梁裕團(tuán)，戎禎祥，麥顯強(qiáng)，張少凌

原發(fā)性肝癌是由于病毒性肝炎、黃曲霉等因素加之生活環(huán)境污染、生活壓力大、遺傳因素等所致的消化系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。手術(shù)切除是肝癌的主要治療方法。由于肝臟血流量大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開(kāi)放性手術(shù)在分離復(fù)雜的肝臟組織過(guò)程中較易損傷大血管導(dǎo)致大出血［2］。近年來(lái)，結(jié)合直線切割閉合器、LigaSure閉合系統(tǒng)于一體的腹腔鏡手術(shù)，利用其獨(dú)特的放大設(shè)備，可以較小的切口通過(guò)放大作用，精確顯示肝臟組織，準(zhǔn)確迅速切割病灶，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［3-4］。大量的文獻(xiàn)研究已確定腹腔鏡手術(shù)在肝臟切除中的應(yīng)用價(jià)值。本研究一改傳統(tǒng)研究對(duì)手術(shù)效果的評(píng)估，另外從病人心理狀態(tài)和術(shù)后炎癥水平來(lái)評(píng)估手術(shù)效果，進(jìn)一步確定完全腹腔鏡手術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年5月佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌病人60例，其中30例接受完全腹腔鏡下手術(shù)治療（腹腔鏡組）、另30例接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療（開(kāi)腹組）。

腹腔鏡組男18例、女12例，年齡范圍為39～73歲，年齡（56.3±10.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.0±1.8）kg/m2，術(shù)前Child-pugh分級(jí)：A級(jí)23例、B級(jí)7例；伴有肝硬化18例、乙肝病毒感染陽(yáng)性23例，血清甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL 24例，平均腫瘤直徑（6.3±2.7）cm。開(kāi)腹組男21例、女9例，年齡范圍為43～76歲，年齡（58.0±12.0）歲，BMI（22.3±2.6）kg/m2，術(shù)前Child-pugh分級(jí)：A級(jí)25例、B級(jí)5例；伴有肝硬化21例、乙肝病毒感染陽(yáng)性20例，血清甲胎蛋白（AFP）≥400 ng/mL 22例，平均腫瘤直徑（6.1±3.2）cm。兩組病人年齡、性別、BMI、術(shù)前Child-pugh分級(jí)、肝硬化比例、乙肝病毒感染陽(yáng)性、AFP水平、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.284）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人年齡范圍19～79歲；（2）均為原發(fā)性肝癌，經(jīng)CT、MRI或病理學(xué)檢查確診；（3）在我院實(shí)施擇期肝癌切除手術(shù)；（4）本研究獲得研究對(duì)象的知情同意，研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌病人；（2）凝血功能障礙；（3）全身感染性疾病；（4）心肺功能疾??；（5）伴有其他部位惡性腫瘤；（6）既往有腹部手術(shù)病史。

1.2 手術(shù)方法腹腔鏡組：插管全麻，病人取“人”字形仰臥位，常規(guī)五孔法進(jìn)行手術(shù)。于臍下緣1 cm處行小切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。根據(jù)腫瘤的分期判斷切除方法。腫瘤位于Ⅱ段、Ⅲ段時(shí)行腹腔鏡下左外葉切除，離斷肝實(shí)質(zhì)采用直線切割閉合器；腫瘤位于Ⅳ段且較大無(wú)法行局部切除時(shí)行腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，于肝中靜脈左側(cè)采用腹腔鏡下超聲確定切緣線，分離肝實(shí)質(zhì)，LigaSure電凝止血，左側(cè)肝蒂采用直線切割閉合器離斷，切斷殘肝組織及肝左靜脈后切除左半肝。腫瘤于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ時(shí)，根據(jù)腫瘤大小行局部肝癌切除或右半肝切除術(shù)。開(kāi)腹組：插管全麻，病人取平臥位，于上腹部正中或右側(cè)肋下緣做切口。常規(guī)開(kāi)腹后分離肝臟周圍韌帶，采用超聲刀分離肝實(shí)質(zhì)后行肝癌切除。較大的管道出血采用Pro-lene線縫扎止血。切除肝癌后，如果肝創(chuàng)面仍有微小滲血，使用止血紗布止血，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法對(duì)比兩組病人的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間，對(duì)比兩組病人術(shù)前、術(shù)后1 d的血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PCⅠP）。

IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α檢測(cè)采用ELISA法檢測(cè)，所需的試劑盒均購(gòu)自蘇州露水生物科技有限公司。PⅢP試劑盒由重慶腫瘤研究所提供，HA試劑盒由海軍醫(yī)學(xué)研究所提供，PCⅠP試劑盒由濟(jì)南軍區(qū)醫(yī)學(xué)研究所提供。以上指標(biāo)的檢驗(yàn)方法均按照試劑盒規(guī)定的步驟嚴(yán)格執(zhí)行。

