焦晨陽(yáng)，王凱，錢鵬，楊斌，伏亦偉

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腺瘤（LST）是起源于大腸黏膜的平坦隆起型病變，其直徑＞10 mm，沿黏膜表面?zhèn)认驕\表擴(kuò)展，而非垂直性生長(zhǎng)。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展及普及，內(nèi)鏡已成為治療LST的主要手段。筆者就103例LST的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特點(diǎn)、病理特征及治療方式做一總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2015年8月至2018年4月在泰州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的門診和住院的LST病人103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）LST直徑＞10 mm，隆起高度＜1/2病灶直徑，行內(nèi)鏡下切除，標(biāo)本送病理檢查；（2）標(biāo)本由2位副主任醫(yī)師以上職稱的病理醫(yī)師復(fù)查證實(shí)，并有完整的臨床、內(nèi)鏡和病理資料；（3）排除家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌病人；（4）病人或近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查方法使用日本Olympus 260及290型結(jié)腸鏡，進(jìn)鏡至回盲部后退鏡觀察，發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)或擇期行內(nèi)鏡下切除。對(duì)于扁平病變予以噴灑0.3%靛胭脂并用放大內(nèi)鏡觀察腺管開口。病人行結(jié)腸鏡檢查及治療前均先簽署知情同意書。

1.3 內(nèi)鏡分類標(biāo)準(zhǔn)先根據(jù)病變表面形態(tài)是否呈顆粒集簇樣改變，分為顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG）［1］。再進(jìn)一步分4個(gè)亞型：（1）顆粒均一型：內(nèi)鏡下表面顆粒均一，大小形態(tài)基本一致，且單個(gè)顆粒直徑＜3 mm；（2）結(jié)節(jié)混合型：表面也呈顆粒狀，但顆粒大小不一，病變周邊或中央混雜有較大結(jié)節(jié)樣顆粒，直徑＞3 mm；（3）扁平隆起型：表面呈扁平樣改變，無(wú)顆粒，周邊常呈偽足樣向四周突出，其整體外形類似于花瓣?duì)?；?）偽凹陷型：表面呈扁平樣改變，同時(shí)中央部分見輕度凹陷。

1.4 內(nèi)鏡治療（1）內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)（EMR）：對(duì)直徑在20 mm以內(nèi)的LST病變，先于病變邊緣選擇多點(diǎn)作黏膜下注射，注射0.9%氯化鈉溶液2～5 mL，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用圈套器一次完整套取病變并切除（Endocut模式，輸出功率60 W）。切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見血管，予熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)（APC）治療，必要時(shí)鈦夾縫合止血。（2）內(nèi)鏡下黏膜整片切除術(shù)（ESD）：①沿病灶邊緣行黏膜下多點(diǎn)注射（5 mL靛胭脂+100 mL0.9%氯化鈉溶液+1 mL腎上腺素混合液），使病灶明顯隆起與固有肌層分離；②電刀沿病灶周圍0.5 cm環(huán)形切開外側(cè)黏膜；③以染色為標(biāo)記，沿黏膜層完整切除病灶，期間可多次行黏膜下注射；④切除病灶后的創(chuàng)面。仔細(xì)查找顯露的血管，予APC、電熱活檢鉗電凝止血，對(duì)剝離較深處創(chuàng)面用金屬夾縫合。必要時(shí)可行創(chuàng)面完全縫合，以減少遲發(fā)穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)［2］。

1.5 病理組織學(xué)檢查及評(píng)價(jià)組織用10%中性甲醛溶液固定、脫水、透明、石蠟包埋，制成5μm厚切片做蘇木精和伊紅（HE）染色。（1）整塊切除：指一次性完整剝離病變。（2）治愈性切除：病變整塊切除，切緣及基底無(wú)腫瘤細(xì)胞，黏膜下浸潤(rùn)深度在黏膜層（M）、黏膜下層小于1 000μm（SM1）。（3）非治愈性切除：病變整塊切除，切緣存在腫瘤細(xì)胞；分塊切除。術(shù)后病理組織學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)病變黏膜下層浸潤(rùn)深度大于1 000μm（SM1）。

