任凱，陳樹(shù)濤，馮津萍，耿婕

急性心力衰竭發(fā)作在臨床中普遍存在于心臟病患者中，其是指心力衰竭的癥狀及體征急劇發(fā)生變化的一種臨床綜合征，主要包括急性左室心力衰竭、急性右室心力衰竭、慢性心力衰竭急性失代償及原來(lái)無(wú)心力衰竭患者急性突發(fā)的心力衰竭（多為急性左室心力衰竭）等幾種表現(xiàn)［1］。急性心力衰竭發(fā)作的患者常常表現(xiàn)為心肌收縮力減低、過(guò)重的心臟前后負(fù)荷，可造成肺淤血、肺水腫、低氧血癥等一系列癥狀，屬臨床急危重癥。低氧血癥又導(dǎo)致心臟的缺氧，進(jìn)一步造成心功能惡化，形成惡性循環(huán)。因此，快速糾正缺氧狀態(tài)是治療急性心力衰竭病情的關(guān)鍵。對(duì)于急性心力衰竭患者，常規(guī)藥物治療往往難以立即見(jiàn)效。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的適應(yīng)證為血氧飽和度降低、動(dòng)脈血二氧化碳濃度升高、pH值明顯降低、胸腔內(nèi)負(fù)壓升高等。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)便、無(wú)需有創(chuàng)插管、脫機(jī)更容易，且患者在治療過(guò)程中可以正常飲食，同時(shí)氣體能夠經(jīng)過(guò)生理濕化和加溫，避免對(duì)氣道造成損傷，臨床應(yīng)用具有很大優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，我院心內(nèi)科在輔助應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心力衰竭發(fā)作患者中已取得顯著療效，但實(shí)際臨床使用時(shí)間滯后。本研究主要觀察在急性心力衰竭發(fā)作后極早期（發(fā)病10～30 min）應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院心臟重癥病區(qū)2017年1月—2018年12月收治的住院期間出現(xiàn)急性心力衰竭的患者100例，其中男56例，女44例，年齡37～93歲。心功能NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)54例，Ⅳ級(jí)46例；原發(fā)基礎(chǔ)疾病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?6例，擴(kuò)張型心肌病（擴(kuò)心?。?3例，高血壓性心臟?。ǜ咝牟。?0例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病（風(fēng)心?。?1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》中急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）意識(shí)清楚，有自主呼吸及咳嗽清除痰液能力。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。（4）能夠配合相關(guān)治療。（5）能較好地保持呼吸機(jī)面罩的密閉性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙，自主排痰差。（2）心跳呼吸停止。（3）未經(jīng)手術(shù)引流的氣胸或縱隔氣腫。（4）鼻出血、鼻竇炎、上氣道或頜面部損傷或手術(shù)后畸形。100例患者根據(jù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)不同分為極早組44例和對(duì)照組56例，2組間性別、心功能分級(jí)、原發(fā)疾病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法 對(duì)照組患者急性心力衰竭發(fā)作后立即給予常規(guī)治療方案，如采用坐位或半臥位、高流量鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈推注利尿劑（每次20～60 mg）、皮下注射嗎啡鎮(zhèn)靜、洋地黃類藥物強(qiáng)心治療、使用血管活性藥物（如硝酸甘油、硝普鈉）改善心臟前后負(fù)荷，必要時(shí)給予茶堿類藥物處理，病情不能明顯控制的情況下（30 min～24 h），應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。極早組在對(duì)照組的常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，于患者發(fā)作急性心力衰竭10～30 min內(nèi)極早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，呼吸機(jī)采用S/T模式，呼氣壓控制在4～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣壓控制在8～16 cmH2O，氧流量5～7 L/min，治療期間會(huì)根據(jù)患者情況變化適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)基本參數(shù)，吸氧濃度從100%逐漸調(diào)整到穩(wěn)定期40%～60%。

1.3相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 治療前、治療后24 h記錄2組患者呼吸頻率（RR）、靜息心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓［p（O2）］、動(dòng)脈血二氧化碳分壓［p（CO2）］、乳酸（Lac）及1周后血清N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。采用Drager心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)RR、HR、MAP，羅氏Cobas b123血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)p（O2）、p（CO2）、Lac，羅氏免疫熒光檢測(cè)儀檢測(cè)血清NT-proBNP。

1.4臨床療效評(píng)定 根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定急性心力衰竭治療效果。（1）顯效：治療后24 h胸悶憋氣、發(fā)紺、呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解，肺部干濕啰音消失，心率、呼吸頻率、血壓、動(dòng)脈血?dú)狻T-proBNP等指標(biāo)均正常。（2）有效：治療后24 h胸悶憋氣、發(fā)紺、呼吸困難等臨床癥狀有所緩解，肺部干濕啰音消失，心率、呼吸頻率、血壓、動(dòng)脈血?dú)狻T-proBNP等指標(biāo)明顯改善。（3）無(wú)效：治療后24 h胸悶憋氣、發(fā)紺、呼吸困難等臨床癥狀無(wú)緩解或加重，肺部啰音無(wú)變化或加重，心率、呼吸頻率、血壓、動(dòng)脈血?dú)?、NT-proBNP等指標(biāo)無(wú)變化或惡化［2］?？傆行识x為顯效率與有效率之和。

