李源莉，柳超，李龍超，郭曉凱，單春雷，3

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)常見疾病，嚴重影響病人的日常生活質(zhì)量，目前居世界各種死亡原因的第4位［1］。對于CDPD發(fā)病機制，至今仍未清楚。目前臨床用藥主要用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，然而并不能阻止其發(fā)病的頻率和緩慢進展。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一些中醫(yī)藥及療法在緩解和減輕COPD癥狀，并改善病人生活質(zhì)量方面，具有一定的療效，如艾灸、穴位貼敷、拔火罐等［2］。

中醫(yī)外治法在治療COPD中臨床療效顯著，且無創(chuàng)傷，操作簡便，因此在臨床中逐漸被越來越多的醫(yī)生應(yīng)用，其中應(yīng)用最為廣泛的是穴位敷貼療法［3］。穴位敷貼療法不是在單一的因素下起作用的，而是在雙重（包括藥物和穴位）作用下，實踐并總結(jié)出來的一種獨特的、行之有效的外治療法，其以整體觀念和辨證論治為原則，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導，以經(jīng)絡(luò)學理論為依據(jù)，把藥物研成細末，用水、蜂蜜或藥液等液體調(diào)成糊狀，或制成軟膏、丸劑，直接貼敷于病人的患處，因為敷貼上的藥對病人的穴位具有刺激作用，因此可以調(diào)理、疏通經(jīng)絡(luò)氣血，幫助病人預(yù)防、治療疾病。近年來，經(jīng)過無數(shù)次的實踐和認識，中藥穴位敷貼法在治療慢性COPD病人中臨床療效確切，其取材廣泛，價廉藥儉，具有明顯的優(yōu)勢［4］。

隨著內(nèi)臟康復(fù)研究的不斷進展，近幾年針對肺臟康復(fù)呼吸功能訓練的研究越來越深入，2017的指南修訂版指出對COPD穩(wěn)定期病人進行呼吸康復(fù)訓練，是一種非藥物治療的重要方式。可以緩解病人的呼吸困難癥狀，增加其運動耐力，能夠降低該疾病所帶來的經(jīng)濟負擔［5］。同時輔以物理因子治療，研究提示物理因子超短波可以有效的清除炎癥，改善局部血液循環(huán)。

因此本研究將在COPD“冬病冬治”期間采用穴位敷貼、足三里穴穴位注射藥物喘可治、聯(lián)合呼吸功能訓練、并輔以超短波理療，觀察慢性COPD病人發(fā)病頻率及癥狀改善方面的作用并觀察治療前后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月至2017年12月就診于上海市北站醫(yī)院COPD穩(wěn)定期病人60例。納入標準：（1）符合COPD診斷標準者；（2）年齡范圍為40～70歲；（3）治療前1個月內(nèi)無急性發(fā)作；（4）病人同意本次研究并簽署知情同意書；（5）經(jīng)皮測血氧飽和度＞88%（靜息條件下）［6］。排除標準：（1）合并心、肺等其他器官嚴重衰竭病人；（2）營養(yǎng)狀況不良者；（3）嚴重精神障礙、心理障礙和活動障礙者；（4）對所研究藥物過敏者；（5）患有嚴重的皮膚病者［7］。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法對照組病人均給于常規(guī)護理和藥物進行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷、規(guī)律的呼吸功能訓練及全身運動療法，并輔以物理因子治療。實驗實施人員共有6人（3名護士、2名醫(yī)生和1名康復(fù)科技師組成）。

1.2.1健康教育 平日里做到勞逸結(jié)合，每天步行30～45 min，運動強度以不感到氣短或者呼吸困難為宜。保證充足的睡眠，飲食清淡，避免辛辣刺激等食物，做好COPD的二級預(yù)防。

1.2.2常規(guī)治療藥物應(yīng)用 祛痰和鎮(zhèn)咳劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑和支氣管舒張劑（β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤）等藥物。

1.2.3穴位貼敷和穴位注射 中藥穴位貼敷包括：淫羊藿10 g、細辛10 g、白芥子10 g和山茱萸10 g，將藥物磨粉后以姜汁調(diào)和成糊狀，每帖膏藥10 g左右。用溫水或生姜汁擦拭穴位局部皮膚，以透明貼膜為裱褙貼于穴位上后，取穴天突、兩側(cè)肺腧、大杼、膏肓穴，協(xié)助病人固定膏藥；同時兩側(cè)足三里穴位注射“喘可治注射液”2 mL（廣東方正藥業(yè)有效公司；生產(chǎn)批號20170151；組分：淫羊藿、巴戟天，輔料為氯化鈉；性狀：淡黃色的澄明溶液）。治療頻率為1周2次，中藥穴位貼敷時間2 h，2 h后取掉貼敷包，觀察局部皮膚是否有紅疹、水皰等表現(xiàn)，如有不適盡快就診。