1.6 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液使用抗生素和止血藥物，觀察有無(wú)腹痛、腹脹和便血，有無(wú)會(huì)陰部和頸部皮下氣腫，隨訪腹部體征。必要時(shí)攝腹部X線平片，了解腹腔有無(wú)游離氣體。術(shù)后第1天禁食，第2天如無(wú)出血、腹痛和腹脹，進(jìn)流質(zhì)，第3天進(jìn)軟食、冷食［3］。整塊切除后標(biāo)本病理顯示切緣陽(yáng)性或者病理提示浸潤(rùn)SM2及以下或有脈管及淋巴管浸潤(rùn)者均強(qiáng)烈建議接受外科手術(shù)治療［4］。術(shù)后囑病人第1年每3個(gè)月，第2年每6個(gè)月，第3年及以后每1年復(fù)查腸鏡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法回顧性收集所有病人的相關(guān)數(shù)據(jù)。用SPSS 22.0軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征共103例病人的104處病變納入研究。納入的103例病人中男性58例，占56.3%，年齡為（63.04±11.03）歲，女性45例，占43.7%，年齡為（60.68±12.52）歲。103例病人中排便習(xí)慣改變37例（35.9%），腹痛32例（31.1%），腸癌或腸息肉術(shù)后復(fù)查22例（21.4%），腹脹15例（14.6%），便血11例（10.7%），無(wú)癥狀體檢體檢9例（8.7%）。

2.2 病變的內(nèi)鏡形態(tài)及病理特征104處病變中LST-G 46處（占44.3%），其中顆粒均一型19處（18.3%），結(jié)節(jié)混合型27處（26.0%）；LST-NG 58處（55.7%），其中扁平隆起型45處（43.2%），假凹陷型13處（12.5%）。顆粒均一型、扁平隆起型最常見于升結(jié)腸分別占19.6%、26.7%；結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型最常見于直腸分別占63.4%和38.5%。顆粒均一型、結(jié)節(jié)混合型、扁平隆起型、假凹陷型的直徑中位數(shù)分別為30、30、15、25 mm，其中扁平隆起性和假凹陷型直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

假凹陷型HGIN發(fā)生率高于扁平隆起型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余病理類型在各亞型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四種類型的LST黏膜下癌發(fā)生率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四種類型的LST病理結(jié)果見表1。

2.3 放大內(nèi)鏡下隱窩開口形態(tài)和病理類型104處病變隱窩開口最常見的類型為ⅤA型，其次是Ⅳ型。其中ⅤA型病變最常見的病理類型為HGIN。病變的隱窩開口形態(tài)和病理類型見表2。

2.4 各亞型LST治療情況104處病變均內(nèi)鏡下切除成功，其中51例行ESD，53例行EMR，切除的104處病變均為一次性完整切除，整塊切除率100%。104處病變水平切緣均陰性，7例黏膜下癌中有1例垂直切緣陽(yáng)性（病理提示SM2浸潤(rùn)），其余病變垂直切緣均陰性（其中2例SM1浸潤(rùn)，4例SM2浸潤(rùn)），故完整切除率為99%（103/104），治愈切除率為96.2%（100/104）。

表1 103例LST病人104處病變的內(nèi)鏡及病理特征

表2 103例LST病人104處病變放大內(nèi)鏡下隱窩開口形態(tài)及病理類型/處

并發(fā)癥方面，1例直腸LST（病灶大小7.5 mm×6.5 mm，假凹陷型，術(shù)后病理絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）在行ESD過(guò)程中并發(fā)出血，出血量約100 mL，予電凝止血后出血停止，該例術(shù)后未發(fā)生出血。1例直腸LST（病灶大小5 mm×4 mm，結(jié)節(jié)混合型，術(shù)后病理絨毛狀-管狀腺瘤伴部分腺體中-重度異型增生）因病人合并血吸蟲腸病，黏膜下層廣泛纖維化，ESD過(guò)程中出現(xiàn)穿孔，予鈦夾封閉，術(shù)后予禁食3 d，抗感染治療后順利出院，無(wú)腹膜炎、肛周膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后1例升結(jié)腸病變（病灶大小1.5 mm×1.2 mm，顆粒均一型，術(shù)后病理管狀腺瘤伴腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）術(shù)后第4天發(fā)生出血，行急診內(nèi)鏡檢查提示創(chuàng)面鈦夾脫落，予鈦夾止血后好轉(zhuǎn)出院。

2.5 術(shù)后隨訪情況103例病人術(shù)后例復(fù)查腸鏡，8例未復(fù)查（其中3例失訪，1例死于心肌梗死，1例死于慢性阻塞性肺疾病，3例拒絕復(fù)查）。隨訪成功的95例病人中位隨訪時(shí)間為17.3月（3.4～31.2月），人均行腸鏡檢查（3.7±0.4）次。其中1例術(shù)后13.2個(gè)月復(fù)發(fā)（直腸假凹陷型病變，病灶大小4.4 mm×5.7 cm，病理類型HGIN），行EMR切除。

