梅金玉，楊見明，余俊偉，劉業(yè)海

大部分的腮腺腫瘤為良性腫瘤，多見于腮腺淺葉［1-2］。對于腮腺淺葉的良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用“S”形手術(shù)切口行面神經(jīng)解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。近年來，傳統(tǒng)“S”形手術(shù)術(shù)式得到了不斷改良，目前在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，也不斷的提高了美容的效果［3-6］。在腫瘤診斷方面，目前術(shù)

前常采用超聲、CT等影像學(xué)檢查及細針穿刺細胞學(xué)檢查進行評估，然而這些方法的準確率卻不如術(shù)中快速冰凍病理檢查，因此術(shù)前的診斷與術(shù)中快速冰凍病理檢查的結(jié)果存在一定的差異。臨床工作者遇到這種情況時，在傳統(tǒng)手術(shù)切口的基礎(chǔ)上延長切口擴大切除腮腺及頸淋巴結(jié)清掃就很困難?；诖?，我們在傳統(tǒng)“S”形切口的基礎(chǔ)上，根據(jù)腮腺淺葉腫瘤的不同位置，首次設(shè)計了局段“S”形切口行面神經(jīng)局部解剖+腮腺淺葉區(qū)域性切除術(shù)，此切口及術(shù)式在減少面部手術(shù)瘢痕、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的腮腺淺葉良性腫瘤病人64例，采用隨機數(shù)字表法分成局段“S”形切口組（簡稱局段組）和傳統(tǒng)“S”形切口組（簡稱傳統(tǒng)組），兩組各32例。局段組病人全部接受局段“S”形切口行面神經(jīng)局部解剖+腮腺淺葉區(qū)域性切除術(shù)，傳統(tǒng)組病人全部接受傳統(tǒng)“S”形手術(shù)切口行面神經(jīng)解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。64例病人術(shù)前超聲、CT或MRI及細針穿刺活檢均顯示腫瘤為良性，且腫瘤位于腮腺淺葉。腮腺深葉腫瘤、疑似惡性腫瘤、術(shù)前面神經(jīng)受累及腮腺復(fù)發(fā)的腫瘤等均被排除研究范圍。所有病人術(shù)前對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)切口設(shè)計：局段組手術(shù)切口根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位設(shè)計不同的局段“S”形切口，腫瘤位于耳屏前方者則以耳前“1”或“L”切口為主（圖1A，B～D），位于耳垂附近者則以小“S”或“V”形切口為主（如圖1A，E），位于腮腺后下極者則以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口為主，手術(shù)切口的長度根據(jù)腫瘤的大小決定（如圖1A，F(xiàn)～H）；傳統(tǒng)組病人采用傳統(tǒng)的大“S”形手術(shù)切口。

手術(shù)方法及方式：局段組行局部面神經(jīng)解剖+腫瘤及腮腺淺葉區(qū)域切除術(shù)，傳統(tǒng)組病人采用傳統(tǒng)的“S”形手術(shù)切口行面神經(jīng)解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。局段組：沿設(shè)計好的切口切開皮膚及皮下組織，翻起皮瓣，直至暴露腮腺嚼肌筋膜的表面及腫瘤外2～3 cm范圍；依照腫瘤的不同部位，局部解剖面神經(jīng)的分支，沿腫瘤邊緣1～2 cm將腫瘤及腮腺淺葉切除，切口皮內(nèi)縫合（如圖1C，G）。傳統(tǒng)組多采用先找主干或下頜緣支的方法開始解剖面神經(jīng)，并結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，行腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)，切口縫合方法同前組。兩組病人均盡可能的保護耳大神經(jīng)的分支，手術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎。兩組病人標本切除后均行術(shù)中快速病理檢查，術(shù)后行常規(guī)病理或免疫組化檢查。

圖1 手術(shù)切口設(shè)計圖：A中①腫瘤位于耳屏前方者則以耳前“1”或“L”切口為主（虛線），②位于耳垂附近者則以小“s”或“V”形切口為主（虛線），③位于腮腺后下極者則以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口為主（虛線），手術(shù)切口的長度根據(jù)腫瘤的大小決定；B-D為耳屏前方腫瘤，以耳前“1”切口距腫瘤2 cm行腮腺淺葉區(qū)域性切除；E為耳垂下方腫瘤以小“s”切口術(shù)后；F-H為腮腺后下極腫瘤以平行下頜緣的沿皮紋的弧形切口