1.2.4呼吸功能訓練 ①深呼吸訓練：經(jīng)鼻呼吸時，憋氣后進行縮唇慢呼氣，一般為吸氣2 s，呼氣為4～6 s；②腹式訓練：指導病人做打哈欠，5～10 min打一次哈欠并持續(xù)吸氣5 s后進行慢呼氣。用腹式呼吸進行吸氣（一次比一次深），共3次；③咳嗽訓練：若病人出現(xiàn)坐位出現(xiàn)咳嗽時，其身體應(yīng)向前傾；側(cè)臥位咳嗽時應(yīng)屈膝側(cè)臥；坐著咳嗽時兩肩應(yīng)向內(nèi)收，頭向下?？人詴r，應(yīng)該進行吸氣然后再憋氣1～3 s，并在張口的同時用力咳嗽；若咳嗽不當時，應(yīng)給病人進行拍背（手法：將五指并攏掌心空，用手腕的力量由下到上進行叩擊，）促使分泌物的排除。

1.2.5核心肌群訓練 ①腹橫肌訓練：囑咐病人取平臥位，將雙手放于病人臍兩側(cè)，要求病人緩慢的發(fā)“絲”聲，在病人吸氣時用雙手施加阻力，重復(fù)5～10次；②腹直肌訓練：囑咐病人平臥位，在吸氣后進行腹式呼吸，幫助盡可能使雙肩抬離床面，重復(fù)5～10次；③腹內(nèi)外斜肌訓練：囑咐病人取平臥位，將手掌捫及病人兩側(cè)的胸廓前外側(cè)下緣，要求其向左向右轉(zhuǎn)動軀干，重復(fù)5～10次；④骨骼肌訓練：康復(fù)護理人員須每天指導病人進行踏車訓練和抗阻運動訓練。

1.2.6運動療法 全身運動療法，包括上肢的拉力、下肢的功率自行車、中低強度的步行訓練。

1.2.7理療 中藥穴位貼敷和中藥穴位注射后，給予超短波照射上背部（即雙肺和支氣管），每次15 min。

1.2.8門診隨訪 治療結(jié)束后1個月，進行門診或電話隨訪，詢問病人發(fā)病的情況、癥狀、自我感覺；并進行針對性健康教育。

1.3 觀察指標病人均于門診或住院開始治療當日及一個月后門診或病房的兩次相關(guān)指標的檢測。

1.3.1肺功能測試指標 2組病人均在實施干預(yù)前和干預(yù)后4周后進行肺功能指標測試，肺功能指標［用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力呼吸量（FEV1）、最大呼氣中段平均流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）］變化相關(guān)指標比較，采用肺功能測定儀（型號：CHESTAC-8800；產(chǎn)于日本）測定并計算FVC、FEV1、MVV分別占預(yù)測值的百分比。

1.3.2呼吸困難嚴重程度（CAT）評分及Borg量表采用CAT量表對病人的主觀性自我感覺進行評分，以反應(yīng)其呼吸困難水平，共8個分項，各分值為0～5分，分值越低，代表功能良好，分值越高代表功能越差。采用Borg量表對病人運動性呼吸困難進行分級，為0級～10級，病人休息時的呼吸情況為0級，劇烈運動下出現(xiàn)的呼吸困難為10級。

1.3.36分鐘步行試驗（6MWD） 測試前在病房走廊內(nèi)標好距離并對病人進行說明，測定其行走前后的血壓、心率、血氧飽和度。囑咐病人以最大的能力和速度往返行走6 min后，測量所行走的距離。

1.3.4生活質(zhì)量評價量表（SF-36） 評估兩組病人治療前后生活質(zhì)量，評分越高，說明病人的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較觀察組30例中男16例、女14例，年齡范圍為41～69歲，年齡（55.56±5.34）歲；對照組30例中男15例，女15例，年齡范圍為40～70歲，年齡（55.63±5.45）歲。兩組病人年齡（t＝0.050，P＝0.960）性別（χ2＝0.067，P＝0.796）均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 治療前后兩組CAT評分、Borg評分和6MWD距離的比較治療前兩組的CAT、Borg評分和6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組呼吸困難癥狀及日常生活活動能力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 COPD60例觀察組和對照組治療前后CAT評分、Borg評分、6MWD距離的比較/±s

表1 COPD60例觀察組和對照組治療前后CAT評分、Borg評分、6MWD距離的比較/±s

注：6MWD為6分鐘步行試驗

組別對照組觀察組t值P值CAT/分Borg/分6MWD/m治療后431.61±10.46 499.96±6.45 30.466 0.000例數(shù)30 30治療前4.11±0.38 4.27±0.54 1.316 0.193治療后3.91±0.29 2.13±0.66 13.606 0.000治療前4.10±0.44 4.25±0.40 1.437 0.156治療后3.90±0.29 2.05±0.45 19.040 0.000治療前409.13±6.08 411.44±6.21 1.460 0.150