Tab.1 Comparison of baseline conditions before treatment between the two groups表1 2組治療前基線情況比較

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組治療24 h前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 2組治療前HR、RR、MAP、p（O2）、Lac比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療前p（CO2）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，2組治療后HR、RR、MAP、p（O2）、p（CO2）、Lac均明顯改善（P＜0.05）；治療后極早組的HR、RR、MAP、p（O2）、p（CO2）、Lac較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.22組治療前后NT-proBNP水平比較 與治療前相比較，2組治療后血清NT-proBNP水平均降低（均P＜0.05）；治療后極早應(yīng)用組血清NT-proBNP水平較對(duì)照組明顯降低（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.32組治療總有效率比較 極早組顯效30例，有效10例，無(wú)效4例，總有效率為90.91%；對(duì)照組顯效32例，有效14例，無(wú)效10例，總有效率為82.14%；2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.573，P＝0.210）。

Tab.2 Comparison of HR,RR,MAP,p(O2)，p(CO2)and Lac before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后HR、RR、MAP、p（O2）、p（CO2）、Lac比較 （±s）

Tab.2 Comparison of HR,RR,MAP,p(O2)，p(CO2)and Lac before and after treatment between the two groups表2 2組治療前后HR、RR、MAP、p（O2）、p（CO2）、Lac比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1與極早組比較，t2與治療前比較

組別極早組對(duì)照組t1組別極早組對(duì)照組t1 n 44 56 n 44 56 HR（次/min）治療前123.00±7.82 121.00±8.32 1.225 p（O2）（mmHg）治療前52.80±3.20 52.90±2.70 0.169治療后96.52±6.66 102.00±7.10 3.936＊＊治療后69.80±3.50 62.50±5.00 8.226＊＊t2 17.100＊＊12.999＊＊t2 23.778＊＊12.642＊＊RR（次/min）治療前33.20±4.33 32.91±4.41 0.329 p（CO2）（mmHg）治療前66.30±2.60 62.50±2.50 7.414＊＊治療后18.14±4.20 22.56±4.10 5.294＊治療后45.70±3.10 50.10±2.30 8.148＊＊t2 16.560＊12.863＊t2 33.773＊＊27.316＊＊MAP（mmHg）治療前111.76±14.63 110.88±15.21 0.292 Lac（mmol/L）治療前4.81±1.32 4.75±1.30 0.228治療后88.12±9.88 94.56±10.11 3.194＊治療后2.40±1.26 3.10±1.23 2.795＊＊t2 8.883＊＊6.687＊＊t2 8.760＊＊6.899＊＊

3 討論

心力衰竭是指由于心臟收縮或舒張功能發(fā)生障礙，造成靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心功能不全的一組臨床綜合征，可以引發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、疲乏無(wú)力、活動(dòng)耐量下降、少尿、下肢或全身水腫等一系列體循環(huán)或肺循環(huán)瘀血以及組織器官灌注不足相關(guān)的表現(xiàn)［3］。而急性心力衰竭是心力衰竭的急性發(fā)作情況，多見(jiàn)于心排量急劇下降，導(dǎo)致左心室舒張末壓過(guò)高，而引起肺毛楔壓升高導(dǎo)致的急性肺水腫狀態(tài)，進(jìn)而造成低氧甚至呼吸衰竭。目前從神經(jīng)內(nèi)分泌病生理觀點(diǎn)看常合并交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，進(jìn)一步加重心力衰竭；同時(shí)組織灌注不足會(huì)進(jìn)一步加重缺氧缺血狀態(tài)，也會(huì)降低對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。因此，糾正急性肺水腫狀態(tài)是治療急性心力衰竭的關(guān)鍵措施。以往常規(guī)的抗心力衰竭治療包括藥物治療（如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等）和吸氧等，對(duì)于慢性或病情較輕的心力衰竭有效，但對(duì)于急性、病情嚴(yán)重者往往效果不佳，導(dǎo)致死亡率上升［4］。急性心力衰竭患者的治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一是改善缺氧狀態(tài)，機(jī)械通氣輔助治療會(huì)立竿見(jiàn)影。然而有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于意識(shí)清醒患者會(huì)存在很多弊端。患者麻醉鎮(zhèn)靜后，往往需要?dú)夤懿骞?，多?huì)合并上呼吸道的損傷，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，同時(shí)易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，且患者住院久、費(fèi)用高，脫機(jī)困難等。而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可以通過(guò)面罩或鼻罩提供輔助呼吸，具有操作簡(jiǎn)捷、損傷小、費(fèi)用低廉、痛苦微弱、患者易耐受等優(yōu)勢(shì)，在急性心力衰竭的救治中已被廣泛應(yīng)用，同時(shí)也被多項(xiàng)研究證實(shí)有顯著的療效［5-6］。其主要的作用機(jī)制包括減輕呼吸肌做功，降低氧耗；改善肺泡以及肺間質(zhì)滲出，避免通氣/血流比例失調(diào)，增加氧合作用；提供高濃度氧后，增加動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮海m正酸中毒；減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；增加胸腔內(nèi)壓，降低心臟后負(fù)荷等［7］。

