比較單發(fā)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量≥2支及一級側(cè)支循環(huán)開放的比例較多發(fā)腦梗死組明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組二級側(cè)支循環(huán)開放比例比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同腦梗死類型病人側(cè)支循環(huán)開放情況比較/例（%）

2.2 是否合并側(cè)支循環(huán)的腦梗死病人NHISS評分比較與未合并側(cè)支循環(huán)組比較，合并側(cè)支循環(huán)組病人入院時、入院后2周NHISS評分顯著降低，而NHISS評分降幅（入院時與入院后2周的差值）顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死病人是否合并側(cè)支循環(huán)的NHISS評分比較/（分，±s）

表2 腦梗死病人是否合并側(cè)支循環(huán)的NHISS評分比較/（分，±s）

組別合并側(cè)支循環(huán)組未合并側(cè)支循環(huán)組t值P值例數(shù)61 11入院時4.14±0.84 5.18±1.27 2.615 0.023入院后2周0.94±0.32 2.36±0.66 6.989 0.000差值3.27±0.50 2.86±0.79— —

2.3 是否開放Willis環(huán)的腦梗死病人NHISS評分比較Willis環(huán)開放組病人入院時、入院后2周NHISS評分較Willis環(huán)未開放組明顯降低，而NHISS評分降幅則明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腦梗死病人是否開放Willis環(huán)的NHISS評分比較/（分，±s）

表3 腦梗死病人是否開放Willis環(huán)的NHISS評分比較/（分，±s）

組別Willis環(huán)開放組Willis環(huán)未開放組t值P值例數(shù)59 13入院時4.05±0.65 5.31±1.34 3.306 0.006入院后2周0.87±0.30 2.47±0.73 7.760 0.000差值3.18±0.39 2.88±0.85— —

3 討論

ICAO與腦梗死等臨床腦血管病事件密切相關，但由于腦血管基礎、缺血耐受性的個體差異及側(cè)支循環(huán)代償程度的不同，并非所有的ICAO均會導致新發(fā)腦血管病事件，且可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，其中側(cè)支循環(huán)對ICAO的癥狀輕重表現(xiàn)最為明顯［7-8］。ICAO病人主要通過前交通動脈、后交通動脈、軟腦膜動脈以及眼動脈等建立側(cè)支循環(huán)，當側(cè)支循環(huán)無法滿足局部腦組織血流灌注時，將導致缺血性腦血管病事件的發(fā)生。張焱磊等［9］研究表明，ICAO的腦缺血病人中，有癥狀病人腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管事件的發(fā)生率明顯高于無癥狀病人。因此，研究側(cè)支循環(huán)代償一方面能夠充分了解病變腦組織血流灌注，另一方面有助于評估病變血管所致血流動力學障礙的程度，對于腦梗死病人的臨床治療、預后評估具有重要意義［10］。

由前、后交通動脈所組成的Willis環(huán)屬于一級側(cè)支循環(huán)代償，在頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞時可較早地提供缺血區(qū)主要的血流代償作用。研究顯示，當單側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄時，前交通動脈與同側(cè)后交通動脈出現(xiàn)率分別為45%～70%、35%～60%，Willis環(huán)出現(xiàn)率為30%～55%［11-12］。隨著狹窄程度的加重和ICAO的產(chǎn)生，側(cè)支循環(huán)血管出現(xiàn)率隨之增加。由于二級側(cè)支循環(huán)的建立需通過毛細血管床，當血流灌注不足以滿足遠端供血時才會開放，是對一級側(cè)支代償不充分時的補充［13］。一級側(cè)支循環(huán)被視為最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，它的建立與開放可降低缺血性腦血管病風險［14］，但也有學者持不同觀點，認為一級側(cè)支循環(huán)的代償能力與腦梗死的發(fā)生無明顯關系［15］。本研究結(jié)果顯示，單發(fā)腦梗死病人側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量≥2支及一級側(cè)支循環(huán)開放的比例較多發(fā)腦梗死組明顯增多（P＜0.05），與陳惠靈等［16］研究結(jié)果一致，說明側(cè)支循環(huán)的開放數(shù)量、分級尤其是一級代償與腦梗死病情明顯相關，良好的側(cè)支循環(huán)代償可改善缺血腦組織的血流灌注。

預后方面，本組研究資料顯示合并側(cè)支循環(huán)組病人入院時、入院后2周NHISS評分均相對較低，且治療期間的改善程度明顯優(yōu)于未合并側(cè)支循環(huán)組（P＜0.05），再次證實了側(cè)支循環(huán)的建立對腦梗死病情嚴重程度及預后的影響，越早建立對神經(jīng)功能的損傷越輕。有研究表明，腦梗死病人側(cè)支循環(huán)的建立能夠減輕缺血區(qū)域腦神經(jīng)細胞受損程度，提高血管再通率，改善腦組織微循環(huán)狀態(tài)［17-18］。進一步分析發(fā)現(xiàn)，Willis環(huán)開放可明顯減輕病人的腦神經(jīng)損傷，提高臨床療效，改善預后（P＜0.05），表明側(cè)支循環(huán)的代償分級可影響病人的預后程度，而一級代償不良或無法維持正常灌注時將引導二級代償供血，但往往預示預后欠佳。Chuang等［19］通過比較同時建立一級、二級代償與僅有初級代償?shù)纳窠?jīng)功能改變，結(jié)果表明兩組的神經(jīng)功能損傷均有下降，但NIHSS評分均差異無統(tǒng)計學意義，提示一級代償已可提供較為充足的代償血供，當一級代償不足時才出現(xiàn)二級代償輔助。

ICAO病人腦梗死類型與側(cè)支循環(huán)形成數(shù)量和分級密切相關，側(cè)支循環(huán)形成尤其是一級側(cè)支循環(huán)（Willis環(huán)）的開放可有效改善近期臨床預后。鑒于本研究樣本量有限，且未充分考慮病人基礎條件等相關因素對側(cè)支循環(huán)及預后的影響，結(jié)果難免有偏頗之處，對遠期預后的影響積累更大樣本，進一步完善研究設計后深入探討。