1.3 術(shù)后臨床指標的記錄和隨訪術(shù)中我們記錄病人手術(shù)時間及出血量，術(shù)后觀察病人有無面癱、涎瘺等并發(fā)癥，術(shù)后1～3個月我們評估病人對切口的的主觀滿意度，及觀察病人有無Frey綜合征、耳部及面部麻木等并發(fā)癥。我們參考疼痛視覺評估量表設(shè)計病人切口滿意度評估量表來評估兩組病人術(shù)后3月切口美容的主觀滿意度，0分表示非常滿意，1～3分代表滿意，4～6分代表基本滿意，7～9分代表不滿意，10分代表非常不滿意。根據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)分級標準通過觀察病人額紋、眼瞼閉合度、鼻唇溝對稱性、鼓氣和大笑時的口角運動情況及面神經(jīng)肌電圖等來評估面癱的程度。通過門診隨訪及電話詢問病人耳部麻木情況及恢復(fù)時間，耳部麻木情況通過病人自行對比兩側(cè)耳部皮膚的感覺來判斷。通過詢問病人進食時術(shù)區(qū)皮膚是否出汗來判斷是否合并Frey綜合征。所有病人術(shù)后均電話或門診隨訪6月以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用IBM SPSS l9.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s或者Median和IQR表示。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，如變量不符合正態(tài)分布則采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Z檢驗）；計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗或Fisher’s確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組性別、年齡、腫瘤大小均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局段組病人中，3例腫瘤位于耳屏前方區(qū)域，22例位于耳垂附近，7例位于腮腺淺葉后下極；傳統(tǒng)組病人中，7例腫瘤位于耳屏前方，19例位于耳垂附近，6例位于腮腺后下極。見表1。

2.2 兩組臨床資料比較局段組術(shù)中出血量顯著小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝6.481，P＜0.05）；局段組手術(shù)時間顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.839，P＜0.05）。分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，局段組耳部麻木時間顯著低于傳統(tǒng)組（Z＝5.285，P＜0.05）；局段組術(shù)后暫時性面癱的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（χ2＝5.379，P＝0.02）；局段組在病人術(shù)后切口的主觀滿意度評分顯著優(yōu)于對照組（t＝6.316，P＜0.05）。術(shù)后隨訪6～72個月，局段組均無復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)組中有3例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.399，P＝0.237）。見表1。

表1 腮腺淺葉良性腫瘤病人64例局段組與傳統(tǒng)組臨床資料比較

3 討論

對于腮腺淺葉的良性腫瘤，傳統(tǒng)的方法是采用“S”或“Y”形切口，行面神經(jīng)解剖+腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)區(qū)暴露充分、手術(shù)操作容易的優(yōu)點，但卻存在切口過長、易留疤痕、切除范圍較大、容易導(dǎo)致面部凹陷、容易出現(xiàn)面癱及Frey’s綜合征等并發(fā)癥的缺點［1，7-9］?；诖?，許多臨床工作者都試圖通過改進手術(shù)技術(shù)達到減少術(shù)后并發(fā)癥、提高切口滿意度的目的。近年來，切口內(nèi)鏡輔助手術(shù)的迅速發(fā)展不同程度上滿足了病人對面部美容的需求［6］。本文描述的對象為腮腺改良切口，越來越多的研究證實，與傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除術(shù)相比，腮腺區(qū)域性切除術(shù)具有諸多優(yōu)點。近年來，多項系統(tǒng)性綜述評價了腮腺區(qū)域性切除術(shù)和腮腺淺葉切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤的效果，分析結(jié)果均顯示，腮腺區(qū)域性切除術(shù)能顯著減少手術(shù)時間，降低術(shù)后暫時性面癱、味覺出汗綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，卻不增加腫瘤復(fù)發(fā)風險［10］。因此，腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤具有一定臨床優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