對(duì)比兩組病人術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量的評(píng)估采用《肝癌病人生命質(zhì)量測(cè)定量表QOL-LC》進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會(huì)功能四個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)22個(gè)條目，評(píng)分越高表示病人的生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0版本。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)表述采用±s表示，組間比較采用者t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P＜0.05），腹腔鏡組手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表1 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

住院時(shí)間/d 7.3±1.6 12.5±2.8-8.832 0.000組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間/min 249.6±38.1 222.0±35.8 2.892 0.005手術(shù)出血量/mL 298.0±55.6 410.4±86.5-5.987 0.000手術(shù)切口長(zhǎng)度/cm 5.9±1.6 24.1±3.8-24.177 0.000

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較術(shù)前，兩組IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1天，腹腔鏡組IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于開(kāi)腹組（P＜0.05），IL-2高于開(kāi)腹組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清纖維化指標(biāo)比較術(shù)前，兩組PⅢP、HA、PCⅠP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1天，腹腔鏡組PⅢP、HA、PCⅠP水平均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較術(shù)前，兩組病人的軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會(huì)功能及生存質(zhì)量總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會(huì)功能及生存質(zhì)量總分高于開(kāi)腹組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組血清炎癥指標(biāo)比較/±s

表2 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組血清炎癥指標(biāo)比較/±s

注：IL為白細(xì)胞介素，TNF為腫瘤壞死因子

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值IL-2/（μg/L）IL-6/（pg/mL）IL-10/（pg/mL）TNF-α/（ng/mL）術(shù)后1天4.78±1.83 5.92±2.00-2.303 0.025例數(shù)30 30術(shù)前5.33±0.98 5.20±1.30 0.437 0.663術(shù)后1天4.20±1.14 3.52±1.09 2.361 0.022術(shù)前9.40±1.64 9.14±1.57 0.627 0.533術(shù)后1天11.83±1.85 13.78±2.26-3.657 0.001術(shù)前20.84±3.97 19.79±4.20 0.995 0.324術(shù)后1天26.71±5.90 33.85±7.24-4.187 0.000術(shù)前3.20±1.55 3.41±1.63-0.511 0.611

表3 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組血清纖維化指標(biāo)比較/±s

表3 原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組血清纖維化指標(biāo)比較/±s

注：PⅢP為前膠原肽，HA為透明質(zhì)酸，PCⅠP為Ⅰ型前膠原羧基端肽

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值PⅢP/（ng/L）HA/（μg/L）PCⅠP/（μg/L）術(shù)后1天128.6±19.5 142.8±22.1-2.639 0.011例數(shù)30 30術(shù)前8.41±1.88 8.83±2.04-0.829 0.410術(shù)后1天10.76±2.09 12.48±2.75-2.727 0.008術(shù)前73.91±11.68 75.50±12.41-0.511 0.611術(shù)后1天88.59±13.08 101.63±16.71-3.366 0.001術(shù)前109.5±14.4 112.3±16.8-0.693 0.491

表4原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組生活質(zhì)量評(píng)分比較/（分，±s）

表4原發(fā)性肝癌60例腹腔鏡組與開(kāi)腹組生活質(zhì)量評(píng)分比較/（分，±s）

組別腹腔鏡組開(kāi)腹組t值P值例數(shù)30 30軀體功能術(shù)前40.9±5.6 39.5±6.0 0.934 0.354術(shù)后3個(gè)月52.1±6.7 48.4±6.2 2.220 0.030心理功能術(shù)前40.3±4.8 41.4±5.3-0.843 0.403術(shù)后3個(gè)月49.8±5.1 46.1±5.5 2.702 0.009癥狀及副作用術(shù)前20.1±2.6 20.7±3.0-0.828 0.411術(shù)后3個(gè)月24.8±3.0 22.6±3.2 2.747 0.008社會(huì)功能術(shù)前22.1±3.7 22.4±3.6-0.318 0.751術(shù)后3個(gè)月29.8±5.2 25.9±5.5 2.822 0.007總分術(shù)前127.5±11.4 129.2±12.7-0.546 0.587術(shù)后3個(gè)月154.0±14.9 145.0±15.2 2.316 0.024