3 討論

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種特殊類型的大腸腫瘤性疾病，其形態(tài)多樣，和大腸癌發(fā)生關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道結(jié)直腸LST可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期結(jié)直腸癌［5］。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備的進(jìn)步及醫(yī)師意識(shí)及能力的提高，我國(guó)LST檢出率逐年上升［6］。LST因病變主要沿黏膜表淺擴(kuò)展，很少垂直浸潤(rùn)，故早期發(fā)現(xiàn)多可行內(nèi)鏡下治療。

LST的內(nèi)鏡診斷手段包括白光觀察、色素內(nèi)鏡以及放大內(nèi)鏡。其中白光內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)病變最重要的手段。其前提為規(guī)范的腸道準(zhǔn)備。白光下的表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、粗糙、褪色、局部易出血、局部血管透見像消失，局部變形以及局部無(wú)名溝中斷。對(duì)于出現(xiàn)上述表現(xiàn)的病灶采用色素內(nèi)鏡以及放大觀察的方法。色素染色后行放大內(nèi)鏡檢查因色素沉積在黏膜的凹陷及溝紋內(nèi)可使病變凸顯出來(lái)，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變及觀察腺管開口［7］。此外放大內(nèi)鏡下腺管開口的評(píng)估有助于判斷病理類型及浸潤(rùn)深度，從而進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。LST的腺管開口類型多為ⅢL或Ⅳ型，對(duì)于出現(xiàn)ⅤN型腺管開口的LST則是內(nèi)鏡治療的禁忌證［7］。近年來(lái)根據(jù)NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察病變表面結(jié)構(gòu)提出多種分型系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)采用較廣泛的Sano分型系統(tǒng)將NBI放大觀察下的微血管形態(tài)分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB型。其中ⅢB型提示黏膜下浸潤(rùn)［8］。

LST的內(nèi)鏡治療方法包括EMR、ESD。EMR適用于直徑＜20 mm的LST，直徑＞20 mm的LST最佳的治療方法是ESD，早先由于ESD未能廣泛開展也使用過(guò)EPMR，但由于較高的殘留率及復(fù)發(fā)率，目前已較少使用。本研究中LST的整塊切除率、完整切除率、治愈切除率分別為100%、99%和96.2%。和文獻(xiàn)報(bào)道的98.3%，95.4%，92.0%接近［3］。ESD治療LST常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。術(shù)中大出血和穿孔是ESD術(shù)的重要并發(fā)癥，常導(dǎo)致手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。本研究中ESD術(shù)后未并發(fā)出血，術(shù)中出血穿孔各發(fā)生1例，發(fā)生率都為1.96%，其并發(fā)癥略低于早年文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能是近年來(lái)ESD設(shè)備的發(fā)展、技術(shù)的成熟。此外本單位ESD開展較早，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)道穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括病灶大小和纖維化程度（OR值分別為1.084和4.551）［9］。本研究中穿孔病例合并血吸蟲腸病，纖維化嚴(yán)重。此外對(duì)于直徑＜30 mm的LST有文獻(xiàn)報(bào)道尚可使用環(huán)周預(yù)切開的EMR，其操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，完整切除率高，且并發(fā)癥少，適用于ESD技術(shù)尚不成熟的單位［10］。有文獻(xiàn)報(bào)道采用“黏膜橋”法治療直腸LST術(shù)中視野清晰，能減少穿孔出血等并發(fā)癥［11］。

本研究中LST-G和LST-NG浸潤(rùn)黏膜下層的比例分別為6.5%和6.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往的研究提示LST-NG高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及黏膜下癌的比例高于LST-G，而LST-NG中又以假凹陷型發(fā)生率最高［12］。Kim等［13］報(bào)道假凹陷型和結(jié)節(jié)混合型、直徑＞20 mm是黏膜下浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)后病理提示腫瘤浸潤(rùn)SM2及以下病例需追加外科手術(shù)，但本研究中4例SM2病人中僅1例追加手術(shù)，術(shù)后病理提示黏膜下癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例因病人合并嚴(yán)重的心功能不全，1例因高齡未行手術(shù)。

綜上，結(jié)直腸LST臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡篩查。色素內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡觀察腺管開口有助于術(shù)前浸潤(rùn)深度的評(píng)估。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EMR和ESD已成為治療LST的主要手段。EMR和ESD治愈切除率高，并發(fā)癥相對(duì)較少，且近年來(lái)對(duì)直徑較大的病變亦能成功切除。