國內(nèi)外的研究普遍認為，腮腺多形性腺瘤的安全手術(shù)切緣應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、大小等分類：最大徑小于2 cm的腫瘤的安全手術(shù)切緣為0.5 cm，最大徑在2～4 cm之間的腫瘤的安全手術(shù)切緣為1 cm，而最大徑大于4 cm的腫瘤行淺葉切除術(shù)［11-12］。本研究納入的64例腮腺淺葉良性腫瘤，多數(shù)為多形性腺瘤，腫瘤最大徑的大小為1.0～5.0 cm。因此，處于保守考慮，本人把手術(shù)切緣定為1～2 cm（小于2腫瘤的手術(shù)切緣為1 cm，大于2 cm的手術(shù)切緣為2 cm）。本研究的64例病人中，僅有1例大于4 cm。因此，本研究采用的1～2 cm的手術(shù)切緣是可以保證局段組較低的復(fù)發(fā)率。

本研究采用隨機分組的方法把64例腮腺淺葉良性腫瘤病人分配到不同的兩組，兩組病人在年齡、性別、腫瘤大小等基本資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組病人的基本資料具有較好的一致性。通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，局段組手術(shù)時間顯著短于傳統(tǒng)組，這主要是因為局段組所采用的局段“S”形切口較短，并且局部面神經(jīng)解剖及區(qū)域性切除也大大節(jié)省了手術(shù)的時間。同時，我們還發(fā)現(xiàn)局段組術(shù)中平均出血量明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，局段組手術(shù)切口小、切除范圍小、手術(shù)時間短，這些都是造成局段組術(shù)中出血量少的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，局段組術(shù)后暫時性面癱的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組。暫時性面癱是由于解剖面神經(jīng)及其分支時由于牽拉、止血時熱傳導(dǎo)及術(shù)區(qū)腫脹壓迫等導(dǎo)致面神經(jīng)水腫引起的。減少面神經(jīng)的暴露是減少面神經(jīng)損傷的有效手段之一，局段組均局部解剖面神經(jīng)，大大減少面神經(jīng)的暴露機會，而傳統(tǒng)組常規(guī)解剖面神經(jīng)的五個分支，面神經(jīng)暴露的多，因此傳統(tǒng)組面神經(jīng)損傷的幾率要遠遠大于局段組。局段組耳前“1”或“L”切口和平行下頜緣的弧形切口病人術(shù)后均無耳部麻木感，小“s”切口病人耳部麻木時間明顯低于傳統(tǒng)“S”切口，局段組切口利于保護耳大神經(jīng)的分支，從而盡可能的避免腮腺術(shù)后耳部麻木的并發(fā)癥；局段組術(shù)中一般不結(jié)扎腮腺導(dǎo)管，減少涎腺瘺的發(fā)生，從而提高了病人的生存質(zhì)量。

此外，局段組病人術(shù)后對面部瘢痕滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，病人術(shù)后滿意度的高低主要取決于兩個方面：（1）手術(shù)切口的美容程度；（2）病人術(shù)前對切口美容程度的希望值和需求程度。本研究發(fā)現(xiàn)，局段組手術(shù)切口的長度和瘢痕程度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這是局段組病人術(shù)后滿意度較高的主要原因。由此可見，局段“S”形切口在腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除中具有兼顧療效和美容的優(yōu)點，效果良好，值得臨床推廣。

綜上所述，局段“S”形切口是傳統(tǒng)“S”形切口的一部分。兩者相比，局段“S”形切口具備以下優(yōu)點：①切口較小，術(shù)后病人對頸面部切口美觀程度的滿意度高；②手術(shù)范圍小、手術(shù)時間短、出血少，術(shù)中盡可能的保留正常腮腺組織，對維持面部形態(tài)及腮腺功能有重要意義；③術(shù)后暫時性面癱、涎腺瘺、面部及耳部麻木感、Frey’s綜合征等并發(fā)癥相對少；④如果術(shù)中快速冰凍病理為惡性腫瘤或者易復(fù)發(fā)和侵犯周圍的良性腫瘤（如：膜性基地細胞瘤）時，可以很容易延長為傳統(tǒng)切口進行腮腺擴大切除及頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)。