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        結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡診治分析

        2019-11-07 02:01:04焦晨陽(yáng)王凱錢鵬楊斌伏亦偉
        安徽醫(yī)藥 2019年11期

        焦晨陽(yáng),王凱,錢鵬,楊斌,伏亦偉

        結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腺瘤(LST)是起源于大腸黏膜的平坦隆起型病變,其直徑>10 mm,沿黏膜表面?zhèn)认驕\表擴(kuò)展,而非垂直性生長(zhǎng)。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展及普及,內(nèi)鏡已成為治療LST的主要手段。筆者就103例LST的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特點(diǎn)、病理特征及治療方式做一總結(jié),報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料選取2015年8月至2018年4月在泰州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查的門診和住院的LST病人103例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)LST直徑>10 mm,隆起高度<1/2病灶直徑,行內(nèi)鏡下切除,標(biāo)本送病理檢查;(2)標(biāo)本由2位副主任醫(yī)師以上職稱的病理醫(yī)師復(fù)查證實(shí),并有完整的臨床、內(nèi)鏡和病理資料;(3)排除家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌病人;(4)病人或近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        1.2 檢查方法使用日本Olympus 260及290型結(jié)腸鏡,進(jìn)鏡至回盲部后退鏡觀察,發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)或擇期行內(nèi)鏡下切除。對(duì)于扁平病變予以噴灑0.3%靛胭脂并用放大內(nèi)鏡觀察腺管開口。病人行結(jié)腸鏡檢查及治療前均先簽署知情同意書。

        1.3 內(nèi)鏡分類標(biāo)準(zhǔn)先根據(jù)病變表面形態(tài)是否呈顆粒集簇樣改變,分為顆粒型(LST-G)和非顆粒型(LST-NG)[1]。再進(jìn)一步分4個(gè)亞型:(1)顆粒均一型:內(nèi)鏡下表面顆粒均一,大小形態(tài)基本一致,且單個(gè)顆粒直徑<3 mm;(2)結(jié)節(jié)混合型:表面也呈顆粒狀,但顆粒大小不一,病變周邊或中央混雜有較大結(jié)節(jié)樣顆粒,直徑>3 mm;(3)扁平隆起型:表面呈扁平樣改變,無(wú)顆粒,周邊常呈偽足樣向四周突出,其整體外形類似于花瓣?duì)?;?)偽凹陷型:表面呈扁平樣改變,同時(shí)中央部分見輕度凹陷。

        1.4 內(nèi)鏡治療(1)內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)(EMR):對(duì)直徑在20 mm以內(nèi)的LST病變,先于病變邊緣選擇多點(diǎn)作黏膜下注射,注射0.9%氯化鈉溶液2~5 mL,使病變完全隆起并與黏膜下分離,然后用圈套器一次完整套取病變并切除(Endocut模式,輸出功率60 W)。切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見血管,予熱活檢鉗或氬離子凝固術(shù)(APC)治療,必要時(shí)鈦夾縫合止血。(2)內(nèi)鏡下黏膜整片切除術(shù)(ESD):①沿病灶邊緣行黏膜下多點(diǎn)注射(5 mL靛胭脂+100 mL0.9%氯化鈉溶液+1 mL腎上腺素混合液),使病灶明顯隆起與固有肌層分離;②電刀沿病灶周圍0.5 cm環(huán)形切開外側(cè)黏膜;③以染色為標(biāo)記,沿黏膜層完整切除病灶,期間可多次行黏膜下注射;④切除病灶后的創(chuàng)面。仔細(xì)查找顯露的血管,予APC、電熱活檢鉗電凝止血,對(duì)剝離較深處創(chuàng)面用金屬夾縫合。必要時(shí)可行創(chuàng)面完全縫合,以減少遲發(fā)穿孔和出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

        1.5 病理組織學(xué)檢查及評(píng)價(jià)組織用10%中性甲醛溶液固定、脫水、透明、石蠟包埋,制成5μm厚切片做蘇木精和伊紅(HE)染色。(1)整塊切除:指一次性完整剝離病變。(2)治愈性切除:病變整塊切除,切緣及基底無(wú)腫瘤細(xì)胞,黏膜下浸潤(rùn)深度在黏膜層(M)、黏膜下層小于1 000μm(SM1)。(3)非治愈性切除:病變整塊切除,切緣存在腫瘤細(xì)胞;分塊切除。術(shù)后病理組織學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)病變黏膜下層浸潤(rùn)深度大于1 000μm(SM1)。