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病之一，是所有癌癥中排名第三的健康殺手［5］。臨床上常見(jiàn)的治療方法有：手術(shù)治療、放射療法、中醫(yī)治療、西醫(yī)治療等。由于肝癌早期臨床癥狀不明顯，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，給手術(shù)增加了難度。肝臟本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血流量豐富，手術(shù)切除需要很高的要求。腹腔鏡肝臟切除術(shù)依托腹腔鏡放大的功能，可準(zhǔn)確切除病灶且手術(shù)切口小，對(duì)病灶周圍的組織影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡自1994年由周偉平首次應(yīng)用于肝切除以來(lái)，隨著其手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，廣泛應(yīng)用于肝癌手術(shù)中［6］。其切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥小的優(yōu)勢(shì)主要由于腹腔鏡附屬設(shè)備中的直線切割閉合器、LigaSure的出現(xiàn)解決了肝臟因血流量大而易損傷大血管的難題。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組病人的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組（P＜0.05），腹腔鏡組病人的手術(shù)出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；與田利等［7］的研究報(bào)道一致。其原因主要為，首先直線切割閉合器具有以下優(yōu)勢(shì)［8］：①切割閉合器可有效控制管道殘端，形成可靠的閉合管道，防止出血、膽漏的發(fā)生等；②降低肝臟分離要求，利用切割閉合器，只需分離肝臟組織至肝段的管道處，即可夾閉管道，利用切割閉合器切除病灶肝臟，避免傳統(tǒng)手術(shù)切割至肝臟內(nèi)部組織對(duì)肝臟周圍組織的破壞，有效控制出血量。另外LigaSure是改進(jìn)的雙極電刀系統(tǒng)，主要利用電腦反饋控制系統(tǒng)。其工作原理主要是：主機(jī)通過(guò)反饋控制系統(tǒng)感受刀片間靶組織的電阻抗，當(dāng)組織凝固到最佳程度時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)斷電。LigaSure切割閉合系統(tǒng)輸出高頻電能，直接感受刀片間的壓力，將電能轉(zhuǎn)化為動(dòng)能使要切割的血管膠原蛋白、纖維蛋白溶解變性，血管壁融合，最終產(chǎn)生永久性管腔閉合。LigaSure切割后產(chǎn)生的熱量少，熱擴(kuò)散少，對(duì)周圍組織基本上無(wú)損傷。手術(shù)切割速度快，雖然切割過(guò)程中產(chǎn)生白霧，但很快散去，不影響術(shù)中視野。形成的閉合帶承受壓力較大，一般為正常人體收縮壓的3倍。閉合時(shí)無(wú)異味、不產(chǎn)生碳化，無(wú)縫線、鈦夾等異物殘留［9-11］。本研究與周樂(lè)杜等［12］研究結(jié)果一致，且原理解釋基本相同，肯定了腹腔鏡下手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)中出血量等方面的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示術(shù)后1 d，腹腔鏡組PⅢP、HA、PCIP水平均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；炎性介質(zhì)是機(jī)體炎性應(yīng)激和其他應(yīng)激反應(yīng)較好的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)評(píng)估病人整體應(yīng)激狀態(tài)有較好的價(jià)值。抗炎介質(zhì)和促炎介質(zhì)作為炎性介質(zhì)的兩大類指標(biāo)，其水平的波動(dòng)狀況可反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，為評(píng)估機(jī)體的綜合反應(yīng)提供科學(xué)依據(jù)。肝臟手術(shù)術(shù)后所致的肝臟纖維化常是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。王端等［13］報(bào)道，PIIIP、HA、PICP作為肝臟纖維化的相關(guān)指標(biāo)，其水平越高，則說(shuō)明術(shù)后肝臟纖維化越明顯，隨著術(shù)后炎癥的控制和改善，以上指標(biāo)逐漸降低。本研究發(fā)現(xiàn)完全腹腔鏡下三種指標(biāo)的水平顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組。說(shuō)明完全腹腔鏡下手術(shù)對(duì)病人的局部創(chuàng)傷程度小，可減輕手術(shù)導(dǎo)致的肝臟纖維化。IL-2又稱白細(xì)胞介素-2是來(lái)源于CD4陽(yáng)性細(xì)胞或CD8陽(yáng)性T細(xì)胞具有調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球細(xì)胞活性，促進(jìn)Th0、CTL增殖功能且參與抗體反應(yīng)、造血和腫瘤監(jiān)視等過(guò)程的一類細(xì)胞因子。其可直接作用于B淋巴細(xì)胞促進(jìn)其增殖分化和分泌抗體，還能通過(guò)激活T細(xì)胞，促進(jìn)B細(xì)胞的增殖分化并增加IL-2R的分泌，增強(qiáng)自身免疫性抗癌作用。本研究結(jié)果顯示，完全腹腔鏡組IL-2較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組水平升高，說(shuō)明腔鏡手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)激程度輕，病人機(jī)體的免疫活性較好。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）其作為炎癥反應(yīng)過(guò)程中的炎性介質(zhì)可反映術(shù)后病人的炎性狀態(tài)，完全腹腔鏡組病人炎癥介質(zhì)水平降低，說(shuō)明了此術(shù)式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，引起的炎性應(yīng)激反應(yīng)輕。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會(huì)功能及生存質(zhì)量總分高于開(kāi)腹組（P＜0.05）主要由于，腹腔鏡手術(shù)利用腹腔鏡附屬設(shè)備的放大功能，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛感較輕，增加了病人的依從性，極大提高病人對(duì)手術(shù)的信心，從心理角度有利于手術(shù)成功和術(shù)后恢復(fù)［14-15］。本研究創(chuàng)新處，肯定了完全腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，且解釋其工作原理，大量文獻(xiàn)佐證增加實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性，具有一定的臨床意義。

綜上所述，完全腹腔鏡下實(shí)施肝癌切除治療的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、炎癥反應(yīng)輕、對(duì)血清纖維化指標(biāo)影響小、有利于提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量。