2.3 兩組治療前后肺功能狀況比較治療前，兩組FEV1、FVC、PEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組FEV1、FVC、PEF的指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 COPD60例觀察組和對照組治療前后肺功能狀況的比較/±s

表2 COPD60例觀察組和對照組治療前后肺功能狀況的比較/±s

注：FEV1為第一秒鐘用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，PEF為最大呼氣流速

組別對照組觀察組t值P值FEV1/L FVC/%PEF/%治療后86.13±5.47 91.17±5.12 3.686 0.001例數(shù)30 30治療前53.48±5.40 53.41±8.87 0.038 0.969治療后64.03±7.14 79.75±5.17 9.770 0.000治療前55.06±7.70 53.36±6.10 0.944 0.349治療后69.57±5.67 85.54±4.75 11.828 0.000治療前58.56±2.97 57.65±3.32 1.127 0.264

2.4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 COPD60例觀察組和對照組治療前后健康相關(guān)的生存質(zhì)量狀況的比較/（分，±s）

表3 COPD60例觀察組和對照組治療前后健康相關(guān)的生存質(zhì)量狀況的比較/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)30 30治療前49.33±4.89 49.57±5.53 0.173 0.863治療后73.03±4.07 89.77±3.80 16.449 0.000

3 討論

COPD屬于中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”“痰飲”等范疇，以“咳”“痰”“喘”及全身體力下降為主要癥狀［8］。而骨骼肌功能障礙是COPD的肺外作用的突出表現(xiàn)，也是病人生活質(zhì)量下降的主要因素。改善并提高病人的呼吸困難和生活質(zhì)量是目前治療COPD的重點［9］。對穩(wěn)定期病人的治療主要是采用有效的疾病管理，延緩其疾病進程和預(yù)防復(fù)發(fā)，從而提高其生活質(zhì)量。穴位敷貼療法既可以直接通過皮膚組織進行對藥物有效成分的吸收，又有穴位刺激的作用，在兩者的雙重作用下產(chǎn)生明顯的藥理效應(yīng)，以達到治療該病的目的［10］。其不經(jīng)過消化道和肝臟，可避免肝臟及各種消化酶、消化液對藥物成分的分解破壞和對胃腸的刺激而產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)，使藥物保持其有效成分，更好地發(fā)揮治療作用，以彌補藥物內(nèi)治的不足。近年來穴位貼敷在防治COPD中取得了較好的效果，因其使用簡便、穩(wěn)定可靠、藥源廣泛且安全性較高，被公眾普遍認可［11］。但治療前對COPD病人的穴位選擇非常重要，在本研究中，選擇了四個主要穴位，包括：天突穴，兩側(cè)肺腧、大杼和膏肓穴。目前中醫(yī)認為熱痰夾瘀是COPD臨床的發(fā)病機制，穩(wěn)定期以本虛證為主，可表現(xiàn)為肺、脾、腎虛等癥狀［12］。因此，此研究根據(jù)傳統(tǒng)的配方和臨床經(jīng)驗采用了淫羊藿、細辛、白芥子和山茱萸等藥物，能夠止咳平喘、活血祛瘀、祛痰、補肺健脾和增強免疫力。同時進行兩側(cè)足三里穴穴位注射“喘可治注射液”，其具有止咳，抗過敏、增強體液、細胞免疫功能。輔以超短波理療具有一定的消除炎癥，促進組織再生恢復(fù)的作用［13］。

COPD穩(wěn)定期病人肺功能Ⅱ級及以上，應(yīng)該給予常規(guī)藥物聯(lián)合肺康復(fù)治療方案進行預(yù)防和治療［14］。已有研究表明呼吸功能訓練治療不僅能夠提高運動耐力和生活質(zhì)量、還緩解病人的呼吸困難的和負性情緒，減少住院時間。是肺康復(fù)治療的核心是運動訓練［15］。其主要包括：呼吸訓練和上、下肢運動訓練。本研究采用了針對呼吸肌的訓練和全身運動方式，根據(jù)具體情況對病人進行睡眠、飲食指導，并通過電話隨訪和門診復(fù)診的方式進行監(jiān)督和健康教育，取得了較好療效。

本研究采用中藥穴位貼敷、規(guī)律的呼吸功能訓練及全身運動療法，并輔以物理因子治療的干預(yù)方案對COPD穩(wěn)定期病人進行治療，觀察綜合療法對COPD穩(wěn)定期病人生存質(zhì)量的影響。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組病人的呼吸困難癥狀得到了有效的緩解、一定程度上提高了其運動能力、生活質(zhì)量和肺功能，均優(yōu)于對照組。提示其對COPD治療的有效性，對今后COPD的臨床預(yù)防具有積極的作用。