        1.6 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液使用抗生素和止血藥物,觀察有無(wú)腹痛、腹脹和便血,有無(wú)會(huì)陰部和頸部皮下氣腫,隨訪腹部體征。必要時(shí)攝腹部X線平片,了解腹腔有無(wú)游離氣體。術(shù)后第1天禁食,第2天如無(wú)出血、腹痛和腹脹,進(jìn)流質(zhì),第3天進(jìn)軟食、冷食[3]。整塊切除后標(biāo)本病理顯示切緣陽(yáng)性或者病理提示浸潤(rùn)SM2及以下或有脈管及淋巴管浸潤(rùn)者均強(qiáng)烈建議接受外科手術(shù)治療[4]。術(shù)后囑病人第1年每3個(gè)月,第2年每6個(gè)月,第3年及以后每1年復(fù)查腸鏡。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法回顧性收集所有病人的相關(guān)數(shù)據(jù)。用SPSS 22.0軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s表示,比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M(P25,P75)表示,比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床特征共103例病人的104處病變納入研究。納入的103例病人中男性58例,占56.3%,年齡為(63.04±11.03)歲,女性45例,占43.7%,年齡為(60.68±12.52)歲。103例病人中排便習(xí)慣改變37例(35.9%),腹痛32例(31.1%),腸癌或腸息肉術(shù)后復(fù)查22例(21.4%),腹脹15例(14.6%),便血11例(10.7%),無(wú)癥狀體檢體檢9例(8.7%)。

        2.2 病變的內(nèi)鏡形態(tài)及病理特征104處病變中LST-G 46處(占44.3%),其中顆粒均一型19處(18.3%),結(jié)節(jié)混合型27處(26.0%);LST-NG 58處(55.7%),其中扁平隆起型45處(43.2%),假凹陷型13處(12.5%)。顆粒均一型、扁平隆起型最常見于升結(jié)腸分別占19.6%、26.7%;結(jié)節(jié)混合型和假凹陷型最常見于直腸分別占63.4%和38.5%。顆粒均一型、結(jié)節(jié)混合型、扁平隆起型、假凹陷型的直徑中位數(shù)分別為30、30、15、25 mm,其中扁平隆起性和假凹陷型直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        假凹陷型HGIN發(fā)生率高于扁平隆起型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余病理類型在各亞型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四種類型的LST黏膜下癌發(fā)生率接近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四種類型的LST病理結(jié)果見表1。

        2.3 放大內(nèi)鏡下隱窩開口形態(tài)和病理類型104處病變隱窩開口最常見的類型為ⅤA型,其次是Ⅳ型。其中ⅤA型病變最常見的病理類型為HGIN。病變的隱窩開口形態(tài)和病理類型見表2。

        2.4 各亞型LST治療情況104處病變均內(nèi)鏡下切除成功,其中51例行ESD,53例行EMR,切除的104處病變均為一次性完整切除,整塊切除率100%。104處病變水平切緣均陰性,7例黏膜下癌中有1例垂直切緣陽(yáng)性(病理提示SM2浸潤(rùn)),其余病變垂直切緣均陰性(其中2例SM1浸潤(rùn),4例SM2浸潤(rùn)),故完整切除率為99%(103/104),治愈切除率為96.2%(100/104)。

        表1 103例LST病人104處病變的內(nèi)鏡及病理特征

        表2 103例LST病人104處病變放大內(nèi)鏡下隱窩開口形態(tài)及病理類型/處

        并發(fā)癥方面,1例直腸LST(病灶大小7.5 mm×6.5 mm,假凹陷型,術(shù)后病理絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)在行ESD過(guò)程中并發(fā)出血,出血量約100 mL,予電凝止血后出血停止,該例術(shù)后未發(fā)生出血。1例直腸LST(病灶大小5 mm×4 mm,結(jié)節(jié)混合型,術(shù)后病理絨毛狀-管狀腺瘤伴部分腺體中-重度異型增生)因病人合并血吸蟲腸病,黏膜下層廣泛纖維化,ESD過(guò)程中出現(xiàn)穿孔,予鈦夾封閉,術(shù)后予禁食3 d,抗感染治療后順利出院,無(wú)腹膜炎、肛周膿腫等并發(fā)癥。術(shù)后1例升結(jié)腸病變(病灶大小1.5 mm×1.2 mm,顆粒均一型,術(shù)后病理管狀腺瘤伴腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)術(shù)后第4天發(fā)生出血,行急診內(nèi)鏡檢查提示創(chuàng)面鈦夾脫落,予鈦夾止血后好轉(zhuǎn)出院。

        2.5 術(shù)后隨訪情況103例病人術(shù)后例復(fù)查腸鏡,8例未復(fù)查(其中3例失訪,1例死于心肌梗死,1例死于慢性阻塞性肺疾病,3例拒絕復(fù)查)。隨訪成功的95例病人中位隨訪時(shí)間為17.3月(3.4~31.2月),人均行腸鏡檢查(3.7±0.4)次。其中1例術(shù)后13.2個(gè)月復(fù)發(fā)(直腸假凹陷型病變,病灶大小4.4 mm×5.7 cm,病理類型HGIN),行EMR切除。