NT-proBNP是目前世界上公認(rèn)的急性心力衰竭標(biāo)志物。歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦檢測(cè)血液中NT-proBNP結(jié)合其他如心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和放射性核素顯像等檢查能提高以NYHA標(biāo)準(zhǔn)判定心動(dòng)能分級(jí)的準(zhǔn)確性，血液NT-proBNP水平是評(píng)定患者心功能的良好指標(biāo)，同時(shí)多個(gè)國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南推薦將NT-proBNP水平作為心力衰竭患者治療預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。Lac是人體能量代謝的中間產(chǎn)物，缺氧時(shí)會(huì)增多，測(cè)定血液Lac水平變化可以反映機(jī)體缺氧程度，臨床醫(yī)生通過(guò)監(jiān)測(cè)Lac來(lái)評(píng)估治療效果，Lac水平降低說(shuō)明組織氧供得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)，急性心力衰竭發(fā)作極早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療較常規(guī)治療使得血清NT-proBNP、Lac下降更明顯。但在本研究中發(fā)現(xiàn)治療前2組NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因NT-proBNP受多重因素影響比較大，如年齡、性別、腎功能、肥胖等常見(jiàn)因素，導(dǎo)致治療前組間比較有一定差異。治療后組間比較發(fā)現(xiàn)極早組治療NT-proBNP水平下降更明顯。臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)雖然極早應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善心力衰竭癥狀及預(yù)后更明顯，但在心力衰竭發(fā)作極早期應(yīng)用仍存在一定不足，如是否及時(shí)除外一些禁忌證情況。另外常見(jiàn)的問(wèn)題是患者發(fā)作時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的耐受性偏低，這樣其實(shí)造成了極早期應(yīng)用的完成率偏低。這些情況會(huì)隨著臨床醫(yī)生的技術(shù)熟練和進(jìn)步而有所改善。HR、RR、MAP、p（O2）、p（CO2）等指標(biāo)的變化反映了心功能的變化［8］，連續(xù)監(jiān)測(cè)其變化也可判斷急性心力衰竭的轉(zhuǎn)歸情況。

Tab.3 Comparison of serum levels of NT-proBNP before and one week after treatment between the two groups表3 2組治療前后1周血清NT-proBNP比較 （±s）

Tab.3 Comparison of serum levels of NT-proBNP before and one week after treatment between the two groups表3 2組治療前后1周血清NT-proBNP比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1與極早組比較，t2與治療前比較，P＜0.05

組別極早組對(duì)照組t1 n 44 56 NT-proBNP（ng/L）治療前1 360.3±90.1 1 280.6±86.4 4.494＊治療后468.2±25.9 591.3±27.7 22.695＊＊t2 63.121＊＊56.852＊＊

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣包括持續(xù)和雙水平正壓通氣，它在治療急性心力衰竭導(dǎo)致的呼吸衰竭中起著至關(guān)重要的作用［9］。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣能夠快速改善急性心力衰竭和左室收縮功能障礙患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及微循環(huán)障礙［10］。同時(shí)有研究表明長(zhǎng)期足夠壓力的無(wú)創(chuàng)通氣，能夠改善換氣及生活質(zhì)量，對(duì)心功能整體不會(huì)帶來(lái)不利影響；然而，對(duì)于繼發(fā)心力衰竭患者非常高的吸氣壓力會(huì)減少心輸出量［11］?？傊?，無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助治療急性心力衰竭是可以通過(guò)及時(shí)增加肺間質(zhì)靜脈壓及肺泡內(nèi)壓、減少組織液外滲，減輕肺水腫狀態(tài)，提高肺泡組織順應(yīng)性及肺通氣/血流比值，進(jìn)而糾正低氧血癥，同時(shí)減少回心血量、有效降低心臟前后負(fù)荷，保障心肌能量代謝，增加心臟泵功能，及時(shí)改善急性心力衰竭狀態(tài)。

以往認(rèn)為，若急性心力衰竭診斷明確，存在呼吸肌疲勞不能及時(shí)解除、呼吸窘迫不能緩解、出現(xiàn)頑固低氧血癥、高碳酸血癥等情況時(shí)，才會(huì)考慮機(jī)械通氣的干預(yù)治療。而對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣干預(yù)的時(shí)機(jī)選擇，一般認(rèn)為是急性心力衰竭合并氧合功能障礙時(shí)需要早期應(yīng)用，同時(shí)近期的國(guó)內(nèi)指南提出當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）［12］。那么傳統(tǒng)治療方案中并沒(méi)有提出應(yīng)用時(shí)機(jī)的具體要求，既往臨床中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)相對(duì)滯后。本研究臨床實(shí)踐提示，極早期（發(fā)病10～30 min）應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性心力衰竭能夠盡早緩解患者呼吸困難癥狀，改善氧合，穩(wěn)定呼吸心率血壓等基本生命指征，同時(shí)對(duì)于改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較遲滯應(yīng)用更有利。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、易于耐受，是提高急性心力衰竭患者心肺功能的有效方法。