孟琳，張蓓

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，剖宮產(chǎn)切口部位形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷，而妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)缺陷部位，即為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠［1］。因瘢痕組織彈性較差，故可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等，從而危及生命［2］。CSP治療方法主要有子宮動脈栓塞、藥物治療以及手術(shù)治療，但目前對于不同臨床表現(xiàn)和不同類型的CSP病人，尚沒有一種安全有效的治療方式。目前隨著超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)的嫻熟，以及宮腔鏡操作的成熟，將兩種技術(shù)聯(lián)合一起，成為目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種主要手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年6月徐州市中心醫(yī)院收治的CSP病人31例，31例病人均生命體征平穩(wěn)。年齡范圍為22～39歲，其中10例有兩次剖宮產(chǎn)史，21例有一次剖宮產(chǎn)史。此次妊娠距剖宮產(chǎn)時間范圍為1～15年。停經(jīng)時間44～66 d。入院時血人絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）值范圍在7 112～245 252 U/L之間。31例中有16例以陰道少量出血為主訴就診，5例以輕微下腹痛為主訴就診，10例因自測尿HCG（+），來院行彩超檢查而確診。31例病人術(shù)中宮腔內(nèi)容物均送病理，病理結(jié)果回示子宮肌層見絨毛組織。

1.2 分型Ⅰ型：妊娠囊部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間肌層厚度大于3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間肌層厚度≤3 mm；Ⅲ：妊娠囊完全著床于瘢痕肌層處并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱間肌層變薄甚或缺失，厚度≤3 mm［3］。

1.3 輔助檢查根據(jù)病人的病史、輔助檢查結(jié)果做出臨床診斷。CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1997年Godin等［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠囊或包塊與膀胱壁間的肌層變薄或連續(xù)性中斷；（2）宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位。

1.4 治療方法①術(shù)前常規(guī)檢查，予以排除甲氨蝶呤（MTX）用藥禁忌及手術(shù)禁忌證。超聲引導(dǎo)下MTX妊娠囊內(nèi)注射：完善術(shù)前準(zhǔn)備，將探頭經(jīng)陰道置于陰道前、后穹窿或側(cè)壁上，重點觀察孕囊附著部位、大小、有無胎心搏動以及孕囊周邊彩色血流信號等，選擇最短穿刺路徑，避開彩色多普勒血流處，進(jìn)針至孕囊內(nèi)抽吸液體通暢后，隨后注入50 mg MTX溶液（輝瑞制藥有限公司，批號H20090206），隔日予亞葉酸鈣6 mg肌肉注射解毒。動態(tài)觀察血β-HCG下降程度。待β-HCG下降水平超過50%時，在做好備血的前提下，在宮腔鏡下行清宮術(shù)。

②宮腔鏡下清宮術(shù)具體操作方法：完善術(shù)前準(zhǔn)備，置宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)、妊娠囊位置、妊娠囊與瘢痕處肌層關(guān)系、宮腔內(nèi)血管走形，用刮匙騷刮宮腔蛻膜，宮腔騷刮干凈后用刮匙輕輕騷刮孕囊組織，用力不可太大，如孕囊與子宮瘢痕處粘連致密，可用血管鉗夾孕囊組織，再次宮腔鏡探查，如有小血管出血，可宮腔內(nèi)置水囊壓迫止血。宮腔內(nèi)水囊壓迫24 h后取出。術(shù)中出血量采用面積法和容積法計算。

1.5 術(shù)后隨訪術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征、陰道出血量、觀察β-HCG恢復(fù)正常所需時間、病人月經(jīng)恢復(fù)情況以及住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例采用該治療方法的均成功，且無并發(fā)癥。病人出血量（43.87±29.00）mL，手術(shù)時間（33.06±11.52）min。所有病人術(shù)后血β-HCG降為正常時間（20.58±2.43）d，月經(jīng)恢復(fù)正常時間（33.90±3.18）d，平均住院（8.26±1.69）d。與Ⅱ型相比，Ⅰ型病人手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、月經(jīng)復(fù)潮時間短（P＜0.05）。與術(shù)前血β-HCG≤20 000 U/L者相比，術(shù)前血β-HCG＞20 000 U/L者手術(shù)時間長、術(shù)后血β-HCG降至正常時間長、月經(jīng)復(fù)潮時間長、術(shù)中出血多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局部血流豐富者手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后血β-HCG降至正常時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后病理檢查均見絨毛及蛻膜組織，證實CSP診斷。見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間的比較/±s

表1 超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血β-HCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間的比較/±s

注：β-HCG為人絨毛膜促性腺激素β

觀察指標(biāo) 例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后血β-HCG恢復(fù)時間/d術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間/d類型Ⅰ型Ⅱ型P值血β-HCG≤20000U/L＞20000U/L P值局部血流豐富無明顯血流P值胎心搏動24 7 30.21±10.78 42.86±8.59 0.008 33.54±22.24 79.29±20.50 0.000 20.63±2.68 20.43±1.40 0.855 33.08±2.86 36.71±2.70 0.006 7 24 22.86±3.93 36.04±11.32 0.000 19.29±1.89 51.04±29.30 0.000 18.29±1.25 21.25±2.29 0.003 32.00±1.83 34.46±3.30 0.071 19 12 37.11±11.82 26.67±7.79 0.011 53.68±31.57 28.33±15.28 0.006 21.26±2.21 19.50±2.47 0.047 34.37±3.13 33.17±3.24 0.313有無P值33.61±2.12 34.31±4.31 0.556 18 13 36.39±12.10 28.46±9.22 0.057 48.06±25.39 38.08±33.57 0.353 21.11±2.17 19.85±2.67 0.156