        3 討論

        大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種特殊類型的大腸腫瘤性疾病,其形態(tài)多樣,和大腸癌發(fā)生關(guān)系密切,據(jù)報(bào)道結(jié)直腸LST可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期結(jié)直腸癌[5]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡設(shè)備的進(jìn)步及醫(yī)師意識(shí)及能力的提高,我國(guó)LST檢出率逐年上升[6]。LST因病變主要沿黏膜表淺擴(kuò)展,很少垂直浸潤(rùn),故早期發(fā)現(xiàn)多可行內(nèi)鏡下治療。

        LST的內(nèi)鏡診斷手段包括白光觀察、色素內(nèi)鏡以及放大內(nèi)鏡。其中白光內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)病變最重要的手段。其前提為規(guī)范的腸道準(zhǔn)備。白光下的表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、粗糙、褪色、局部易出血、局部血管透見像消失,局部變形以及局部無(wú)名溝中斷。對(duì)于出現(xiàn)上述表現(xiàn)的病灶采用色素內(nèi)鏡以及放大觀察的方法。色素染色后行放大內(nèi)鏡檢查因色素沉積在黏膜的凹陷及溝紋內(nèi)可使病變凸顯出來(lái),有助于發(fā)現(xiàn)微小病變及觀察腺管開口[7]。此外放大內(nèi)鏡下腺管開口的評(píng)估有助于判斷病理類型及浸潤(rùn)深度,從而進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。LST的腺管開口類型多為ⅢL或Ⅳ型,對(duì)于出現(xiàn)ⅤN型腺管開口的LST則是內(nèi)鏡治療的禁忌證[7]。近年來(lái)根據(jù)NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察病變表面結(jié)構(gòu)提出多種分型系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)采用較廣泛的Sano分型系統(tǒng)將NBI放大觀察下的微血管形態(tài)分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB型。其中ⅢB型提示黏膜下浸潤(rùn)[8]。

        LST的內(nèi)鏡治療方法包括EMR、ESD。EMR適用于直徑<20 mm的LST,直徑>20 mm的LST最佳的治療方法是ESD,早先由于ESD未能廣泛開展也使用過(guò)EPMR,但由于較高的殘留率及復(fù)發(fā)率,目前已較少使用。本研究中LST的整塊切除率、完整切除率、治愈切除率分別為100%、99%和96.2%。和文獻(xiàn)報(bào)道的98.3%,95.4%,92.0%接近[3]。ESD治療LST常見的并發(fā)癥為出血和穿孔。術(shù)中大出血和穿孔是ESD術(shù)的重要并發(fā)癥,常導(dǎo)致手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)。本研究中ESD術(shù)后未并發(fā)出血,術(shù)中出血穿孔各發(fā)生1例,發(fā)生率都為1.96%,其并發(fā)癥略低于早年文獻(xiàn)報(bào)道,其原因可能是近年來(lái)ESD設(shè)備的發(fā)展、技術(shù)的成熟。此外本單位ESD開展較早,積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)道穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括病灶大小和纖維化程度(OR值分別為1.084和4.551)[9]。本研究中穿孔病例合并血吸蟲腸病,纖維化嚴(yán)重。此外對(duì)于直徑<30 mm的LST有文獻(xiàn)報(bào)道尚可使用環(huán)周預(yù)切開的EMR,其操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)短,完整切除率高,且并發(fā)癥少,適用于ESD技術(shù)尚不成熟的單位[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道采用“黏膜橋”法治療直腸LST術(shù)中視野清晰,能減少穿孔出血等并發(fā)癥[11]。

        本研究中LST-G和LST-NG浸潤(rùn)黏膜下層的比例分別為6.5%和6.7%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往的研究提示LST-NG高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及黏膜下癌的比例高于LST-G,而LST-NG中又以假凹陷型發(fā)生率最高[12]。Kim等[13]報(bào)道假凹陷型和結(jié)節(jié)混合型、直徑>20 mm是黏膜下浸潤(rùn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)后病理提示腫瘤浸潤(rùn)SM2及以下病例需追加外科手術(shù),但本研究中4例SM2病人中僅1例追加手術(shù),術(shù)后病理提示黏膜下癌,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2例因病人合并嚴(yán)重的心功能不全,1例因高齡未行手術(shù)。

        綜上,結(jié)直腸LST臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡篩查。色素內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡觀察腺管開口有助于術(shù)前浸潤(rùn)深度的評(píng)估。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,EMR和ESD已成為治療LST的主要手段。EMR和ESD治愈切除率高,并發(fā)癥相對(duì)較少,且近年來(lái)對(duì)直徑較大的病變亦能成功切除。

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