候斐，張琳，高琳，廖鑫，程玉華

妊娠糖尿?。℅DM）是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，同時(shí)為胰島素抵抗（IR）和代償性胰島素分泌受損的結(jié)果。其發(fā)生不僅增加母兒的近期并發(fā)癥（巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常，母親易發(fā)先兆子癇等），同樣影響其遠(yuǎn)期健康［1-2］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，低維生素D水平與胰島素抵抗和胰島素分泌受損之間存在相關(guān)性［3］。目前關(guān)于維生素D與糖化血紅蛋白（HbA1C）及胰島素抵抗的關(guān)系研究較少。因此，本研究基于維生素D缺乏情況分組分析，以觀察GDM孕婦血清25-羥維生素D（25-OH-Vit D）水平的變化與糖化血紅蛋白及胰島素抵抗之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9月至2017年9月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診并明確診斷的GDM病人123例。年齡范圍為25～39歲，年齡（33.37±4.92歲），孕婦于24～28周行口服葡萄糖耐

量（OGTT）試驗(yàn)，研究對(duì)象排除甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征、胰腺炎、貧血、骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病以及其他骨代謝異常疾病，且近期均無(wú)攝入維生素藥物及鈣劑史。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦的標(biāo)準(zhǔn)［4］：孕期任何時(shí)間行75 g OGTT，空腹血糖5.1～7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT 2 h血糖＜8.5～11.1 mmol/L，上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即診斷GDM。

1.2.2分組 根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦的血清25-OH-Vit D水平情況分為維生素D嚴(yán)重缺乏組（Vit-SD，25-OH-Vit D＜10 ng/mL）和維生素D非嚴(yán)重缺乏組（Vit-NSD，25-OH-Vit D≥10 ng/mL）［5］。

1.2.3檢測(cè)指標(biāo) 入院后第2天查空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、HbA1C、血脂、25-OH-Vit D、空腹胰島素（FINS）、HOMA-IR、血鈣、血磷等。

1.2.4檢測(cè)方法FPG禁食8 h以上于次日清晨抽取靜脈血5 mL離心分離血清后送檢，采用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法檢測(cè)；FINS檢測(cè)采用ADVIA DX3檢測(cè)儀，使用化學(xué)發(fā)光免疫法，穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMRIR），公式如下：HOMA-IR＝FPG×FINS/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性正態(tài)分布變量用±s表示，非正態(tài)分布變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析法，非正態(tài)分布變量間關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較Vit-SD組HblAc、FPG、FINS、HOMA-IR高于Vit-NSD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間血鈣、血磷、血脂均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 GDM123例Vit-SD組與Vit-NSD組一般資料比較

2.2 25-OH-Vit D與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析血清25-OH-Vit D的水平與FPG、FINS、HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 25-OH-Vit D與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系分析

3 討論

GDM為常見(jiàn)的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，全球患病率為4.1%～27.5%［6］。Zhang等［7］報(bào)道，在普遍篩選的中國(guó)城市女性人群中，GDM患病率顯著增加，從1999-2008年調(diào)整后的GDM患病率從2.4%上升至6.8%，增加了2.8倍。臨床研究顯示GDM孕婦妊高癥、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、巨大兒的比例明顯高于正常婦女。維生素D是一種脂溶性維生素，來(lái)源于食物及陽(yáng)光，近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)［8］其活性代謝產(chǎn)物在胰島素抵抗中發(fā)揮作用，而胰島素抵抗為GDM的發(fā)生基礎(chǔ)，因此維生素D已成為研究GDM的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，并有學(xué)者對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)［9］25-OH-Vit D缺乏與GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

國(guó)外相關(guān)研究表明［10-11］孕婦血清25-OH-Vit D濃度與空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，GDM是胰島素抵抗和代償性胰島素分泌受損的結(jié)果。本研究中Vit-SD組中FPG、FINS、HOMAIR明顯高于Vit-NSD組，且血清25-OH-Vit D的水平與FPG、FINS、HOMA-IR呈顯著負(fù)相關(guān)，與上述結(jié)果一致，相關(guān)作用機(jī)制存在幾方面因素，有研究指出［12-13］，25-（OH）2D3主要存在于胰島β細(xì)胞內(nèi)，可以增加細(xì)胞內(nèi)鈣水平，通過(guò)抑制免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)胰島素分泌并抑制β細(xì)胞凋亡。當(dāng)分泌不足時(shí)，可阻礙胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素，促發(fā)糖尿病。同時(shí)Lee等［14］證實(shí)，25-（OH）2D3可以直接抑制過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體的表達(dá)，并抑制3T3-L1前脂肪細(xì)胞分化，發(fā)揮其抗脂肪形成作用，最終減少外周組織的胰島素抵抗。在懷孕狀態(tài)下，孕婦體重負(fù)荷增加，戶外活動(dòng)減少也會(huì)引起生理性的胰島素抵抗的發(fā)生，并導(dǎo)致糖化血紅蛋白升高，血糖持續(xù)上升，進(jìn)而引起一系列母嬰不良結(jié)局。有研究表明［15］GDM孕婦HbA1C水平與血清維生素D含量呈負(fù)相關(guān)；而本研究結(jié)果提示兩組相關(guān)程度不明顯或無(wú)明顯相關(guān)，可能一方面可能由于本組研究樣本量較少；另一方面GDM為一種特殊類型糖尿病，因妊娠期多種激素影響，使得妊娠過(guò)程血糖波動(dòng)較大。

綜上所述，25-OH-Vit D缺乏與婦女妊娠期間胰島素抵抗和糖代謝異常有關(guān)。目前對(duì)GDM的治療方式包括飲食調(diào)整、適量運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用胰島素，然而早期預(yù)防及尋找診治GDM的新靶點(diǎn)及其重要。若予以適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，可能有助于改善GDM病人血糖水平及胰島素抵抗情況。