3 討論

3.1 CSP現(xiàn)狀目前CSP已非罕見，隨著二孩政策的實行，在我國甚至成為常見病。盡管對該病的診斷與處理意識有所增強(qiáng)，但因為CSP的分型以及臨床表現(xiàn)的不同，仍未達(dá)成一致的診治共識。由于CSP存在較為嚴(yán)重不良后果，因此一經(jīng)確診需及時終止妊娠。

3.2 超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮在治療CSP中的優(yōu)勢近年來，隨著宮腔鏡的逐步發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)開始應(yīng)用于CSP的治療。2005年首次報道在宮腔鏡監(jiān)測下清宮術(shù)成功治療6例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人，且無任何嚴(yán)重并發(fā)癥，血β-HCG水平均在4周內(nèi)降至正常［5］。Tanimura等［6］報道4例CSP病人，子宮肌層大于或等于2.5 mm，予以單純宮腔鏡下清除病灶，手術(shù)成功且1年后均正常妊娠。說明宮腔鏡治療CSP的有效性。宮腔鏡檢查可將宮腔內(nèi)的情況清晰的顯示于監(jiān)視屏幕上，了解妊娠物的形態(tài)大小及其與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系、宮腔內(nèi)血管分布情況以及宮腔內(nèi)有無其他異常，避免了盲目刮宮可能引起原瘢痕裂開子宮破裂的風(fēng)險，并且可完全清除其瘢痕處的妊娠組織，但對于一些血β-HCG較高，妊娠囊周圍血流豐富者，單純宮腔鏡的有效性可能降低。MTX為一種滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物，能夠在極短的時間在無活性的氧化狀態(tài)下積儲滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸，1 d內(nèi)對細(xì)胞內(nèi)嘌呤核苷酸及胸腺嘧啶核苷酸的合成進(jìn)行有效的抑制，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。同時局部使用MTX對人體的其他器官組織副作用較小［7］。Wang等［8］和Cheung［9］均提出經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下局部注射MTX可作為CSP治療的首先治療措施，單獨或作為術(shù)前的預(yù)處理。在MTX治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)前使胚胎失去活性并減少孕囊周圍的血流，使妊娠囊至漿膜層距離增大［10］再配合宮腔鏡的直視、電凝快速止血優(yōu)勢，能夠進(jìn)一步提高臨床療效與安全性，更有利于對病人生育能力的保護(hù)［11］，相比傳統(tǒng)清宮術(shù)具有更為理想的臨床療效及應(yīng)用價值。本研究采用超聲引導(dǎo)下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠囊內(nèi)MTX注射聯(lián)合宮腔鏡下清宮，31例手術(shù)均成功，與Ⅱ型相比，Ⅰ型病人手術(shù)時間短、月經(jīng)復(fù)潮時間短（P＜0.05）。與術(shù)前血β-HCG≤20 000 U/L者相比，術(shù)前血β-HCG＞20 000 U/L者手術(shù)時間長、術(shù)后血β-HCG降至正常時間長、月經(jīng)復(fù)潮時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局部血流豐富者手術(shù)時間長、術(shù)后血β-HCG降至正常時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后長期隨訪，因術(shù)前告知病人，如無生育計劃，需嚴(yán)格避孕，故我們隨訪結(jié)果中，僅有15例再次懷孕，且為宮內(nèi)孕，無CSP發(fā)生，其余病人均遵照出院醫(yī)囑嚴(yán)格避孕。

3.3 超聲引導(dǎo)下子宮瘢痕妊娠囊內(nèi)MTX注射聯(lián)合宮腔鏡下清宮在治療CSP中的適應(yīng)證有學(xué)者［12］指出，宮腔鏡治療CSP適用于Ⅰ型CSP，妊娠囊直徑較?。ǎ? cm），周圍血流不豐富，血β-HCG較低的病人。王永莉與馮慧芳［13］指出，該種治療方法適合病情穩(wěn)定、妊娠局部包塊直徑＜5 cm，子宮瘢痕缺陷近宮腔、醫(yī)院有介入治療或手術(shù)治療條件者。結(jié)合我們本研究的結(jié)果，我們提出超聲引導(dǎo)下子宮瘢痕妊娠囊內(nèi)MTX注射聯(lián)合宮腔鏡下清宮適用于：①病人病情平穩(wěn)，②Ⅰ型CSP病人，③病人血HCG較低，最好低于20 000 U/L，且妊娠囊周圍血流不豐富者，④Ⅱ型CSP中，肌層浸潤較淺者，且血HCG較低，周圍血流不豐富者。

CSP的治療方法多種多樣，每種治療方法必須結(jié)合病人的情況及本院的醫(yī)療水平。通過病例總結(jié)，超聲引導(dǎo)下子宮瘢痕妊娠囊內(nèi)MTX注射聯(lián)合宮腔鏡下清宮在治療CSP，尤其是Ⅰ型CSP時，具有出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，保存生育能力等優(yōu)點，值得用于臨床。